結(jié)核性腦膜炎2017

結(jié)核性腦膜炎中國貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培基地2017年11月14日教學(xué)目的及要求1、掌握結(jié)核性腦膜炎的病因及發(fā)病機(jī)制2、熟悉結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)3、掌握結(jié)核性腦膜炎的治療原則結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病病因單核細(xì)胞滲出--顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴(kuò)張--腦積水滲出或肉芽腫--室管膜病理急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查,而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實(shí)質(zhì)損害淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)2.合并癥腦積水\顱內(nèi)壓增高眼肌麻痹去腦強(qiáng)直發(fā)作\去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎&腦梗死

活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強(qiáng)\腦積水輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查結(jié)核病史\結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞升高,蛋白升高，糖和氯化物含量降低CSF抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診斷&鑒別診斷1.診斷1.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別

診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)

聽神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗癆治療表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥途徑用藥時(shí)間異煙肼600mg,q.d10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物治療1.抗癆治療WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

藥物副作用:

肝功能障礙多發(fā)性神經(jīng)病視神經(jīng)炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療適應(yīng)證:重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時(shí),應(yīng)合用抗真菌藥治療2.皮質(zhì)類固醇重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d顱內(nèi)壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.處理合并癥與年齡\病情&是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷