肺癌診療流程

肺癌診療流程患者入院!分期檢查!診斷小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌分期非小細(xì)胞肺癌：采用（UICC2009）小細(xì)胞肺癌：采用1989年國際肺癌研究會(huì)（^51。制定的分期法。!治療原則：根據(jù)病人的全身情況、肺癌的組織學(xué)類型、生物學(xué)特點(diǎn)和臨床分期加以全面分析，制定治療方案。!主管醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通簽署知情同意書!選擇治療方式!治療反應(yīng)及處理!治療總結(jié)、隨訪肺癌的診斷及治療原則流程總則一、分期檢查：1、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)。肝、腎功能，腫瘤標(biāo)記物、基因監(jiān)測(cè)等）。2、影像學(xué)檢查（胸部X線、CT、MRI、PET-CT、骨掃描等）。3、病理檢查（痰脫落細(xì)胞檢查，纖維光導(dǎo)支氣管鏡檢查、經(jīng)皮或CT導(dǎo)向下針吸活檢法）4、心、肺功能檢查二、診斷㈠臨床診斷：因各種原因及患者特殊情況無法取得病理診斷。1、臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)記物上皮來源、內(nèi)分泌來源包括CEA,NSE,CYFRA21-1）2、影像學(xué)檢查（至少三種以上影像診斷X光+CT+MR掃描下界至少包括雙側(cè)腎上腺）檢查動(dòng)態(tài)觀察腫瘤增大，抗炎無效符合肺癌表現(xiàn)。3、建議分子影像檢查PET-CT，拒絕檢查簽署同意書。肺部病變排除結(jié)核及炎性假瘤動(dòng)態(tài)觀察病變?cè)龃?，影像學(xué)典型肺癌表現(xiàn)或有轉(zhuǎn)移表現(xiàn)且腫瘤標(biāo)記物符合肺癌表現(xiàn)痰查癌細(xì)胞至少7次。經(jīng)腫瘤部會(huì)診。征得患者家屬對(duì)臨床診斷無異議，并且簽署同意知情書方可治療。㈡病理診斷：包括纖支鏡、CT下經(jīng)皮穿刺、鎖骨上淋巴結(jié)活檢取得病理，痰脫落細(xì)胞檢。病理組織類型：小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌（腺癌、鱗癌、腺鱗混合癌、大細(xì)胞、支氣管肺泡癌及其他）二、分期（一）非小細(xì)胞肺癌：采用（UICC2009）1、原發(fā)腫瘤（T）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰液中找到癌細(xì)胞，或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞；但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤。T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤W3cm,局限于肺或臟層胸膜內(nèi)，纖支鏡檢查腫瘤近端未累及葉支氣管；或任何大小的淺表腫瘤僅局限在支氣管壁蔓延，若延伸超過葉支氣管到達(dá)總支氣管，或未累及主支氣管T1a:腫瘤最大徑W2cmT1b腫瘤最大徑＞2cm,W3cmT2腫瘤＞3cmW7cm；或腫瘤具有下列之一。一腫瘤已侵犯到主葉支氣管，但距隆突三2cm以上；—腫瘤浸潤(rùn)臟層胸膜；或—有阻塞性肺炎或肺不張，但未累及一側(cè)全肺。T2a：腫瘤最大徑＞3cm,W5cmT2b：腫瘤最大徑＞5cm,W7cmT3任何大小的腫瘤，直接累及胸壁（包括肺尖癌）、膈肌、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體；或腫瘤在氣管內(nèi)距隆突不到2cm,但未累及隆突；一側(cè)全肺的阻塞性肺炎或肺不張。在同側(cè)肺和原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)，有獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)。T4任何大小腫瘤累及縱隔或心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)，食管、椎體、隆突。原發(fā)腫瘤所在同側(cè)肺內(nèi)，有獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)。2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx不能確定局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)N2同側(cè)縱隔淋巴結(jié)或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，要明確轉(zhuǎn)移部位原發(fā)腫瘤所在對(duì)側(cè)肺內(nèi)，有獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)，胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜積液或心包積液根據(jù)上述T、N、M情況，分期如下;N0N1N2N3M1AIAIIAIIIAIIIBIVT1BAIBIIAIIIAIIIBIVT2IIAIIBBT3IIBIIIAIIIAIIIBIVT4IIIAIIIAIIIBIIIBIVAIVIVIVIVM1bTNM分期前可用字母C(clinical),S(surgical)，P(pathological)，分別代表分期依據(jù)來自臨床、手術(shù)或術(shù)后病理(二)小細(xì)胞肺癌采用1989年國際肺癌研究會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,LASLC)制定的分期法。①局限期,(limiteddisease)腫瘤局限于一側(cè)胸腔，縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，包括肺門、同側(cè)或?qū)?cè)縱隔、同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及細(xì)胞學(xué)陽性或陰性的同側(cè)胸水。但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液；②廣泛期(extensivedisease)腫瘤的發(fā)展已超過局限期。三治療原則：根據(jù)病人的全身情況，肺癌的組織學(xué)類型、生物學(xué)特點(diǎn)和臨床分期加以全面分析，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定治療方案。非小細(xì)胞肺癌的治療原則1、I期包括Ia；Ib：?jiǎn)渭兎暖熤行男停喝S適形放療包括GTV+1到2站肺門淋巴結(jié)照射、常規(guī)分割（建議加速超分割）劑量PTV5500cGy,GTV6500cGy;根據(jù)高、中、低危選擇性淋巴結(jié)預(yù)防照射。備注：低危：氣管鏡陰性，腫瘤1~2級(jí)；低中危：氣管鏡陰性，腫瘤3~4級(jí)；中高危，氣管鏡陽性，腫瘤W3cm；高危：氣管鏡陽性，腫瘤＞3cm周圍型：常規(guī)分割或立體定向低分割（SBRT）劑量BED超過10000cGy以上。圖1：中心型與周圍型部位圖解圖2：肺部腫瘤SBRT方案和適應(yīng)證。（源于2010NCCN中文版肺癌指南）表2.肺部腫瘤SBRT方案和適應(yīng)證方案適應(yīng)證30-34GyX1周圍型?。ǎ?cm）腫瘤，距離胸壁＞1cm15-20GyX3周圍型腫瘤，＜5cm,距離胸壁＞1cm12-12.5GyX4周圍型腫瘤，尤其是距離胸壁＜1cm10-11GyX5周圍型腫瘤，尤其是距離胸壁＜1cm2、II期至IIIA及部分身體綜合情況較好的IIIB：同步放化療放療選擇3-DCRT或IMRT根據(jù)患者肺功能情況決定靶區(qū)大小，劑量建議GTV至少6000cGy以上?；煼桨附ㄗh70歲以下以鉑類為主聯(lián)合化療（EP、GP、NP、TP）70歲以上單藥化療根據(jù)患者具體承受情況總療程2~6周期，化療方案選擇避免心肺損傷尤其是加重放射性肺炎藥物。3、IV期患者：以減征為目標(biāo)的綜合治療，根據(jù)基因監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇分子靶向藥物治療，但腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、及上腔靜脈、脊髓壓迫癥首選放射治療。建議腦轉(zhuǎn)移瘤＞3個(gè)以上行全腦放療+伽馬刀或諾力刀治療，3個(gè)以下伽馬刀或諾力刀治療分割方式：40Gy/20F或30Gy/10F。上腔靜脈、脊髓壓迫癥建議分割方式4GyX3到4次。小細(xì)胞肺癌的治療原則1、局限期小細(xì)胞肺癌首選同步放化療：一般情況差、腫瘤負(fù)荷量大、年齡大者可考慮先行1~2周期誘導(dǎo)化療，根據(jù)腫瘤退縮情況綜合判斷，建議三維適形放療60Gy,化療方案EP。小細(xì)胞肺癌靶區(qū)：原發(fā)灶以化療后的腫瘤體積為靶區(qū)，CTV=GTV+8mm,PTV=CTV+ITV=6mm（擺位誤差），淋巴結(jié)以化療前的受侵區(qū)域范圍來定位（將腫瘤和受累的淋巴結(jié)作為放療靶區(qū)給予較高的劑量，進(jìn)行累及野照射）治療劑量：DT54~60Gy/2Gy/F/5~6w,如果化療達(dá)CR的患者，治療劑量DT50Gy/2Gy/F/25F即可。治療時(shí)機(jī)建議早放療2、廣泛期小細(xì)胞肺癌：廣泛期以化療為主，配合放療。但腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、及上腔靜脈、脊髓壓迫癥首選放射治療三維適形及IMRT流程明確診斷分期簽署知情同意書后有管床醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行CT定位有主治以上職稱醫(yī)師勾畫靶區(qū)及危及器官1、先模擬機(jī)下透視：確定治療靶區(qū)的大致中心；觀察平靜呼吸時(shí)腫瘤活動(dòng)度，確定ITV，呼吸動(dòng)度大于1cm者加橫隔控制板。2、體位及固定治療體位一般采用仰臥位，真空負(fù)壓墊體架或熱塑模體罩固定，并將患者姓名、病案號(hào)記錄在體罩上。3、CT掃描：直接用增強(qiáng)連續(xù)掃描，包括可評(píng)價(jià)的正常器官，層厚5mm患者身上畫出中心點(diǎn)，體膜上粘貼中心標(biāo)記（此中心點(diǎn)為虛擬中心，治療前必須進(jìn)行校位移至射野中心）4、CT掃描上傳計(jì)劃室，若患者入院無診斷片者必須出CT定位片備以復(fù)查時(shí)對(duì)比用。5、肺內(nèi)病變?cè)诜未吧瞎串嫞ù皩?600，窗位-600），縱隔病變?cè)诳v隔窗勾畫（窗寬400，窗位20）。GTV要包括病變毛刺以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)，勾畫正常組織，包括脊髓、全肺、心臟、肝臟、、食管及可評(píng)價(jià)的正常器官（注意正常組織需勾畫所有的層面）CTV對(duì)組織學(xué)類型為鱗癌GTV外放6毫米，腺癌外放8毫米。除非確有外侵存在，CTV不應(yīng)超出解剖學(xué)邊界。不進(jìn)行淋巴引流區(qū)選擇性預(yù)防照射。PTV為CTV加上腫瘤的運(yùn)動(dòng)范圍，再加上擺位誤差6、填治療計(jì)劃申請(qǐng)單包括95%PTV的劑量，正常組織的限量。物理師進(jìn)行照射野的設(shè)計(jì)、計(jì)算和優(yōu)化。物理師完成計(jì)劃設(shè)計(jì)后，有主管醫(yī)師、副主任醫(yī)師以上醫(yī)師確認(rèn)并評(píng)價(jià)計(jì)劃，逐層確認(rèn)，包括靶區(qū)適形度，高低劑量區(qū)及DVH等。9、放療劑量：以腫瘤等中心為處方劑量；單純放療模式60?70Gy/30?35F每日1次照射。同步放化療時(shí)劑量：大于60?66Gy，1.8?2Gy。10、計(jì)劃的評(píng)估至少95%PTV滿足上述靶區(qū)的處方劑量，PTV接受大于110%的處方劑量的體積＜20%，PTV接受＜93%的處方劑量的體積＜3%，PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%處方劑量。評(píng)估包括靶區(qū)和危及器官的劑量體積直方圖(DVH)和逐層評(píng)價(jià)。最后物理室主管確認(rèn)后，打印計(jì)劃圖并簽字醫(yī)師拿到計(jì)劃圖后，核算坐標(biāo)系統(tǒng)，同時(shí)填寫治療單首次照射時(shí)主管醫(yī)師、物理師及技師擺位,要求在治療單簽字14、IMRT：要求物理師驗(yàn)證、首次治療要驗(yàn)證(CPCD),以后治療中、治療后分2~3次驗(yàn)證；15、SBRT：大分割，要求每次治療前驗(yàn)證。評(píng)價(jià)肺癌放療計(jì)劃的主要指標(biāo)①DVH圖、肺V20,食管受照射的體積和劑量、心臟受照射的體積和劑量、脊髓受照射的體積和劑量。②橫斷面上劑量分布，有無熱點(diǎn)等;③射野方向觀(beam'seyeview,BEV),確保GTV或IGTV在照射野內(nèi)。此外，同時(shí)放化療時(shí)V20應(yīng)在單純放療的基礎(chǔ)上降低五個(gè)百分點(diǎn)。美國安德森腫瘤醫(yī)院肺癌放療危及器官劑量限值單純放療放化療放化療+手術(shù)脊髓50Gy45Gy45Gy肺20Gy20Gy10Gy(<40%)(<35%)15Gy(<30%)20Gy(<25%)心臟40Gy(<100%)，50Gy未知未知(<50%)食管60Gy(<50%)55Gy(<50%)未知腎臟206丫<50或雙腎<75%未知未知一側(cè)腎(對(duì)側(cè)腎無功能)肝臟30Gy(<40%)未知未知放療并發(fā)癥及其處理早期通常在放療開始后90天內(nèi)的毒副作用為急性放射損傷，往往呈自限性特點(diǎn)。①放射性肺炎1、診斷：癥狀包括發(fā)熱、劇咳、氣短及進(jìn)行性呼吸困難等，CT見照射野及其周圍有間質(zhì)性改變。處理：治療主要休息，根據(jù)病情分級(jí)進(jìn)行對(duì)癥治療包括給予抗生素，激素治療，鎮(zhèn)咳、平喘、吸氧及霧化等等，激素逐漸遞減而后停藥。不能耐受者暫停放療。②放射性食管炎診斷常出現(xiàn)于放射開始后2周左右。表現(xiàn)為進(jìn)食疼痛或胸骨后疼痛。當(dāng)放療與化療如環(huán)磷酰胺、阿霉素等合用時(shí)更為嚴(yán)重。2、處理：一般給予對(duì)癥治療，可用紅水（5%GS+維生素B12,5mg+利多卡因1.0+地塞米松10mg+慶大霉素8萬單位）。③放射性皮膚損傷輕重不等，建議對(duì)癥處理。晚期后期放射損傷多發(fā)生在放療結(jié)束后6~18個(gè)月，多為不可逆的組織損害。慢性肺纖維化無特殊療法，對(duì)癥處理。放射性肺損傷是不易控制的并發(fā)癥，關(guān)鍵在于預(yù)防。晚期食管損傷后期食管損傷較少，但文獻(xiàn)報(bào)道有食管狹窄、黏練、潰瘍和瘺管形成等，多出現(xiàn)在食管接受的總量超過70Gy時(shí)。放射性心臟損傷：心臟損傷的發(fā)病率隨放射劑量的增加而多，心臟被照射體積超過60%、劑量大于40Gy時(shí)，大約5%的患者發(fā)生心包炎，心包積液、心肌炎和纖維化等，劑量在60Gy以上，發(fā)生率在50%。放射性脊髓炎：早期主要癥狀為肢體出現(xiàn)觸電樣的麻木感，特別是在患者低頭時(shí)發(fā)生，一般發(fā)生在放射治療后1~10個(gè)月，潛伏期3~4個(gè)月。應(yīng)用大量維生素和神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥