身體評(píng)估-腹部評(píng)估（健康評(píng)估課件）

第四章身體評(píng)估第五節(jié)腹部評(píng)估一、腹部范圍二、腹部體表標(biāo)志與分區(qū)三、腹部評(píng)估要點(diǎn)四、消化系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征思考與訓(xùn)練

案例評(píng)析腹部范圍上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。其中包含腹壁、腹膜腔和腹腔臟器。（一）體表標(biāo)志（二）腹部分區(qū)因觸診與叩診均須向腹部施加一定壓力，刺激腸道蠕動(dòng)，影響腸鳴音，故腹部評(píng)估順序改為視診、聽診、叩診、觸診，但記錄時(shí)順序不變。視診觸診叩診聽診

（一）消化性潰瘍（二）急性腹膜炎（三）肝硬化（四）急性闌尾炎（五）腸梗阻肋弓下緣腹上角臍腹直肌外緣腹中線髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝韌帶肋脊角髂前上棘恥骨聯(lián)合上緣腹直肌外緣肋弓下緣臍腹中線肋脊角四區(qū)分法通過臍分別做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部。左上腹左下腹右上腹右下腹九區(qū)分法用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形。即左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、中腹部及下腹部。上腹部中腹部(臍部)下腹部右上腹部(右季肋部)右側(cè)腹部(右腰部)右下腹部(右髂部)左上腹部(左季肋部)左側(cè)腹部(左腰部)左下腹部(左髂部)上腹部下腹部中腹部（臍部）注意事項(xiàng)：1.視診前，囑患者排空膀胱。2.視診時(shí)，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和。3.患者取低枕仰臥位，充分暴露全腹。4.評(píng)估者通常站在患者右側(cè)，自上而下按一定的順序進(jìn)行觀察。主要內(nèi)容：1.腹部外形2.呼吸運(yùn)動(dòng)3.腹壁靜脈4.胃腸型和蠕動(dòng)波5.腹壁皮膚注意事項(xiàng)：1.患者取低枕仰臥位屈膝位，以使腹壁肌肉松弛，兩上肢平放于身體兩側(cè)，并囑患者作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。2.評(píng)估者立于患者右側(cè)，面向患者，以便觀察其表情與反應(yīng)。3.觸診時(shí)，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評(píng)估效果。4.如患者精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌放松。觸診順序一般自左下腹開始逆時(shí)針方向進(jìn)行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域。全腹觸診視頻主要內(nèi)容：1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.肝臟觸診4.脾臟觸診5.膽囊觸診6.腎臟觸診7.膀胱觸診叩診方法：直接叩診法、間接叩診法（常用）。主要內(nèi)容：1.腹部叩診音2.肝臟叩診3.脾臟叩診4.移動(dòng)性濁音5.腎臟叩診6.膀胱叩診主要內(nèi)容：1.腸鳴音2.振水音（1）正常表現(xiàn)：腹部平坦：仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見于正常成年人。腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于小兒及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于老年人和消瘦者。（2）異常表現(xiàn)：腹部膨?。喝古蚵。◤浡耘蚵。┚窒扌耘蚵「共堪枷荩喝拱枷菥植堪枷莞共颗蚵。褐秆雠P位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面。①全腹膨?。撼Ｒ娪诟骨淮罅糠e液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過度肥胖等。②局限性膨?。撼Ｒ娪谂K器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃腸脹氣、腹壁腫物或疝等。腹部凹陷：指仰臥位時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。①全腹凹陷：常見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等患者。嚴(yán)重者可呈舟狀腹。②局部凹陷：多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。

腹壁隨呼吸而上下起伏，稱為腹式呼吸。正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等。腹式呼吸增強(qiáng)較少見。腹式呼吸視頻正常人腹壁靜脈一般不顯露，只有皮膚白皙和較瘦者可隱約見到腹壁靜脈。當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻而致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱為:

腹壁靜脈曲張

腹壁靜脈曲張?jiān)u估血流方向：判斷靜脈曲張的來源：門靜脈高壓：曲張靜脈以臍為中心向四周放射，呈水母頭狀，其血流方向與正常人相同，即臍水平以上的向上，臍水平以下的向下。判斷靜脈曲張的來源：上腔靜脈阻塞：上腹壁及胸壁淺靜脈曲張，其血流方向均為自上而下。判斷靜脈曲張的來源：下腔靜脈阻塞：曲張靜脈血流方向均為自下而上。正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動(dòng)波形。當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，可在腹部見到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動(dòng)波。注意有無皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝等。若患者臍周或下腹壁發(fā)藍(lán)，為腹腔內(nèi)大出血征象，稱為Cullen征，見于宮外孕破裂或出血性胰腺炎。正常：腹壁柔軟。異常：腹壁緊張度增加急性彌漫性腹膜炎：板狀腹。結(jié)核性腹膜炎：揉面感。急性闌尾炎：右下腹肌緊張。急性膽囊炎：右上腹肌緊張。腹壁緊張度減弱見于慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等壓痛壓痛的部位常提示病變所在部位腹部常見疾病壓痛部位壓痛點(diǎn)壓痛局限于一點(diǎn)。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)→闌尾病變膽囊點(diǎn)→膽囊病變腹部壓痛點(diǎn)反跳痛腹部觸診出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如患者感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及急性腹膜炎常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征（1）觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法。（2）觸診內(nèi)容及臨床意義：觸及肝臟時(shí)，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等。肝臟觸診視頻（3）肝臟觸診臨床意義：①大?。赫＃河益i骨中線的肋緣下觸及范圍在1cm以內(nèi)；劍突下可觸及范圍在3cm以內(nèi)。異常：右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。正常肝臟圖示②質(zhì)地：質(zhì)軟：如觸口唇，見于正常肝臟。質(zhì)韌：如觸鼻尖，見于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。質(zhì)硬：如觸前額，見于肝硬化、肝癌等。③表面狀態(tài)及邊緣：正常：肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致異常急性肝炎：表面光滑，邊緣鈍脂肪肝、肝瘀血：表面光滑，邊緣圓鈍肝硬化：表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利肝癌：表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一。

④壓痛：正常：肝臟無壓痛異常：如肝包膜有炎癥反應(yīng)或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。常見于急性肝炎、肝瘀血、肝膿腫等。

（1）觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法。（2）脾大測量及記錄方法：左鎖骨中線前正中線II丙1甲乙丁III戊（3）脾大分度及臨床意義：分度范圍臨床意義輕度不超過肋下2cm急性和慢性肝炎、傷寒等中度超過肋下2cm，但在臍水平線以上肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病等高度超過臍水平線或前正中線慢性粒細(xì)胞白血病、慢性瘧疾、淋巴瘤等正常：不能觸及。膽囊腫大：在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動(dòng)。常見于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等。膽囊觸痛與Murphy征陽性：如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時(shí)，可探測膽囊觸痛。

患者取平臥位或立位，一般用雙手觸診法正常人腎臟一般不易觸及。瘦長型者，腎下垂、游走腎或腎臟腫大時(shí)，均較易觸到。深吸氣時(shí)，觸到1/2以上的腎臟，即為腎下垂。腎下垂明顯并能在腹腔各個(gè)方向移動(dòng)時(shí)，即為游走腎腎臟腫大常見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等腎臟病變某些部位壓痛點(diǎn)（1）季肋點(diǎn)：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置。（2）上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線腹直肌外緣。（3）中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水平腹直肌外緣（4）肋脊點(diǎn)：背部第12肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)。（5）肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰角）的頂點(diǎn)。正常：膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，不被觸及。觸診方法：單手滑行觸診法。膀胱脹大：常見于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等。正常：為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰?。鼓音范圍明顯擴(kuò)大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦焊?、脾等?shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液。

（1）肝界叩診1）正常肝界勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣。肝上下徑約為9～11cm。矮胖體型者：可高一個(gè)肋間。瘦長體型者：可低一個(gè)肋間。2）肝濁音界變化的臨床意義肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝濁音界縮?。焊斡不?、急性肝壞死、胃腸脹氣。肝濁音界消失：常代之以鼓音，見于急性胃腸穿孔。肝濁音界上移：右肺纖維化、右肺不張、嚴(yán)重腹水。肝濁音界下移：慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。（2）肝區(qū)叩擊痛評(píng)估者左手掌平放于肝區(qū)所在部位，右手半握拳，以輕至中等力量叩擊左手背。正常人肝區(qū)無叩擊痛，陽性者見于肝炎、肝膿腫、肝淤血等。脾臟觸診不滿意或在左肋緣下觸到很小脾臟邊緣時(shí)，可用脾臟叩診進(jìn)一步檢查脾臟大小。宜采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行。正常情況在左腋中線第9～11肋之間叩到脾臟濁音，其長度約為4cm～7cm，前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大，見于各種原因?qū)е碌钠⒛[大；脾濁音區(qū)縮小，見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。移動(dòng)性濁音指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。對(duì)移動(dòng)性濁音的評(píng)估是臨床檢查腹腔內(nèi)游離液體的重要方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過1000ml以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音。濁音區(qū)評(píng)估方法：囑患者取仰臥位，評(píng)估者自腹中部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診，當(dāng)鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，評(píng)估者左手中指不離開腹壁，囑患者轉(zhuǎn)向右側(cè)臥位，如再叩診該處，濁音變?yōu)楣囊簦覀?cè)腹部叩診為濁音，表明濁音移動(dòng)，同理左側(cè)臥位再進(jìn)行叩診，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)。（1）叩診方法（2）正常表現(xiàn)肋脊角處無叩擊痛。（3）異常表現(xiàn)肋脊角處叩擊痛陽性，提示腎臟病變。當(dāng)膀胱觸診不滿意時(shí)，可用叩診來判斷膀胱的充盈程度。（1）叩診方法（2）正常表現(xiàn)當(dāng)膀胱空虛時(shí)，恥骨聯(lián)合上方叩診音為鼓音。當(dāng)膀胱有尿液充盈時(shí)，恥骨聯(lián)合上方叩診為圓形濁音區(qū)，排尿或?qū)蚝螅瑵嵋魠^(qū)消失轉(zhuǎn)為鼓音，藉此可與妊娠子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等鑒別。（3）異常表現(xiàn)腹水時(shí)，恥骨聯(lián)合上方的濁音區(qū)弧形上緣凹向臍部（充盈膀胱的濁音區(qū)弧形上緣凸向臍部）。腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）。正常腸鳴音約每分鐘4～5次。常見異常腸鳴音及臨床意義：種類表現(xiàn)臨床意義腸鳴音活躍

腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，但音調(diào)不特別高亢。急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后等。腸鳴音亢進(jìn)

腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，且音調(diào)響亮、高亢。機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失

持續(xù)3～5min以上聽到一次或未聽到腸鳴音。老年性便秘、腹膜炎、腸麻痹或低血鉀。指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音。正常：進(jìn)食較多量的液體后可出現(xiàn)振水音。異?？崭够蝻埡?～8h以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留常見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。1.癥狀：上腹痛是主要癥狀。特點(diǎn)：①誘因：寒冷、過度緊張、抑郁、進(jìn)食生冷飲食、吸煙及酗酒等；②慢性反復(fù)發(fā)作；③周期性發(fā)作；④節(jié)律性疼痛：胃潰瘍具有“進(jìn)食－疼痛－緩解”的“飽痛”特點(diǎn)；十二指腸潰瘍具有“疼痛－進(jìn)食－緩解”的“餓痛”特點(diǎn)；⑤部位：胃潰瘍多位于中上腹或在劍突下和劍突下偏左，十二指腸潰瘍則位于中上腹或在中上腹偏右；⑥性質(zhì)和程度：輕中度疼痛，可忍受，表現(xiàn)為鈍痛、隱痛、燒灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。當(dāng)潰瘍穿孔至漿膜層，可呈持續(xù)劇烈腹痛，常向背部放射。2.體征：視診：多消瘦，如有消化道出血，可有全身皮膚黏膜蒼白；如有幽門梗阻，可有胃型及胃蠕動(dòng)波。觸診：緩解期可無體征，發(fā)作期常有上腹部固定而局限性的壓痛，胃潰瘍?cè)谏细共科螅改c潰瘍?cè)谏细共科?，后壁潰瘍穿孔，可有明顯背部壓痛。叩診：一般無變化。聽診：一般無變化，并發(fā)幽門梗阻時(shí)，可于空腹時(shí)聽到振水音。1.癥狀：急性彌漫性腹膜炎：①突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著；②早期常出現(xiàn)惡心、嘔吐。初期惡心、嘔吐為反射性，次數(shù)少，嘔吐胃內(nèi)容物，之后因麻痹性腸梗阻，嘔吐物可含有黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞樣腸內(nèi)容物；③全身表現(xiàn)：發(fā)熱等感染中毒癥狀，重者可出現(xiàn)休克。急性局限性腹膜炎：多發(fā)生于病變臟器所在部位，除原發(fā)疾病癥狀外，主要表現(xiàn)為局限于病變部位的疼痛，多為持續(xù)性鈍痛。2.體征：視診：急性危重病容，痛苦表情，全身冷汗，強(qiáng)迫仰臥位，雙下肢屈曲，呼吸淺快。急性彌漫性腹膜炎時(shí)，腹式呼吸減弱甚至消失；腸麻痹時(shí)可見全腹膨隆。觸診：腹膜刺激征，當(dāng)胃腸道或膽囊穿孔時(shí)，可出現(xiàn)板狀腹。叩診：腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。胃腸道穿孔者游離氣體移至橫膈下，叩診肝濁音界縮小甚至消失。聽診：腸鳴音減弱或消失。1.肝功能代償期：早期癥狀輕，缺乏特異性，以乏力、食欲不振為主，可伴惡心、厭油膩、腹脹、上腹隱痛、腹瀉等表現(xiàn)。營養(yǎng)狀況一般或消瘦，肝輕度腫大，質(zhì)地偏硬，輕壓痛，脾輕至中度腫大。2.肝功能失代償期：以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)?；颊呖捎兴[、全身皮膚黏膜出血傾向、貧血、黃疸、內(nèi)分泌紊亂等。門靜脈高壓表現(xiàn)為脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開放及腹水。1.癥狀：主要為腹痛，早期為上腹部或臍周痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹部，特征性描述為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，可伴惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、發(fā)熱等。2.體征：①起病數(shù)小時(shí)后，右下腹闌尾點(diǎn)出現(xiàn)明顯而固定的壓痛和反跳痛，此為診斷急性闌尾炎的重要依據(jù)。②體溫增高，一般在37.5℃～38.5℃之間，可隨病情變化而變化。③腰大肌征陽性，即患者左側(cè)臥位，右下肢向后過伸引起右下腹痛，為盲腸后位闌尾炎的體征。④羅氏征陽性，即加壓患者左下腹并突然松開，可引起右下腹痛。⑤闌尾炎發(fā)生壞死、穿孔，右下腹壓痛和反跳痛更明顯，并伴有局部腹肌緊張。⑥形成闌尾周圍膿腫時(shí)，可觸及壓痛明顯的包塊。1.癥狀：主要表現(xiàn)為腹痛，伴嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便。2.體征：視診：重癥病容，痛苦表情，眼窩凹陷，脫水貌。呼吸急促。機(jī)械性腸梗阻可見腸型和腸蠕動(dòng)波；麻痹性腸梗阻可見全腹膨隆。觸診：腹肌緊張，有壓痛，可出現(xiàn)反跳痛。叩診：腸道積氣量較多時(shí)，腹部叩診鼓音區(qū)擴(kuò)大。聽診：機(jī)械性腸梗阻可有腸鳴音亢進(jìn)；麻痹性腸梗阻可有腸鳴音減弱甚至消失。正常妊娠腹腔積液（蛙腹）卵巢囊腫小腸型胃型膽囊點(diǎn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)右鎖骨中線肋緣下<1cm劍突下<3cm質(zhì)地軟表面光滑、邊緣整齊無觸痛Murphy征陽性，常見于急性膽囊炎。案例：患者，男，45歲。乏力、納差半年，進(jìn)行性加重伴腹脹2月入院。患者近半年來食欲減退，常感全身乏力，右上腹不適。2個(gè)月前因出差勞累后納差更明顯，有腹脹、失眠，進(jìn)行性加重。既往有乙肝病史7年，曾先后兩次住院治療至肝功能正常后出院。入院身體評(píng)估：生命體征正常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染。胸前可見蜘蛛痣，雙手可見肝掌。心肺無異常，肝肋下未觸及，脾肋下4cm。腹部明顯膨隆，可見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：紅細(xì)胞2.4×1012/L，血紅蛋白86g/L，白細(xì)胞2.8×109/L，血小板55×109/L。肝功能檢查示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。問題評(píng)析：腹部評(píng)估對(duì)判斷腹腔臟器病變有重要意義?；颊吒共棵黠@膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，提示腹腔有大量積液。有腹壁靜脈曲張，可考慮門靜脈高壓或上、下腔靜脈回流受阻導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成而引起，可通過判斷曲張靜脈的血流方向，來確定病因。案例中結(jié)合患者病史及相關(guān)體查資料，考慮由門靜脈高壓引起。患者心肺無異常，脾肋下4cm，提示中度脾大。臨床上，脾大、側(cè)支循環(huán)形成和腹水是門靜脈高壓癥的典型表現(xiàn)