2015中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南

2015中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組在我,腦血管病目前已成為城鄉(xiāng)居民的首位死亡原因。其,顱內(nèi)、外大血管狹窄導(dǎo)致的缺血性腦血管病所占比重最大。近年,隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展,這一起源于外周血管的診療技術(shù)越來越多地被用于缺血性腦血管病的防治。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組于2011年發(fā)布了首版《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南,對規(guī)范我國缺血性腦血管病的血管內(nèi)介入診療起到積極的推動作用。4年間血管內(nèi)診療技術(shù)出現(xiàn)了一些新理論、新技術(shù)及新研究證,為適應(yīng)學(xué)科發(fā)展,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組和神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組對2011版指南進(jìn)行了更新和修,以期進(jìn)一步提高我國缺血性腦血管病介入診療的水平。本指南在制定過程,參考了國際相關(guān)指南的部分內(nèi),回顧了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。鑒于《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》已于前期發(fā),因此在本版指南中,相應(yīng)內(nèi)容不再重復(fù)。腦血管造影術(shù)近年,隨著血管多普勒超聲CT血管成(CTA及磁共振血管成(MRA等技術(shù)的進(jìn),通過無創(chuàng)檢查能夠獲得完整的頸動脈和腦血管圖,甚至部分先進(jìn)的無創(chuàng)成像技術(shù)已經(jīng)能夠?qū)?級以上的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行半定量及定量評估。數(shù)字減影血管造影(DSA有一定程度的創(chuàng)傷性和風(fēng),其應(yīng)用范圍較前縮小。但在某些情況,需要詳細(xì)了解腦血管病變的部位、程度以及側(cè)支循環(huán)情,從而更好地開展腦血管病的對因治療(如對頸動脈狹窄是否采取外科治療或血管內(nèi)治療等)。這時,DSA仍然是其他檢查手段所無法替代的重要方法。DSA的適應(yīng)證和禁忌證由于DSA是一種有創(chuàng)的檢查方法,存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險,因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,原則上,腦血管病患者首先應(yīng)進(jìn)行頸部血管B超、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA、CTA等無創(chuàng)檢查。如果這些檢查存在禁忌或有相互沖突的結(jié)果,不能明確疾病原因和性質(zhì)時,可考慮DSA檢查。另外,在一些緊急情況下,如懷疑有急性腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血,也可考慮急診行全腦DSA,以便及時明確病因并開展救治。考慮到并發(fā)癥,有些患者可能不適合行DSA,對這些患者應(yīng)盡量采用其他方法進(jìn)行檢查。需要明確的是,DSA的適應(yīng)證和禁忌證都是一般性原則,對于具體患者,臨床和介入醫(yī)生必須根據(jù)其全身狀況和所患疾病進(jìn)行綜合評估,慎重考慮每項(xiàng)檢查的利弊得失,然后制定合理的個體化檢查和治療方案。DSA適應(yīng)證:(1)懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因;(2)懷疑腦靜脈病變;(3)腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查;(4)頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查;(5)了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型;(6)實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系;(7)急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管內(nèi)處理的患者;(8)頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查。DSA禁忌證:(1)碘過敏或造影劑過敏;(2)金屬和造影器材過敏;(3)有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病,血小板計(jì)數(shù)≤50×103/L;(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全,血肌酐>250umoL/L;(5)全身感染未控制或穿刺點(diǎn)局部感染;(6)并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況。腦血管造影前的準(zhǔn)備在造影前1d對患者進(jìn)行體檢并了解相關(guān)情,判斷患者是否存在腦血管造影的禁忌。一般認(rèn)為血肌酐在250umol/L以下行腦血管造影是安全,但應(yīng)注意控制造影劑用量。血小板在50×109/L以下的患者,即使凝血指標(biāo)正,一般也不建議DSA檢查。長期口服華法林抗凝的患,腦血管造影術(shù)前數(shù)天停用華法,改用肝素抗凝,直到INR降至1.4以下。華法林治療的患者術(shù)中一旦出現(xiàn)出,需要用新鮮血漿來中和華法,而肝素抗凝患者可及時使用魚精蛋白中和。心功能2~3級的患者需注意術(shù)中造影劑用量并盡量縮短造影時間。實(shí)施DSA前,需讓患者及家屬了解腦血管造影的必要性及風(fēng)險。腦血管造影的并發(fā)癥(卒中或死)在無癥狀患者發(fā)生的幾率約為0.3%,在有癥狀的患者中約為0.5%。盡管發(fā)生率較低,DSA也可能導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果。所,應(yīng)該全面考慮腦血管造影的獲益、有創(chuàng)、安全或風(fēng)險性。在取得患者和家屬的同意,應(yīng)簽署知情同意書。術(shù)前及術(shù)中的藥物準(zhǔn)備接受DSA的患者往往存在對造影手術(shù)的恐懼感,因此應(yīng)在術(shù)前或術(shù)中酌情鎮(zhèn)靜處理?？稍谛g(shù)前半小時予0.1~0.2g苯巴比妥注射劑肌肉注射,或術(shù)中給予咪達(dá)唑侖靜脈推注。術(shù)中應(yīng)給予肝素化,體重60~80kg的患者給予肝素鈉2000U靜脈推注,同時經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注肝素生理鹽水。造影術(shù)中如發(fā)生血管痙攣,可給予持續(xù)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平、經(jīng)動脈推注罌粟堿或硝酸甘油。為了及時處理患者術(shù)中可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥,必須在操作開始前建立靜脈輸液通道。當(dāng)出現(xiàn)緊急情況如造影劑過敏、血管痙攣、低血壓、心動過緩等情況,應(yīng)及時處理。造影的全過程應(yīng)進(jìn)行心電圖和生命體征的監(jiān)測常見并發(fā)癥及處理在手術(shù)量較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在熟練的介入醫(yī)生操作下,腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)在0.3%一0.5%以下.常見的主要包括以下方面:1.腦血管痙攣:多見于導(dǎo)管或?qū)Ыz的刺激,有時造影劑也可以導(dǎo)致腦血管痙攣,其可發(fā)生于有病變的血管,也可發(fā)生于正常血管,前者更多見。對導(dǎo)管或?qū)Ыz的粗暴操作更易誘發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生。血管痙攣如能及時發(fā)現(xiàn),一般不會造成嚴(yán)重后果,但痙攣時間較長可能會造成腦缺血或卒中發(fā)生,一旦出現(xiàn)血管痙攣,可經(jīng)導(dǎo)管給予抗痙攣藥物如罌粟堿或硝酸甘油等,但最有效的方法仍然是及時終止各種刺激性操作。2.缺血性卒中:缺血性卒中多由于術(shù)中血管壁斑塊脫落或?qū)Ч鼙谏系难ㄐ纬啥霈F(xiàn)腦栓塞,少部分由于氣栓造成。預(yù)防包括:穿刺成功后全身肝素化,可有效預(yù)防導(dǎo)管壁上血栓形成;依次進(jìn)行主動脈弓,弓上大血管及其二級或三級分支的超選擇性造影。一旦發(fā)現(xiàn)血管壁上有斑塊形成的可能,禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越這些部位,可有效預(yù)防斑塊脫落;嚴(yán)防管道中空氣的存在,可有效預(yù)防氣栓的發(fā)生。血栓形成時溶栓有效,斑塊脫落則無有效的處理方法,但有時兩者很難鑒別。氣栓形成高壓氧治療效果極佳且恢復(fù)較快。3.腹股溝血腫、假性動脈瘤:原因多見于反復(fù)動脈穿刺,穿刺時穿透股動脈后壁或同時累及股動脈分支,股動脈穿刺后的壓迫不當(dāng);少數(shù)患者術(shù)前凝血指標(biāo)正常,但術(shù)后壓迫血管時出現(xiàn)凝血困難;術(shù)后壓迫時間過短或穿刺側(cè)下肢過早負(fù)重。發(fā)生腹股溝假性動脈瘤可局部壓迫或在超聲指導(dǎo)下局部按壓;對于經(jīng)壓迫治療無效的患者,在有經(jīng)驗(yàn)的單位采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射促凝物質(zhì)如凝血酶。如果上述方法仍不能解決問題,及時請外科行手術(shù)治療。4.后腹膜血腫:后腹膜血腫發(fā)生的原因包括:穿刺點(diǎn)過高或?qū)Ч堋?dǎo)絲損傷髂動脈。穿刺點(diǎn)過高可造成穿刺時因股動脈后壁穿透而血液進(jìn)入腹腔,同時因血管后壁缺少堅(jiān)韌組織支持而無法進(jìn)行有效的壓迫;導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷髂動脈,特別是髂動脈本身已有嚴(yán)重病變?nèi)鐕?yán)重的動脈粥樣硬化或動脈瘤的存在。懷疑有后腹膜血腫時,應(yīng)及時請外科會診5.股動脈或髂動脈血管夾層形成:多由于穿刺針或?qū)Ч?、?dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下而未及時發(fā)現(xiàn),這種情況因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠(yuǎn)心段,而血管夾層位于近心段,如沒有導(dǎo)管的持續(xù)刺激,血管夾層不易繼續(xù)擴(kuò)大,一般數(shù)小時或數(shù)天后可自行愈合。但如血管夾層延伸太深可能會累及對側(cè)大血管供血。這時應(yīng)及時行局部血管造影,必要時請外科協(xié)助處理6.迷走神經(jīng)反射:多見于拔除血管鞘時及拔鞘后加壓包扎時,主要表現(xiàn)為血壓下降,心率下降,患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷等休克表現(xiàn)。特別在高齡、心臟功能不健全者嚴(yán)重時可危及生命。靜脈推注阿托品為首選方法,同時可適當(dāng)補(bǔ)充血容量7.皮質(zhì)盲:有多個病例報道在腦血管造影結(jié)束后出現(xiàn)皮質(zhì)盲,數(shù)小時或數(shù)天后完全恢復(fù),機(jī)制目前不完全清楚,推測可能與造影劑的濃度及劑量,以及導(dǎo)管刺激后血管痙攣有關(guān)。腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理,可復(fù)查頭顱影像學(xué)檢查排除后循環(huán)供血區(qū)栓塞,可適當(dāng)補(bǔ)液,促進(jìn)造影劑排泄,同時給予血管解痙藥物推薦意見:實(shí)施DSA檢查前,應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行適當(dāng)篩選,充分評估檢查的風(fēng)險和必要性,必要時可先行無創(chuàng)檢查(I級推薦)頸動脈狹窄的血管內(nèi)介入治療研究表明,約1/4的卒中歸因于頸內(nèi)動脈(internalcarotidartery)頸段狹窄和閉塞引起的缺血性事件。已有多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)了頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy,CEA)能降低癥狀性(中重度狹窄>50%)和非癥狀性(狹窄>60%)頸動脈狹窄患者的卒中風(fēng)險。近年來,隨著導(dǎo)管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腦保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用,頸動脈球囊擴(kuò)張和支架血管成形術(shù)(carotidarterystenting,CAS)正在成為替代CEA的治療方法。本指南以頸動脈粥樣硬化性狹窄的介入治療為主,也涉及放射性狹窄和頸動脈夾層等的介入治療。一、動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄的評估1.癥狀和體征的評:全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢,包括心臟和頸動脈雜音的聽診、眼底鏡視網(wǎng)膜血栓的檢測均非常重要。美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能評(NIHSS)用于測評神經(jīng)系統(tǒng)功能缺,根據(jù)分值可大致判斷卒中患者的預(yù)后。患者的臨床表現(xiàn)和陽性體征必須要與神經(jīng)血管影像學(xué)資料聯(lián),以明確其產(chǎn)生的原因是否源于同側(cè)的頸動脈病,此為定義癥狀性頸動脈狹窄或閉塞的關(guān)鍵2.影像學(xué)評:頸動脈超聲MRA和CTA常常用于絕大部分頸動脈病變患者初級評,包括病變性質(zhì)和狹窄的程度。北美癥狀性頸動脈切除試(NASCET、歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗(yàn)一(ECST均采用有創(chuàng)的血管造影檢查評估頸動脈狹窄程度。在有些情況,血管超聲和CTA等無創(chuàng)方法可用于評估頸動脈病,并幫助血管內(nèi)重建手術(shù)的制,但目前在我國尚不能代替DSA的作用。頸動脈狹窄的計(jì)算方法一般參考NASCET法近期文獻(xiàn)提出了若干項(xiàng)意在對患者在CAS術(shù)前進(jìn)行綜合評估的評分方法,其中Siena評分用以評估患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險,而NCDR評分以及Hoke等提出的多元評分與CAS術(shù)后患者的長期預(yù)后相關(guān),其具體臨床應(yīng)用價值,尤其在我國人群中的應(yīng)用價值尚需進(jìn)一步明確。二、動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄病變的內(nèi)科治療參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》三、頸動脈成形和支架置入術(shù)的循證依據(jù)頸動脈重建的主要目標(biāo)是預(yù)防卒中。頸動脈狹窄所致的卒中大部分歸因于栓塞和血栓形成,小部分歸因于低灌注。因此對頸動脈狹窄的患者應(yīng)著重關(guān)注的是降低血栓脫落的風(fēng)險和防止動脈粥樣硬化部位血栓形成。目前治療頸動脈狹窄的方法有藥物治療、外科治療和血管內(nèi)介入治療。頸動脈血管內(nèi)治療與手術(shù)治療的比較是既往20年內(nèi)的主要爭議點(diǎn)。手術(shù)高風(fēng)險患者有保護(hù)裝置支架血管成形術(shù)試(SAPPHIRE證實(shí)了在癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄率>50%無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄>80%且至少存在1個CEA治療的高危因素患者,CAS并不劣于CE。而其后的支架血管成形術(shù)與頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對比研究叫(SPACE、國際頸動脈支架研(ICSS、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對比血管成形術(shù)在癥狀性嚴(yán)重頸動脈狹窄中的研(EVA-3S這三項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對照研究均未能證明CAS的治療效果不劣于CEA。在薈萃分析,CAS組的卒中和死亡發(fā)生率在隨機(jī)化后的120d內(nèi)為8.9%顯著高于CEA組的5.8%。但在長期預(yù)防效果方,新近發(fā)表的ICSS的5年隨訪結(jié)果指,CAS(6.5%與CEA(6.4%組長期累積死亡及致殘性卒中風(fēng)險差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸動脈血管手術(shù)成形與支架治療的對比研究(CREST)采用了更為嚴(yán)格的操作者資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),自2005年至2008年在北美117個中心入組了2502例標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)風(fēng)險(standardsurgicalrisk)的患者,在CAS組中,卒中的發(fā)生率(4.1%±0.6%)高于CEA(2.3%-4-0.4%),但圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率CAS組相對較低(分別為1.1%±0.3%、2.3%±0.4%)。綜合而言,無論是癥狀性或是非癥狀性頸動脈狹窄,其主要終點(diǎn)事件(圍手術(shù)期卒中,心肌梗死及4年內(nèi)責(zé)任血管同側(cè)卒中)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CAS組7.2%±0.8%,CEA組6.8%±0.8%,P=0.51)。就健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)而言,由于CAS的創(chuàng)傷更小,短期內(nèi)CAS獲益更多;隨訪時間愈長,兩組患者生活質(zhì)量愈趨向一致,成本效益分析未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在其后的亞組分析中證實(shí),年齡較小的患者(小于70歲)更適合行CAS治療,而70歲以上患者適用CEA。值得注意的是,CEA在美國和歐洲已經(jīng)有50多年的發(fā)展歷史,而在一些發(fā)展中國家尤其是中國,雖然近年來重視程度有所提高,但其臨床應(yīng)用仍較為局限,能開展CEA手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生數(shù)量不多。相比之下,能夠熟練開展CAS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生相對較多,而且有更多的臨床醫(yī)生在接受這方面的培訓(xùn)。因此,CAS作為CEA的有效的替代方法,對于中國患者尤其具有重要意義。另外,近期多項(xiàng)臨床研究提示,頸動脈不穩(wěn)定斑塊和狹窄率一樣是缺血性卒中的主要風(fēng)險因素,但目前隨機(jī)對照研究較少關(guān)注基于斑塊穩(wěn)定性評估的血管內(nèi)治療。隨著近期高分辨率磁共振、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)以及頸動脈血管內(nèi)超聲等技術(shù)手段的不斷進(jìn)展,這一領(lǐng)域值得更深入的探討CAS圍手術(shù)期處理和并發(fā)癥防治CAS術(shù)前應(yīng)予抗血小板,術(shù)中給予抗凝?；颊咧辽僭谑中g(shù)前24h服用阿司匹林(100~300mg)和氯吡格雷(75~300mg),但最好是在CAS術(shù)前4d即開始服用。CAS術(shù)前和術(shù)后需進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)功能評估。在手術(shù)過程中,可根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜藥物。另外,需常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征和血氧飽和度。一般通過股動脈置鞘。整個手術(shù)過程應(yīng)進(jìn)行全身肝素化(肝素70U/kg)。腦保護(hù)裝置可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥,因此,目前多數(shù)研究者主張?jiān)贑AS術(shù)中盡可能使用腦保護(hù)裝置。術(shù)后根據(jù)患者的情況進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù),觀察穿刺部位和神經(jīng)功能狀態(tài),在能夠耐受的情況下,術(shù)后阿司匹林需終身服用,聯(lián)用氯吡格雷最少3個月圍手術(shù)期常見并發(fā)癥包括腦栓,血栓形,顱內(nèi)出血和高灌注綜合征等。如果患者術(shù)中出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損表,應(yīng)暫停原定的介入治,查明原,根據(jù)情況進(jìn)行積極處理。一般可采取腦血管造,明確是否存在血管痙攣、血管閉塞或顱內(nèi)出血等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)大血管急性閉塞,如果條件允許可進(jìn)行溶栓治療或取栓治療。高灌注綜合征和顱內(nèi)出血可在CAS術(shù)后幾小時或數(shù)天發(fā)生。血壓控制欠佳和雙側(cè)重度狹窄時治療會增加高灌注綜合征的風(fēng)險。高灌注綜合征發(fā)生,控制血壓、防治過高顱內(nèi)壓和進(jìn)行對癥處理是有益的方法CAS適應(yīng)證和禁忌證CAS適應(yīng)證:(1年齡>18歲;(2)癥狀性狹窄>50%非癥狀性狹>70%;(3)知情同意。CAS相對禁忌證:(1)3個月內(nèi)有顱內(nèi)出;(2)血管迂曲或變,導(dǎo)管或支架等輸送系統(tǒng)難以通;(3)血管病變廣泛或狹窄范圍過;(4)血管炎性狹窄,廣泛血管結(jié)構(gòu)異常;(5)血管損傷部位血栓或嚴(yán)重鈣化;(6)昏迷或神經(jīng)功能受損嚴(yán)重CAS禁忌證:(1)伴有顱內(nèi)動脈瘤,且不能提前或同時處理者;(2)2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死;(3)胃腸道疾病伴有活動性出血;(4)不能控制的高血壓;(5)對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌者;(6)對所用的造影劑、材料或器材過敏;(7)有嚴(yán)重心、肝、腎及肺疾;(8)穿刺部位或全身有未能控制的感染。推薦意見:(1)對癥狀性頸動脈狹窄70%一99%的患者,可考慮行CEA或CAS治療(I級推薦,A級證據(jù))。(2)對癥狀性頸動脈狹窄50%~69的患者,同樣可考慮行CEA或CAS治療(I級推薦,B級證據(jù))。(3)對于大范圍腦梗死患者實(shí)施血管內(nèi)干預(yù)時,可在2周后實(shí)行CEA或CAS治療。對于TIA、小卒中、非致殘性卒中,2周內(nèi)行手術(shù)或血管內(nèi)處理對預(yù)防卒中再發(fā)更有利(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。(4)對非癥狀性頸動脈狹窄370%的患者,在充分評估患者手術(shù)的風(fēng)險與獲益比的情況下,且在圍手術(shù)期致殘或致死率能夠控制在3%以下時,可以考慮行CAS或CEA治療(II級推薦,C級證據(jù))。(5)行CAS治療的患者,術(shù)前應(yīng)給予氯毗格雷和阿司匹林聯(lián)合治療,術(shù)后兩者聯(lián)用至少3個月(1I級推薦,C級證據(jù))。(6)其他二級預(yù)防方法參見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014))。(7)CAS應(yīng)由能將圍手術(shù)期致殘或致死率控制在6%以下的手術(shù)者或機(jī)構(gòu)實(shí)施(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。顱外段椎動脈狹窄的介入治療缺血性卒中近1/4發(fā)生在椎.基底動脈系統(tǒng),椎基底動脈系統(tǒng)發(fā)生的動脈粥樣硬化是導(dǎo)致后循環(huán)卒中的主要原因之一。顱外腦血管狹窄的患者中,25%一40%發(fā)生在椎動脈顱外段。對于癥狀性椎動脈狹窄患者,有相當(dāng)一部分患者雖然經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀仍無顯著緩解。由于藥物治療及外科手術(shù)治療的局限性,結(jié)合血管成形術(shù)及支架置入術(shù)在冠狀動脈粥樣硬化性疾病中的廣泛運(yùn)用,椎動脈狹窄血管成形術(shù)及支架置入術(shù)正在成為研究的一個熱點(diǎn)。一、椎動脈狹窄評估顱內(nèi)外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制、病因和治療方案的選擇。常用檢查包括頸部血管超聲、TCD、MRA、CTA和DSA等。頸部血管超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變,特別是狹窄和斑塊很有幫助;TCD可用于顱內(nèi)血流、微栓子和治療效果的監(jiān)測,但其檢測的結(jié)果受操作技術(shù)和骨窗的影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn),MRA檢測椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%一100%。MRA可顯示大血管近端閉塞或狹窄,但對遠(yuǎn)端或分支顯影不清。CTA能夠提供相對較多的遠(yuǎn)端血管信息,但缺乏完整、動態(tài)的血管觀察。在診斷椎動脈病變時DSA的準(zhǔn)確性最高,是診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但存在有創(chuàng)性和具備一定風(fēng)險陛是其主要缺點(diǎn)。診斷陛造影檢查有助于明確病變血管部位、直徑、病變長度、偏心率、病變血管及其鄰近血管發(fā)出的分支或穿支動脈、后交通動脈和頸外動脈一椎動脈側(cè)支血管是否存在。應(yīng)從多個角度全面評價椎一基底動脈顱內(nèi)外段的情況。必要時對后循環(huán)血流儲備情況進(jìn)行評估。二、椎動脈狹窄介入治療的循證依據(jù)CAVATAS是目前唯一對顱外段椎動脈介入治療效果與藥物治療進(jìn)行比較的前瞻性、多中心隨機(jī)對照研究。其中一個亞組分析比較了癥狀性椎動脈狹窄血管內(nèi)治療與藥物治療的遠(yuǎn)期療效。人組的16例癥狀性椎動脈狹窄患者隨機(jī)分為血管內(nèi)治療組和最優(yōu)化的藥物治療組。血管內(nèi)治療手術(shù)成功率為100%,其中2例術(shù)后出現(xiàn)TIA,30d內(nèi)無干預(yù)血管區(qū)域的卒中或死亡。在平均隨訪時間4.7年內(nèi),兩組均未發(fā)生椎.基底動脈卒中,但兩組各有3例患者死于心肌梗死或頸動脈系統(tǒng)卒中。該研究認(rèn)為,椎動脈狹窄患者在隨訪過程中發(fā)生心肌梗死或前循環(huán)卒中的幾率大于再發(fā)后循環(huán)卒中,血管內(nèi)治療并不優(yōu)于藥物治療。在此之后,有數(shù)量較多的非隨機(jī)對照研究探索癥狀性椎動脈狹窄的支架治療。近期的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述總結(jié)了27項(xiàng)類似研究,總?cè)私M患者980例。支架置入成功率達(dá)99%,圍手術(shù)期卒中及TIA發(fā)生率僅為1.2%和0.9%。在術(shù)后平均21個月的隨訪時間內(nèi),卒中及TIA的發(fā)生率也低至1.3%和6.5%。在另一項(xiàng)基于前瞻性數(shù)據(jù)庫的隨訪研究中,對114例癥狀性椎動脈支架置入術(shù)患者的1年隨訪發(fā)現(xiàn),再發(fā)椎動脈系統(tǒng)卒中的概率為2%。椎動脈支架的再狹窄比例相對頸動脈高,但大多為無癥狀性。目前研究較多的藥物洗脫支架能降低再狹窄率,其長期療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。最近另一項(xiàng)針對椎動脈支架置入手術(shù)的Ⅱ期隨機(jī)對照研究結(jié)果發(fā)表。椎動脈支架試驗(yàn)(VAST)舊引計(jì)劃納入近6個月內(nèi)發(fā)病的動脈粥樣硬化性癥狀性椎動脈(顱內(nèi)+顱外)50%以上狹窄患者180例,隨機(jī)分為藥物治療組及藥物治療+支架治療組。該試驗(yàn)在完成人組115例患者后,因支架治療組圍手術(shù)期1例嚴(yán)重并發(fā)癥而被倫理委員會終止。對已人組的患者進(jìn)行意向性分析顯,支架治療組30d復(fù)合終點(diǎn)事(血管相關(guān)死亡、心肌梗死以及任意血管供血區(qū)缺血性梗)與藥物治療組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(支架治療組5%,藥物治療組2%。在3年的隨訪時間,支架治療組仍未能體現(xiàn)出療效優(yōu)(原狹窄血管供血區(qū)卒中發(fā)生率支架治療組12%、藥物治療組7%,復(fù)合終點(diǎn)事件支架治療組19%、藥物治療組17%。在完成治療1年后,9的支架治療組患者出現(xiàn)原狹窄動脈閉,而藥物治療組閉塞發(fā)生率為6%。VAST研究雖因提前終止而未達(dá)到統(tǒng)計(jì)把握,但作為目前椎動脈介入治療領(lǐng)域最高質(zhì)量的對照研,其結(jié)果對設(shè)計(jì)和規(guī)劃后繼研究仍具有巨大的參考意,對權(quán)衡具體患者的手術(shù)適應(yīng)證也具有一定的指導(dǎo)價值。結(jié)合目前正在進(jìn)行的另一項(xiàng)對比椎動脈支架治療與藥物治療效果的大樣本隨機(jī)對照研,VAST有望得出更加明確的結(jié)論。三、動脈粥樣硬化性椎動脈病變介入治療的圍手術(shù)期處理對于雙側(cè)椎動脈均有嚴(yán)重狹窄患,應(yīng)優(yōu)先治療優(yōu)勢側(cè)或有癥狀側(cè)。椎動脈慢性閉塞病變的介入治療目前也沒有循證依,因此僅限于臨床研究中。椎動脈狹窄患者實(shí)施血管內(nèi)介入治療術(shù)前3~5d應(yīng)開始口服阿司匹林(100—300mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)。如患者需行急診介入,則應(yīng)FI服負(fù)荷劑量抗血小板藥物(阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg)。椎動脈起始處病變常累及鎖骨下動脈,支架近端應(yīng)延伸至鎖骨下動脈內(nèi)2mm左右。若支架僅覆蓋椎動脈邊緣或未能完全覆蓋病變,會增加再狹窄的發(fā)生率;若支架伸入鎖骨下動脈過多,易導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性破壞。術(shù)后應(yīng)口服氯吡格雷至少3個月,終身服用阿司匹林。并發(fā)癥的處理同CAS。顱外椎動脈狹窄介入治療的適應(yīng)證和禁忌證參考CAS部分推薦意:(1癥狀性椎動脈顱外段動脈狹>50的患者,若藥物治療無,可考慮血管內(nèi)治療(Ⅱ級推,C級證據(jù))。(2非癥狀性椎動脈顱外段高度狹>170患者,若狹窄進(jìn)行性加,可考慮血管內(nèi)介入治療(Ⅱ級推,C級證)。(3非癥狀性椎動脈顱外段高度狹>70患者,若伴有對側(cè)椎動脈先天發(fā)育不良或缺,可考慮血管內(nèi)介入治療(Ⅱ級推,C級證)。(4癥狀性鎖骨下動脈狹>50患者,若藥物治療無,可考慮血管內(nèi)治療(Ⅱ級推,C級證)。(5行椎動脈和鎖骨下動脈狹窄介入治療的患,應(yīng)給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治,術(shù)后兩者聯(lián)用至少維持3個月(II級推薦)。(6椎動脈和鎖骨下動脈狹窄的介入治,應(yīng)在能將圍手術(shù)期并發(fā)癥控制在較低水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展(Ⅱ級推)顱內(nèi)動脈狹窄的血管內(nèi)治療在全球范圍內(nèi),顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血陛卒中最常見的原因之一。研究表明,在白種人中8%-10%的缺血性卒中是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變引起,而在中國和其他亞洲人群,可能有超過30%的缺血性卒中是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變引起。目前強(qiáng)化藥物治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化雖有一定效果,但尚欠滿意。一、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變的臨床評估患者在接受血管內(nèi)治療前需要進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床評估。詳細(xì)記錄和評價患者的腦血管危險因素、并發(fā)癥和介入前的神經(jīng)功能狀態(tài)。腦血管危險因素既包括年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病和血脂異常等傳統(tǒng)危險因素,也包括C反應(yīng)蛋白和血同型半胱氨酸水平。心、肺、腎等重要器官的評估也很重要,因?yàn)樗鼈冇绊懷軆?nèi)介入治療的臨床結(jié)果。另外介入前后近期和遠(yuǎn)期療效需要接受過專門培訓(xùn)的有資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行量表評估,這些量表包括Barthel指數(shù),mRS和NIHSS等。評估患者的體征和臨床表現(xiàn)并推測與責(zé)任血管之間的關(guān)系,排除可以采用其他治療方式的可能疾病,比如血管炎或者煙霧病。二、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變的影像學(xué)評估1.血管評估:對顱內(nèi)動脈慢性狹窄或閉塞病變,最好完成對比增強(qiáng)MRA、CTA或DSA評估,狹窄程度的測定以及側(cè)支循環(huán)的評估方面DSA或CTA具有更高的準(zhǔn)確性,其中DSA優(yōu)于CTA,可獲得動態(tài)且更為準(zhǔn)確的多角度視圖。Willis環(huán)以內(nèi)的血管,可采用CTA或DSA評估,雖然目前MRA的準(zhǔn)確性稍差,但可作為篩查方法;對于Willis環(huán)以外的血管,最好采用DSA評估。2.顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄程度的測量:準(zhǔn)確測量顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄病變的長度和原有血管直徑對血管成形術(shù)時球囊或支架的選擇至關(guān)重要。所采用的球囊長度和直徑也要根據(jù)狹窄程度、長度以及狹窄鄰近部位正常參考管徑來選擇。由于顱內(nèi)動脈本身固有的解剖結(jié)構(gòu),用于計(jì)算顱外動脈狹窄程度的方法不適合于顱內(nèi)血管。顱內(nèi)動脈更加迂曲、更纖細(xì),并具有更多分支。WASID研究舊釗創(chuàng)立了一套可靠的方法用于測量顱內(nèi)動脈的狹窄程度。3.顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄范圍和程度的評估:Moil等提出了一套顱內(nèi)動脈造影分類系統(tǒng)來預(yù)測單純球囊腦血管成形術(shù)的臨床預(yù)后,在DSA下根據(jù)病變長度和幾何形態(tài)學(xué)分為以下3種類型:MoilA病變是指短的(≤5mm)同心圓或適度偏心的非閉塞病變;MoriB病變是指管狀(長度為5—10mm)的極度偏心的適度成角病變;MoriC病變指的是彌漫的(長度>10him)極度成角的近端部分迂曲病變。病變越復(fù)雜,近期和遠(yuǎn)期預(yù)后就越差。盡管這種分類原先是為單純球囊成形術(shù)而提出,但目前也已廣泛應(yīng)用于支架成形術(shù)病變的描述。三、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的內(nèi)科治療參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》四、顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)治療的循證依據(jù)盡管既往部分研究,如有癥狀的椎動脈和顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變的支架成形術(shù)(SSYLVIA)以及Wingspan研究提出了在癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者中進(jìn)行血管內(nèi)操作具有一定的安全性和可行性,但目前已發(fā)表的兩項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)對照研究卻均得出相反的結(jié)果。SAMMPRIS研究Ⅲ1納入了近30d內(nèi)發(fā)生缺血性卒中或TIA的顱內(nèi)主要動脈70%~99%狹窄的患者,隨機(jī)分為強(qiáng)化藥物治療組以及強(qiáng)化藥物治療+Wingspan支架治療組。強(qiáng)化藥物治療包括入組90d內(nèi)給予阿司匹林325mg/d、氯吡格雷75mg/d,以及嚴(yán)格的血壓、血脂等危險因素控制和生活習(xí)慣的優(yōu)化。這一研究在納入451例患者后由于支架治療組30d較高的卒中和死亡發(fā)生率而被終止(強(qiáng)化藥物治療組5.8%,支架治療組14.7%,P=0.002)30d主要終點(diǎn)事件發(fā)生率支架治療組顯著高于強(qiáng)化藥物治療組(分別為16.0%、4.3%),1年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率支架治療組20.9%,同樣顯著高于強(qiáng)化藥物治療組的12.9%(Log—rankP=0.028)。在近期發(fā)表的SAMMPRIS長期隨訪研究中舊5|,3年的主要終點(diǎn)事件卒中/死亡發(fā)生率Wingspan支架治療組仍高于強(qiáng)化藥物治療組另一項(xiàng)針對顱內(nèi)球擴(kuò)支架的隨機(jī)對照試驗(yàn)同樣因明顯的不利結(jié)果而被提前終止。VISSIT研究∞釗共對112例發(fā)病30d內(nèi)的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化患者進(jìn)行隨機(jī)分組,在最后納入統(tǒng)計(jì)的111例患者中,53例接受強(qiáng)化藥物治療,58例接受球擴(kuò)支架+強(qiáng)化藥物治療。1年內(nèi)支