2020甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層的中國指南CTIRAD（下）

2020甲狀腺結超惡危險分層中指南：C-TIRAD（下）20CS周橋雪，林學，崔立剛，陳文，溫朝陽，彭玉蘭，陳琴，盧漫，陳敏，吳蓉，周偉，薛恩生，李穎嘉，楊麗春，米成嶸，張瑞芳，吳剛，杜國慶，黃偉組盟議本分類系統(tǒng)建立在中國人甲狀腺結節(jié)超聲數據基礎上，力求簡便易行，能夠在臨床實踐中便捷使用。處理建議充分考慮到了甲狀腺癌。S程為了確定C的結節(jié)危險分層，專家委員會以中國甲狀腺與乳腺超聲人工智能聯(lián)盟為基礎，聯(lián)合國內不同行政區(qū)域的醫(yī)院建立了多中心研究團隊。團隊包括了除西藏地區(qū)的全1家醫(yī)共提供了241例患者的21個經手術病理證實的甲狀腺結節(jié)，其中12個，5，4個員會的超聲專家和統(tǒng)計學專家相互協(xié)作，以這241個結節(jié)數據為基礎，使用多元lg回歸確定結節(jié)的可疑超聲特征，然后分別建立了基于回歸公式法、權重法和計數法的預測模型，并比較了不同模型的受C。類通過對上述灰階超聲特征的多元lc回歸分析，結果顯示實性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯以及垂直位是可疑惡性超聲特征，而彗星尾偽像則是良性特征。根據L的Cz）最大，達到03。權重法和計數法的Az分別為093和0（P=0。因而，專家委員會同意采用計數法建立CS，即通過計數上述可疑超聲特征的個數得到分值，如果存在彗星尾偽像，則將總分值減去1，根據最終的分值得到結節(jié)的風險分層（表1，圖1圖1。A：C-T但。B：C-T

1：橋本甲狀腺炎，甲狀腺腫大伴實質回聲不均勻，2:實性為主結節(jié)（0），水平位（0），邊緣光整（0），低回聲（0），內部彗星尾偽像（-1）。總分值1。診斷：濾泡。C：CI3:實性為主結節(jié)（0），水平位（0），邊緣光整（（（。值。D：CI4:實性結節(jié)（1），水平位（0），邊緣光整（），低回聲），未見點狀強回聲）。總分值。診斷：濾泡型腺瘤E：C-TIADS4B:實性結節(jié)（1），水平位（0），邊緣光整（（（1總值2。CR4C:實性結節(jié)（1），水平位（0），邊緣不規(guī)則（（（值。G：CI4:實性結節(jié)（1），水平位（0），邊緣不規(guī)則（（值4。圖2CIDS類H：CS5:實性結節(jié)（1），垂直位（1），邊緣不規(guī)則（（值5癌1項（1和CS類本指南采用基于計數法建立的CDS，其優(yōu)點是簡單實用，尤其適用于初學者。超聲醫(yī)學是一門高度依賴于經驗的學科，對于結節(jié)危險度的判斷，報告醫(yī)生的個人經驗也不容忽視。允許報告醫(yī)生在長期經驗積累的基礎上，對基于計數法得到的分類進行修正。另外，(122,133)，因而為了CI分類的可靠性和一致性，需要對經驗欠缺的醫(yī)生。（2史①如前所述，甲狀腺囊性或囊性為主結節(jié)在囊液自然吸收或抽吸治療后，可呈現(xiàn)多項可疑惡性超聲征象，按照建立的模型，結節(jié)可能劃歸到4類或5結為2。②甲狀腺內出現(xiàn)的缺乏立體感的結節(jié)，邊緣模糊，并可能具有其他可疑超聲特征，要考慮亞急性甲狀腺炎可能，特別是多灶出現(xiàn)時(134135)到4類或5類時需追問患者有無感冒病史，有無頸部疼痛征象。如明確有相關病史，為3類甚至2明確，則將結節(jié)評估為4A類，囑短訪非訪過程中結節(jié)持續(xù)縮小，則將結節(jié)評估為2類；如果幾個月之前的超聲為2。（3現(xiàn)頸部淋巴結，特別是頸側區(qū)淋巴結的超聲成像可以對甲狀腺病變的診斷提供重要參考信息。甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的主要特征包括：形態(tài)趨圓、微鈣化、囊性變、局灶性高回聲，局灶性或彌漫性高血供(,3,6)。①頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉移性淋巴結，同側甲狀腺內顯示相關為5。②頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉移性淋巴結，但同側及對側甲狀腺內無任何可疑結節(jié)，這常見于甲狀腺內極其微小的超聲無法顯示的隱匿癌灶，此時需在報告中提示頸部淋巴結可能源于甲狀腺癌轉移，給臨。（4聲點狀強回聲可分為微鈣化、彗星尾偽像和意義不明確三種類型。當結節(jié)內出現(xiàn)點狀強回聲時，按照可疑特征優(yōu)先的原則優(yōu)先記錄微鈣化。例如，當結節(jié)內同時出現(xiàn)上述三種類型點狀強回聲時，只記錄微鈣化，并在計數法時加1分。彗星尾偽像只有在未出現(xiàn)微鈣化的點狀。（5術以上建立的分類模型是建立在常規(guī)超聲的基礎上，對儀器設備和操作者的要求不高，因而適于在各個等級醫(yī)院廣泛應用。超聲彈性成像和超聲造影成像在甲狀腺結節(jié)的診斷中具有一定的價值，但目前尚未形成廣泛共識。目前沒有T將這兩種成像技術納入危險分層的RA彈性成像具有可靠的、可重復性的鑒別良惡性價值，證實彈性成像對灰入S系)。專家員會認為，在一些特定情況下，超聲彈性成像和超聲造影可改變建立的T。的5-30mm實不是位于峽部時，可根據彈性成像時反映的結節(jié)軟硬度，酌情對結節(jié)的整)，。些4類或5類部分區(qū)域呈無增強，需考慮為木乃伊結節(jié)，即甲狀腺囊性或囊性為主結節(jié)囊液吸收后改變，因而可將結節(jié)降級為2類。如結節(jié)的全部或大部-為3上。2類①囊性結節(jié)和海綿狀結節(jié)囊性結節(jié)和海綿狀結節(jié)通常為良性(10,,,,,,)為S圖海。A：幾乎完全囊性結節(jié)，內伴碎屑回聲，C-TDS2。診斷：結。BIDS2。②橋本甲狀腺炎背景下的均勻高回聲結節(jié)在橋本甲狀腺炎的背景下出現(xiàn)的均勻高回聲結節(jié)，直徑一般不超過m，典型者在1m以下，這些所謂的“白騎士（wet）”結節(jié)是典型良為類)圖。C：橋本甲狀腺炎背景下的白騎士結節(jié)，C-TIS2。診斷：橋。腫根觀195)，現(xiàn)超聲表現(xiàn)相似的多發(fā)實性為主和/或囊性為主結節(jié)時，對應的病理診斷通常為結節(jié)性甲狀腺腫，惡性概率很低，這類情況可評估為C-TIRAD3圖。D：超聲表現(xiàn)相似的多發(fā)實性為主和囊性為主結節(jié)，C-TRS3。。④結節(jié)鈣化導致內部特征無法評估一些伴有粗鈣化或邊緣鈣化的結節(jié)，鈣化導致的聲影可導致結節(jié)內部特征無法判斷。根據RDS為AS4險＞5%入CSA3。E：結節(jié)粗鈣化導致的聲影造成結節(jié)內部特征無法判斷，-SA。⑤暴風雪樣微鈣化結節(jié)甲狀腺結節(jié)內出現(xiàn)難以計數的大量微鈣化，即所謂的暴風雪樣微鈣化。這類鈣化診斷惡性的特異度達1)，為CS5圖3。F5癌⑥與結節(jié)無關的彌漫性微鈣化單側或雙側甲狀腺實質內出現(xiàn)大范圍彌漫分布大量點狀鈣化強回聲，典型者呈暴風雪樣，這常見于甲癌,)圖狀腺癌轉移性淋巴結，可以評估為CS5類。若頸部未出現(xiàn)可疑為4B至5。G：右側甲狀腺內與結節(jié)無關的暴風雪樣微鈣化，C-TIS5。癌薦推薦7：灰階超聲特征是判斷甲狀腺結節(jié)危險分層的最重要因素（A級）推薦8：超聲評估頸部淋巴結可提供甲狀腺結節(jié)危險分層的重要信息A級）推薦9：根據醫(yī)生經驗、病史和特殊類型超聲圖像，可對基于計數法的SB級）推薦1：多普勒超聲、超聲彈性成像和超聲造影有時對分類具有補B）議是FNA結依據超聲診斷報告，有時也結合其他相關臨床依據。調查報告也顯示，我和P過前我國不同等級醫(yī)院的醫(yī)療水準相差較大，不同地域、不同文化程度的患者對疾病認知的差異也很明顯，因此現(xiàn)階段我們對于甲狀腺結節(jié)處理原則的掌控體現(xiàn)出一定的靈活度，除了結節(jié)本身，還要考慮到地域差異、國民性格、文化傳統(tǒng)和醫(yī)療制度。遵循國際通行甲狀腺結節(jié)診治原則是我們未來努力的方向，因而本指南處理建議參考了美國、歐洲和韓國的指南(,1,19)。專家委員會希望通過各方努力，使超聲引導下A和P過度。1議TIS1。TIS2能%需F。如果是囊性結節(jié)，囊腫過大導致壓迫癥狀或出現(xiàn)美容問題時，可以超聲引導下進行囊液抽吸。如果細胞學證實為良性囊腫，可給予化學。如果是囊實性結節(jié)導致癥狀或出現(xiàn)美容問題時，可有以下治療選項：；②如果患者拒絕手術，可以在活檢確認結節(jié)為良性時，進行超聲術(1；③如果結節(jié)過大壓迫氣管導致氣管明顯塌陷和變形時，原則上不。TIS3＜需A。如果結節(jié)過大導致壓迫癥狀或出現(xiàn)美容問題時，在活檢證實為良考。T4A類能＞下F,)；②多灶性、被膜下生長、氣管或喉返神經累及是影響乳頭狀癌預素)性、＞m下A；③的單灶結節(jié)，如果不緊鄰被膜、氣管或喉返神經，可；④如果結節(jié)過大導致壓迫癥狀或出現(xiàn)美容問題，在活檢證實為良考T3。T4B能%：＞下A性，＞下)；③＜m性4B類結節(jié)是否需要活檢，需綜合考量活檢醫(yī)生的手術技能和患者的焦慮程度；④的單灶結節(jié)，如果不緊鄰被膜、氣管或喉返神經，在充情的下以積控。TS4C惡能%。TIRADS5＞同4B果頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉移性淋巴結，在技術上不存在困難的前提下，下A。S（FN為a實。2明對于有甲狀腺癌家族史、童年或青少年時期頸部輻射暴露史的患的低)。在是行。如果結節(jié)接受了甲狀腺閃爍顯像且顯示為熱結節(jié)或溫結節(jié)，則不建議進行A，因為這些結節(jié)通常是良性的。一項研究表明，無論TRDS分類級別高低，所有高功能甲狀腺結節(jié)均為良性()。因而的管C-TIRADS的4B、4和5些不同的分類可以提供臨床醫(yī)生和患者結節(jié)惡性風險的信息。專家委員過FNA甲狀腺結節(jié)的做法，但必須承認在我國這種狀況將在今后一段時期內長。展FNACRDS結果或許可以為外科醫(yī)生決定是否手術治療提供一定參考，但必須強調CRS行FNA來FNA。薦薦1：不同惡性風險的甲狀腺結節(jié)，當其大小達到相應閾值時應行F級）推薦0發(fā)可疑結節(jié)，可以在充分知情同意的情況下選擇積極監(jiān)測策略（B級）推薦1施AC-RADS果（I級）統(tǒng)報告應該簡潔明了，重點突出。簡述甲狀腺回聲質地，著重描述。使用詞典中提供的術語來描述靶結節(jié)超聲特征，術語前不要使用修飾語。沒有必要使用全部的術語來描述結節(jié)，但應該使用確定C-TIRDS分類的5類術語，即方位、邊緣、結構、回聲和局灶性強回述5類部C-TIRADS分高的結節(jié)，有時還需描述最大的結節(jié)。為了便于隨訪和確定是否需要行A，需要詳細描述靶結節(jié)的位置和大小。當結節(jié)毗鄰包膜時，需描息(,5)根據C-分類結果提出結節(jié)的處置建議。處置建議考慮到了中國作為一個發(fā)展中國家的醫(yī)療資源和醫(yī)療成本問題。對于分類和大小達到FNA閾值的結節(jié)，原則上每側葉推薦不超過1個結節(jié)進行A合FNA大為6中國的醫(yī)療現(xiàn)況和國民性格，本專家委員會目前不建議制定和實施過于。薦薦1：應使用術語來描述結節(jié)，并在報告系統(tǒng)中給出分類和處A）薦1：處理建議應考慮到中國作為發(fā)展中國家的醫(yī)療資源和醫(yī)現(xiàn)（B）危PC而非手術治療的策略，因而在CT處理建議中，寫入了相應的內容。由于國民性格和文化傳統(tǒng)的制約，積極監(jiān)控的處置策略目前很難得到廣泛響應，這需要包括超聲醫(yī)生在內