牙科手術(shù)知情同意書

拔牙及各種齒槽手術(shù)知情同意書1、患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業(yè)： ，住址： 2、主訴：3、既往史：有無心功能ni-w或端坐呼吸、發(fā)紺、頸v怒張、下肢浮腫□近期有無肌梗死病史□近期心絞病是否頻繁□心臟病合并高血壓□是否貧血□是否白血病□有無原發(fā)性血小板減小紫癜□平時出血能否自凝□有無糖尿病□有無甲狀腺菌能亢進病□有無腎臟疾病□有無肝炎□就否妊娠□是否月經(jīng)期□是否有藥物敏史□是否有拔牙史□是否有癲癇病□全身狀況：T P R BP4、檢查：5、診斷：6、處理：7、其他檢查： 同志，經(jīng)醫(yī)生檢查診斷為 應拔牙，拔牙時可能出現(xiàn)麻醉藥物過敏及麻醉意外，暈厥，注射后產(chǎn)生血肝及耳部出血、牙拆、牙根根入上額竇、出血、感染、水腫疼痛、口唇麻木、暫時性面癱等并發(fā)癥，高血壓、心臟病患者偶爾可能出現(xiàn)病情變化導致嚴重并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、心臟驟停等），如出現(xiàn)上述情況，除醫(yī)生積極處理外，請您表示理解予以配合治療，謝謝合作！患者簽名： 日期： 患者無法簽字，授權(quán)家屬（代理人）簽名： 聯(lián)系電話： 醫(yī)生：年月日根管治療知情同意書根管治療知情同意書醫(yī)生：醫(yī)生：年月日干髓治療知情同意書干髓治療知情同意書醫(yī)生：醫(yī)生：年月日患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業(yè)： ，住址： 患者，經(jīng)醫(yī)生檢查診斷為 ，應作干髓治療現(xiàn)將手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)的不良反應及并發(fā)癥告知您。1、治療時可能出現(xiàn)麻醉藥物引起暈厥，過敏及麻醉意外，注射后產(chǎn)生血腫及注射后耳道出血，請予以理解及配合治療。2、干髓治療封失活劑時，個別人可能會產(chǎn)生過敏反應：出現(xiàn)蕁麻疹癥狀，如出現(xiàn)過敏癥及時到醫(yī)院就診。3、干髓治療只適用于牙髓病變，不適用于根尖感染的牙齒，它是通過藥物清除部分感染（牙神經(jīng)）組織，達到減輕患牙疼痛的目的。4、在用藥清除感染的牙髓組織時，可能會產(chǎn)生疼痛，也可能出現(xiàn)一次封藥不能完全解決疼痛，醫(yī)生需要再次封藥等問題，這屬于治療中的正常反應，請患者朋友一定要給予理解與配合。5、作牙髓去痛處理后如疼痛癥狀消除，就可用材料充填，干髓治療時間一般比根管治療時間短。6、干髓治療有時根髓不能完全失活，因而有可能再次出現(xiàn)疼痛，發(fā)疼時間長短不一。因此建議改作根管治療術(shù)（治療費另計）。如不能根管治療的患者（根彎曲、根管鈣化等）建議拔除（手術(shù)費另計）。7、經(jīng)干髓治療后的牙齒，由于去除了部分牙髓組織，從而脆性增加，易于出現(xiàn)冠破裂及根折現(xiàn)象，因此完成治療后的牙齒最好及時進行全冠修復（如烤瓷、鋼冠等另計費）盡量避免牙齒破裂，否則一切后果自負?；颊吆灻?日期： 患者無法簽字，授權(quán)家屬（代理人）簽名： 聯(lián)系電話： 患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業(yè)： ，住址： 患者，經(jīng)醫(yī)生檢查診斷為 ，應作根管治療，現(xiàn)將手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的不良反應及并發(fā)癥告知您。1、治療時可能出現(xiàn)麻醉藥物引起暈厥，過敏及麻醉意外，注射后產(chǎn)生血腫及注射后耳道出血，請予以理解及配合治療。2、失活神經(jīng)時個別人可能會產(chǎn)生過敏反應或出現(xiàn)蕁麻疹等，請及時到醫(yī)院就診。3、根管治療是治療牙髓及牙根病變，保留患牙最徹底有效的（或者稱為最好的）治療方法，它是通過徹底清除存留在牙根中的殘余壞死牙髓組織，達到保存患牙的目4、根管治療前常須用藥物作牙髓去痛處理，在封藥過程中可能會產(chǎn)生疼痛，也可能出現(xiàn)一次封藥不能完全解決疼痛，醫(yī)生需要再次封藥等問題，這屬于治療中的正常反應，請患者朋友一定要給予以理解和配合。5、作牙髓去痛處理后，還須用器械去除根管中感染物質(zhì)以及用藥物徹底殺滅牙根中的細菌，并作特殊材料將根管封閉起來，以免以后炎癥復發(fā)，這需要分次進行，所以根管治療需要多次就診才能完成（平均為4次，因個人對治療用藥的反應存在差異，有少數(shù)人需要更長的時間）。6、去除牙根內(nèi)感染物質(zhì)以及堵塞牙根的時候，.可能產(chǎn)生局部腫脹，疼痛等癥狀（當然這是較為少見的）。為此，患者應有一定心理準備，如出現(xiàn)上述癥狀請及時復診并在醫(yī)生的指導下對癥治療。7、遇到極細小或彎曲的根管，根管治療器械可能折斷在根管中（多數(shù)情況下不影響治療效果），經(jīng)根管治療的牙，由于無牙髓組織供給營養(yǎng)，脆性增加，有可能在治療期間部份或全部折裂，這時醫(yī)生會根據(jù)具體情況作出相應的處理。如上述情況，請患者表示理解和配合。8、為確保治療質(zhì)量，常需照片3張或更多。9、經(jīng)根管治療后的牙，由于去除了牙髓組織，失去營養(yǎng)來源后而脆性增加，易于出現(xiàn)折裂，因此完成根管治療的牙齒，最好及時進行全冠修復（即在患牙上做金屬或烤瓷冠將其冠保護起來），盡量避免牙冠折裂（全冠修復另計費）。10、如根管治療失敗應予以拔除（拔除手術(shù)另計費）。如你對以上事項表示充分理解，并同意接受根管治療，請簽備?；颊吆灻?日期： 患者無法簽字，授權(quán)家屬（代理人）簽名： 聯(lián)系電話： 烤瓷冠（橋）修復知情同意書烤瓷冠（橋）修復知情同意書醫(yī)生：醫(yī)生：年月日患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業(yè)： ，住址： 患者，為了使你更加了解烤瓷修復體和配戴烤瓷修復體，請務必了解以下內(nèi)容：1、牙體：①牙缺損情況②牙色 ③牙排列情況：擁擠反頜 深覆頜 缺失 其它 。2、有無牙髓癥狀 3、牙周情況：①牙周紅腫 ②牙齦退縮 ③牙周袋深度：唇頰面 _舌面 近中面_ ④松動 魚牙片檢查：牙槽骨吸收情況 一、修復目的：修復牙體缺損 覆蓋變色牙 改善牙排列 失牙修復 其它 二、烤瓷修復設(shè)計：金屬烤瓷冠 樁_核烤瓷冠 烤_瓷橋 其_它 三、修復中可能出現(xiàn)以下情況：如有此情況發(fā)生，除醫(yī)生積極處理外，還必須得到你的理解。1、烤瓷冠修復是一種美容修復體，為了使制作成的烤瓷冠顏色有層次，更近似真芽一般需要磨除較多牙體組織。因此，活髓牙牙體制備時，需要麻醉，麻醉藥物可能引起暈厥，及麻醉意外，注射后產(chǎn)生血腫。在注射麻藥時有過敏體質(zhì)者可能出現(xiàn)麻藥過敏反應。2、制備牙體過程中牙齦有可能充血或輕微紅腫。3、制備牙體時，因磨除的牙體組織較多，特別在改善錯位牙的排列或牙髓解剖有變異時，備牙可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓，以及備牙中的各種物理因素可能引發(fā)牙髓炎，遇到這些情況時患牙必須在接受牙髓治療后方能繼續(xù)制作修復。4、與醫(yī)生一同選好烤瓷冠的顏色。但由于多種原因，如制備牙體時不能磨除足夠牙體組織，使制作出的烤瓷層較薄，烤瓷修復體的顏色可能與比色板有一定出入，請您一定理解。5、在配戴暫時冠的過程中，請勿進食過熱、過冷、過硬食物，避免引發(fā)牙髓炎、尖周炎，甚至牙齒折裂現(xiàn)象，對冷熱有過敏現(xiàn)象者，應及時復診。6、由于患者拖延時間未及時復診，導致牙齒位置改變，使制作好的烤瓷冠不能戴入者，重做費用自付。7、烤瓷冠雖然硬度大、舒適美觀能較大程度的恢復咀嚼功能，但與天然牙之間仍存在一定差距。為了延長烤瓷冠的使用壽命，請不用前牙烤瓷冠撕咬或啃較硬食物，勿用后牙烤瓷冠咀嚼過硬或韌性過大的食物。8、普通烤瓷冠為鎳鉻合金制作成的底冠，其金屬耐腐蝕性能差，時間長個別患者可能出現(xiàn)齦緣牙菌斑堆積，牙齦發(fā)炎，發(fā)黑，如出現(xiàn)此現(xiàn)象，建議患者重作貴金屬類烤瓷