健康史的采集-問診方法（健康評估課件）

問診問診01體格檢查02心理與社會評估03輔助檢查04收集健康資料的方法一、問診

發(fā)生在評估者與被評估者之間的目標(biāo)明確的、正式有序的交談（一）問診的重要性：

1、建立良好護(hù)患關(guān)系的橋梁2、獲得診斷依據(jù)的重要手段3、了解病情的主要方法4、為進(jìn)一步檢查提供依據(jù)（二）問診的方法與技巧1、先進(jìn)行過渡性交談2、由主訴開始逐漸深入進(jìn)行，由簡單到復(fù)雜3、注意時間順序4、避免誘問、逼問，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免重復(fù)提問。采用開放式或封閉式提問。5、態(tài)度誠懇友善6、及時核實7、結(jié)束語（三）問診的注意事項1、選擇合適的時間2、選擇合適的溝通交流技巧3、注意非語言的交流4、避免不良刺激（四）問診的內(nèi)容（健康史）★

一般資料★

主訴★

現(xiàn)病史★

既往史★個人史★

婚育史★

家族健康史★

系統(tǒng)回顧★

一般資料包括患者的姓名、性別、年齡民族、婚姻、籍貫、職業(yè)、家庭地址、醫(yī)療費用支付形式等★主訴

患者感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體征，即本次就診的主要原因及其持續(xù)時間(主要癥狀、體征+時間)★主訴書寫主訴應(yīng)注意:?簡明扼要,無主語?一般不用診斷用語?如有多個癥狀，按發(fā)生的先后順序記錄★現(xiàn)病史圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過程是健康史的主體部分，具體包括：★

現(xiàn)病史?患病時間與起病情況：?

主要癥狀的特點?主要癥狀發(fā)生和發(fā)展：性質(zhì)、部位、程度等?伴隨癥狀（包括有鑒別診斷意義的“陰性癥狀”）?診治經(jīng)過?一般情況★既往史既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病主要內(nèi)容有：一般健康狀況及慢性病傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史過敏史★個人史

?社會經(jīng)歷：?職業(yè)及工作條件：?習(xí)慣與嗜好：?冶游史史：★婚育史?

婚姻史?

月經(jīng)史：

?

生育史行經(jīng)期月經(jīng)周期末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡初潮年齡★家族健康史

家族中有無同樣的疾病，有無遺傳病及與遺傳有關(guān)的疾病?！?/p>

系統(tǒng)回顧身體、心理、社會系統(tǒng)回顧模式功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧模式問診范例病人：王女士,年齡：45歲職業(yè)：干部民族：漢3天前突然高熱，頻繁咳嗽入院護(hù)士：張麗,年齡：35歲于病人入院后1h，對病人進(jìn)行評估。

護(hù)士：您好！王女士，我是您的主管護(hù)士，您在住院期間有什么問題，有什么需要可以隨時提出來，我們盡量幫您解決

病人：謝謝。護(hù)士：您現(xiàn)在身體感覺如何？可以談?wù)勀那闆r嗎？（在小凳上坐下）病人：可以，我現(xiàn)在感覺主要是全身燥熱難受

護(hù)士：住院的主要原因是什么？病人：高燒。護(hù)士：幾天了？病人：3天。護(hù)士：在什么情況下發(fā)生的高燒呢？在家測體溫了嗎病人：前天下午，在我下班途中突然下雨，我沒有帶雨披，被雨淋著了?；丶?h后，感到身上發(fā)冷，就蓋上被子躺下了，不一會幾全身躁熱，一測體溫就已到了39.3℃。護(hù)士：您做了哪些處理？用藥了嗎？病人：喝了兩杯熱水，吃了一片退熱藥，還吃了兩粒阿莫西林。護(hù)士：效果如何？溫度降了嗎？病人：半個小時后，又量體溫還是39℃，沒有什么改變。護(hù)士：除了高燒，還有別的問題嗎？病人：咳嗽，這兒還痛（指右側(cè)下胸部）尤其是在咳嗽時疼得更厲害，還有點難呼吸。護(hù)士：痛起來有什么感覺？病人：就像刀割一樣難受，嚇得不敢呼吸護(hù)士：有痰嗎？什么顏色？病人：剛開始沒有，今天咳嗽時有痰，痰的顏色較暗，我也說不清護(hù)士：再咳嗽時，把痰吐在一個空紙杯子里，讓我看看。病人：好的。護(hù)士：今天感覺如何？病人：今天與前兩天比起來，咳嗽時痰也更多了，而且還有點頭痛，胸部疼得也厲害些。護(hù)士：以前出現(xiàn)過類似的情況嗎？身體怎么樣？病人：沒有，這是第一次，原來身體除了感冒一下，沒有得過什么病。護(hù)士：哦，那生病后，心理有什么想法，能說說嗎？病人：剛開始以為還是一般的傷風(fēng)感冒，沒想什么，可后來重了，心理有點擔(dān)心就趕快來看病了，醫(yī)生說肺炎，應(yīng)該住院治療，就馬上住院了，想快點治好。

護(hù)士：家里誰陪著來了，單位知道嗎？醫(yī)藥費能報銷嗎？病人：我愛人出差了，孩子上高中，我自己來的，還沒有告訴他們，孩子回家后沒入做飯，怕他上學(xué)遲到。在單位請假了，領(lǐng)導(dǎo)讓安心治療，藥費可以報銷70%護(hù)士：我可以幫你通知家里，孩子長大了，可以自理了，如不放心，醫(yī)院食堂的飯菜還可以，可先讓他來這里就餐，我?guī)退鉀Q病人：謝謝，那就麻煩你了（咳嗽，護(hù)士幫助更換體位將痰吐在痰盂中；幫病人倒了一杯熱水）

護(hù)士：先喝點水，您知道現(xiàn)在給你用什么藥嗎您對藥物過敏嗎？病人：知道，輸了一次“先鋒’’，我對藥物不過敏。護(hù)士：家里的老人身體好吧？有沒有其他情況？病人：我母親有糖尿病，已經(jīng)十年了，現(xiàn)老人身體還可以。護(hù)士：你平時注意鍛煉身體嗎？參加什么體育活動？病人：也不注意鍛煉，平時上班緊張，偶爾星期天早上跑跑步。護(hù)士：平時吃飯還好吧？喜歡吃那一類食物？有喝茶的習(xí)慣嗎？病人：平時吃飯還好，基本上沒有特殊的嗜好，偶爾喝點茶水。這兩天不想吃。護(hù)士：平時睡覺情況怎么樣？病人：不太好，容易失眠，不‘好入睡。護(hù)士：哦，睡不著時，你如何處理？病人：先是看會兒雜志，慢慢就入睡了，如還睡不著就吃一片安定。．護(hù)士：哦，常服藥嗎？病人：偶爾。盡量不用。護(hù)士：大小便正常嗎？病人：平時還正常，一般兩天大便一次，但這兩天沒有。護(hù)士：您安心治療，如有什么不舒服可以告訴我。，病人：謝謝關(guān)照。姓名:***

性別:女出生:***年***月***日年齡:75歲婚姻狀況:已婚職業(yè):農(nóng)民出生地:陜西省-城固縣民族:漢國籍:中國身份證號:6123**************工作單位及地址:

城固縣原公鎮(zhèn)三關(guān)二組電話:13*********郵編:723200戶口地址:

城固縣原公鎮(zhèn)三關(guān)二組郵編:723200聯(lián)系人:***關(guān)系:********地址:*****************電話:13*********入院時間2011年04月14日記錄時間2011年04月14日18:30病史敘述者:本人、可靠右上腹反復(fù)隱痛不適2年患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，疼痛向同側(cè)腰背部及肩部放射，數(shù)小時后疼痛自行緩解，發(fā)作時無惡心、嘔吐、反酸，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚發(fā)黃等癥伴隨，此后該癥狀時有發(fā)作，尤其以進(jìn)食生冷、辛辣及油膩食物后癥狀明顯，每次發(fā)作時在診所靜脈點滴抗生素治療（具體不祥），疼痛可緩解，自訴曾行腹部彩超檢查提示：“膽囊結(jié)石”。發(fā)病以來，飲食、大小便正常，體重?zé)o明顯變化。課后作業(yè)設(shè)計情境，兩人一組，互相詢問健康史1、關(guān)于問診，下列哪項是錯誤的：A．問診是采集健康史的重要手段B．問診一般從主訴開始，有目的、有序的進(jìn)行C．問診要全面，重危病人更應(yīng)詳細(xì)詢問后再處理D．問診中應(yīng)注意與病人的非語言溝通2、采集病史過程中，下列哪項提問不妥？A．你病了多長時間了？B．你感到哪兒不舒服？C．你的糞便發(fā)黑嗎？