嬰幼兒哮喘早期治療

嬰幼兒哮喘早期治療1第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒喘息和哮喘的早期治療2第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜間覺醒、易疲勞喂養(yǎng)困難、喂奶時喘鳴Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting20013第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒喘息和哮喘嬰幼兒喘息和哮喘的特點為：患病率增長最快喘息發(fā)生率最高就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需門診≥300萬人次/年因喘息需急診57萬人次/年因喘息需處方＞870萬張/年Gentileetal57thAAAAImeeting2001；NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001N76808488929600年英國每周新的哮喘病人數(shù)(每100,000一個年齡組)0–4歲5–14歲15歲1801601401201008060402004第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月喘息的病因哮喘是喘息的重要原因但并非所有的喘息都是哮喘對發(fā)作年齡早、生長發(fā)育落后，喂養(yǎng)時嘔吐、或伴紫紫、杵狀指趾，對支氣管擴(kuò)張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物效果差的患兒，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷！5第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童喘息與感染密切相關(guān)研究顯示，在83例小于2歲的兒童毛細(xì)支氣管炎住院患兒中，繼發(fā)喘息者占很高的比例。KorppiMetal.AmJDisChild1993;146:628-631喘息兒童的比例(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年齡(歲)66第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月RSV毛細(xì)支氣管炎可能與哮喘的進(jìn)展有關(guān)3%30%05101520253035RSV組

(n=47)對照組

(n=93)兒童在7.5歲時發(fā)生哮喘的比例(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507對140例兒童的研究顯示，嬰兒期曾經(jīng)感染過RSV的兒童在7.5歲時發(fā)生哮喘的比例明顯高于對照組。77第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童哮喘的診斷MartinezFDetalThorax19978第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒喘息的分類

GINA2006將5歲及5歲以下兒童的喘息分為三類：暫時性早期喘息持續(xù)性早發(fā)喘息晚發(fā)喘息（哮喘）GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention20069第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月各種嬰幼兒喘息的特點暫時性早期喘息好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)持續(xù)性早發(fā)喘息（3歲前）有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作2歲前多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后多為其它病毒感染無明顯的患者或家族過敏史大多患兒的癥狀會持續(xù)至12歲GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200610第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月晚發(fā)喘息（哮喘）該類型患兒癥狀常會持續(xù)至成年有典型的過敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006各種嬰幼兒喘息的特點11第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒喘息患者哮喘的診斷反復(fù)發(fā)作的喘息（>1次/月）出現(xiàn)運動誘發(fā)的咳嗽/喘息與病毒感染無關(guān)的夜間咳嗽無季節(jié)變化的喘息喘息癥狀持續(xù)至3歲以后兒童的反復(fù)感冒下延至胸部，或者持續(xù)10天以上使用哮喘藥物后癥狀改善GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200612第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月高度提示哮喘診斷的臨床癥狀癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重接觸長毛動物化學(xué)霧粒溫度變化屋塵螨藥物（阿司匹林，阻斷劑）運動花粉呼吸道（病毒）感染煙霧強(qiáng)力的情緒表達(dá)GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200613第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素3歲之前的喘息患者如果存在1個主要或2~3個次要危險因素則預(yù)示3歲以后哮喘可能發(fā)生主要危險因素：父母有哮喘病史濕疹次要危險因素：嗜酸粒細(xì)胞水平升高非上呼吸道感染的喘息過敏性鼻炎GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention200614第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月中國兒童支氣管哮喘防治常規(guī)

——嬰幼兒喘息無論哪一種類型的喘息均存在氣道高反應(yīng)性，部分出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥至今尚無一種確切方法可以預(yù)測哪些患兒會出現(xiàn)持續(xù)性喘息由于80%以上哮喘開始于3歲前，早期干預(yù)是必要的中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(行)2003年修訂15第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么要早期預(yù)防16第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-51

嗜酸性細(xì)胞的改變在早期出現(xiàn)非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒細(xì)胞數(shù)（每mm2）在哮喘臨床診斷之前，支氣管粘膜嗜酸粒細(xì)胞已經(jīng)顯著增加17第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的氣道重塑形成于早期PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-51

在哮喘臨床診斷之前，已經(jīng)出現(xiàn)氣道重塑現(xiàn)象非哮喘患者哮喘患者上皮下網(wǎng)狀層厚度18第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童氣道重塑PayneD.N.R,etal,EarlythickeningofthereticularbasementmembraneinchildrenwithdifficultasthmaAmJRespirCareMed2003;167:78-8219第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān)LoweLAetal.AmJRespirCritCareMed2005;171(3):231-7

早期的肺功能影響0.550.670.821.001.221.491.822.232.723歲時測定的特異性氣道阻力（kPa/秒）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915歲時喘息持續(xù)發(fā)生的概率20第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258早發(fā)暫時性喘息對以后的肺功能影響

呼氣中段流速（FEF25-75）21第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月6歲以前-曾經(jīng)發(fā)生喘息16歲時-肺功能仍顯著低于從未發(fā)生過喘息的人群早期暫時喘息對以后肺功能的影響嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān)-88-86-84-82-80-78-76-74-72-70-68暫時早期喘息持續(xù)性喘息-87P=0.03-75P=0.02MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258FEV1（ml）22第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月MartinezFD.NEngl.

JMed2003;349(15):1473兒童早期是哮喘發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵時期肺部快速生長發(fā)育階段，易受環(huán)境因素?fù)p傷而發(fā)生慢性結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性哮喘發(fā)生。氣道重構(gòu)始于哮喘早期哮喘預(yù)防應(yīng)從兒童早期開始防止哮喘發(fā)生阻斷哮喘于發(fā)病早期23第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月如何早期預(yù)防治療24第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月早期干預(yù)的措施應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑的作用應(yīng)針對哮喘發(fā)生的危險因素制訂早期干預(yù)措施，如積極控制環(huán)境污染、減少或避免父母吸煙、避免過敏原的暴露等25第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月AlejandroMT,etal.CurrentOpinioninAllergyandClinicalImmunology2006;6:152-154GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006喘息患兒的吸入激素治療目前對于有哮喘高危因素的5歲以前的嬰幼兒糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有一定的爭議應(yīng)用ICS可以改善肺功能、降低氣道反應(yīng)性、增加氣道直徑、改善氣道重塑但另外有一些研究發(fā)現(xiàn)ICS并不能預(yù)防哮喘的發(fā)生26第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月短程ICS治療對嬰幼兒喘息的作用BisgardH.NEnglJMed2006;354:1998-2005這是1個單中心、隨機(jī)、雙盲、前瞻性、安慰機(jī)對照、持續(xù)3年對短程吸入激素治療對于嬰幼兒喘息的作用的研究。研究包括411名1個月大的喘息嬰兒，在第1次喘息發(fā)作時隨機(jī)分組，給予布地奈德（每天400μg）吸入或安慰劑，治療為期2周，此后每半年隨訪1次，跟蹤3年。結(jié)果顯示兩組之間無癥狀天數(shù)沒有顯著差別(P>0.05)。27第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月長期ICS對嬰幼兒喘息的作用（PEAK）P=0.006哮喘未發(fā)作時間比例（%）88.485.993.28682848688909294治療期(2年)觀察期(1年)安慰劑氟替卡松P=0.78W.Guilbert,etal.NEnglJMed2006;354:1985-9728第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月長期ICS對嬰幼兒喘息的作用（IFWIN）5歲時對照組Flu組對照＋FluFlu組＋Flu目前有喘息34％45％61％62％被診斷為哮喘55％57％73％68％FEV1基礎(chǔ)值(L/s)1.041.051.031.00擴(kuò)張劑使用后的FEV1(L/s)1.141.141.111.09ClareSM,etal,Lancet2006;368:754-76229第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月對于激素使用的另外一些擔(dān)心身高的增長（cm）13.719.912.619.210121416182022治療期（2年）2觀察期（1年）安慰劑氟替卡松P=0.008P<0.001長期使用激素對于兒童身高發(fā)育的影響W.Guilbert,etal.NEnglJMed2006;354:1985-9730第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放降低呼出氣一氧化氮抑制氣道LTC4釋放改善肺功能，降低氣道的高反應(yīng)性抑制氣道重塑白三烯調(diào)節(jié)劑的作用StelmachIetal.JAllergyClinImmunol2002;109:2572263WuAY,etal.ClinExpAllergy2003;33:359-366BrattonDL,etal.PediatrPulmonol1999;28:402-407VolovitzB,etal.JAllergyClinImmunol1999;104:1162-1167HendersonWR,etal.AmJRespirCritCareMed2002;165:108-11631第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月順爾寧有效減少因感染誘發(fā)的哮喘（PREVIA）2.341.600123Montelukast4mg

(n=265)Placebo

(n=257)年發(fā)作率32%p0.00132第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月順爾寧顯著減少感冒季節(jié)的發(fā)作（PREVIA）病人發(fā)作次數(shù)(%)冬春夏秋順爾寧4mg對照組月份(北半球)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月51001533第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月順爾寧對于嬰幼兒喘息的作用NanulescuMV,etal.JAllergyClinImmunol113;S161順爾寧可顯著減少喘息的發(fā)作次數(shù)P=0.001氣道收縮發(fā)作次數(shù)00.511.522.533.54安慰劑孟魯司特治療前治療后P=0.06734第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

BisgaardH,etal.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383順爾寧減輕病毒引起的氣道癥狀孟魯司特可顯著減少白天和夜間的癥狀白天和夜間無癥狀天數(shù)比例（%）051015202530安慰劑孟魯司特安慰劑孟魯司特P=0.01535第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

BisgaardH,etal.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383順爾寧縮短病毒引起的氣道癥狀天數(shù)孟魯司特可顯著增加無癥狀天數(shù)051015202530安慰劑孟魯司特至發(fā)作時間（天數(shù)）P=0.04436第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月孟魯司特可顯著減少醫(yī)療資源的占用

RoberstonCF,etal.AmJRespirCritCareMed2007;175:323-9短療程給予白三烯調(diào)節(jié)劑對

嬰幼兒間歇性哮喘的作用（Pr