圍手術(shù)期液體治療講義

圍手術(shù)期液體治療講義第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

細胞內(nèi)液:K+Mg++

有機磷酸根蛋白質(zhì)細胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質(zhì)

細胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等細胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改變將引起液體細胞內(nèi)外的移動第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間液

血漿組織間液晶體滲透壓(KPa)724723.3膠體滲透壓(KPa)

3.10.53總滲透壓(KPa)

727.1723.8第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿與組織間液的滲透平衡液體在毛細血管壁兩側(cè)的移動主要取決于:

毛細血管靜水壓capillaryhydrostaticpressure

血漿膠體滲透壓colloidoncoticpressure

毛細血管通透性permeabilityofthecapillary第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月V=kf[(Pcap

–PISF)–(P

–

ISF)]

V:靜濾出量

kf：毛細血管通透系數(shù)

Pcap：毛細血管靜水壓

PISF：組織間液靜水壓

P：血漿膠體滲透壓

ISF：組織間液膠體滲透壓

正常時

PISF

和ISF數(shù)值很小，可省略不計------=extPart_01C791AB.A第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月因此

V=kf[Pcap

–P]

三個條件:毛細血管靜水壓血漿膠體滲透壓毛細血管通透性

正常時毛細血管動脈端Pcap

4.5Kpa

P(血漿COP)3.3Kpa

結(jié)果為正值，表明水分由毛細血管內(nèi)流向組織間液第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月正常時毛細血管靜脈端Pcap

1.3Kpa±

前述結(jié)果為負值，表明水分由組織間液向毛細血管返流

任何病理改變導(dǎo)致kf、Pcap、P變化都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動

第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月常用細胞外液補充液(電解質(zhì)濃度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH總堿滲透量(mOsm/L)細胞外液13851082.51.57.427_0.9%NaCl1540154006.00286平衡液13041091.506.528273第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月乳酸鈉復(fù)方氯化鈉液(平衡液)1000ml含NaCl6g，

CaCL20.2g，KCl0.3g，乳酸鈉3.1g

補充細胞外液損失第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1.補充Na離子，避免低血鈉，尿量可增加2.補充血容量3.血液稀釋，降低血粘度，改善微循環(huán)4.維持酸堿平衡5.不影響蛋白質(zhì)向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移平衡液優(yōu)點第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1.迅速滲入組織間液，僅1/3留在血管內(nèi)2.是低滲液，滲透濃度275mOsm/L，比血漿低，大量輸注，末梢有明顯水腫，但不易引起肺水腫。平衡液缺點第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月0.9%NaCl液

含Na+，Cl

–各154mmol/L，Cl–

含量比細胞外液多50%,易引起代謝性酸中毒第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5%葡萄糖液

葡萄糖可以提供熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，但輸入后糖被代謝，等于單純輸水，很快自腎排出，維持血容量作用有限。手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長激素釋放增加，形成高血糖，術(shù)中補液一般不用。血糖過高引起并加重缺血性腦損害。第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

4小時以內(nèi)中、小手術(shù)，術(shù)中可不輸葡萄糖或僅輸糖25克；超過4小時以上的手術(shù)給予葡萄糖50-100克，應(yīng)緩慢滴注。第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液右旋糖酐多糖類高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7萬。提高膠體滲透濃度，每g右旋糖酐增加血漿量15ml.維持血容量4h，8h后自尿排出50％低分子右旋糖酐分子量2～4萬，輸入后擴容時間1.5h，3h自腎排出50％第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月羥乙基淀粉(Hydroxyelhylstarch，HES)

玉米中提取的支鏈淀粉，多糖類中分子HES（賀斯）6％HES(200/0.5)分子量20萬，克分子取代級0.5，取代級反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強度，分子量相同時，取代級越高，血管內(nèi)停留時間越長，不良反應(yīng)也高。第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第三代HES（130/0.4），商品名萬汶，降低了分子量和取代級，降解快，減低了對凝血和腎功能的影響，可用于腎功能不全病人。最大劑為50ml/kg(賀斯為33ml/kg)第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月明膠溶液－來自牛骨膠原琥珀明膠－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，輸入后膠體滲透壓峰值達34mmHg，血管內(nèi)消除半衰期4h尿聯(lián)明膠－血代(Hemaccel),分子量35000，輸入后膠體滲透壓28mmHg，血管內(nèi)半衰期4h

明膠溶液過敏反應(yīng)0.05％～10％第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月白蛋白液血漿膠體滲透壓25mmHg由白蛋白產(chǎn)生，1g白蛋白維持18ml水，分子量69000，代謝半衰期15～20天輸入白蛋白液擴容作用維持3～4h，用作容量補充效果與賀斯相同，但價格是HES的5倍。第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布5%葡萄糖液1000ml細胞內(nèi)水分666ml總體內(nèi)水分1000ml細胞外水分333ml血管外水分250ml

血管內(nèi)水分83ml第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月血管內(nèi)水分

250ml細胞外水分

1000ml血管外水分

750ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分

0ml

平衡鹽液1000ml第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月血管內(nèi)水分

1000ml細胞外水分

1000ml血管外水分

0ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分

0ml

5%Albumin1000ml第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

小結(jié):

術(shù)中過度輸注5%葡萄糖溶液不僅不能有效維持血管內(nèi)容量，還可導(dǎo)致細胞水腫。

平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的。

高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充。

膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義。

第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

膠體液和晶體液的選擇ValanovichV.(1998)復(fù)習(xí)八篇文獻，對應(yīng)用晶體和膠體液復(fù)蘇病人的死亡率進行分析：

結(jié)果——接受晶體液復(fù)蘇死亡率較膠體液復(fù)蘇的減少5.7%

分成創(chuàng)傷/膿毒血癥組擇期手術(shù)組則前者晶體液組死亡率減少12.3%

擇期手術(shù)組晶體液死亡率增加7.8%第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月過度輸注平衡鹽液可致不易維持有效血容量液體從血管內(nèi)→組織間隙血管內(nèi)膠體滲透壓下降

易致血管外水分過度增加組織器官水腫

血液過渡稀釋，影響組織氧供第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

嚴重創(chuàng)傷和膿毒血癥的病人，毛細血管通透性增加，可使給予的膠體滲透到血管外，失去其擴張血管容量的作用，還可加劇組織間隙水中，并且消除水腫也較輸注晶體液慢。第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

擇期手術(shù)病人，毛細血管漏出量僅局限于手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)，使用膠體液可有效增加血管內(nèi)容量，組織灌注良好。第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)傷、膿毒血癥,δ值會有明顯變化如ARDS時，肺δ更趨變小,約0.4

手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)域組織的δ↓

形成“CapillaryLeak”第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

一旦膠體液進入組織間隙，罕見它可依據(jù)膠體膨脹壓梯度（Oncoticpressuregradients)從間質(zhì)區(qū)重新返回毛細血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來移除。肺組織淋巴引流豐富而骨骼肌等其他組織則沒有。這時膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月晶體液或膠體液輸那種液體?爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補充丟失的細胞內(nèi)水分和補充熱量

晶體液主要補充功能性細胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月適宜的輸液策略用晶體液補充不顯性丟失（功能性細胞外液的丟失）通常為1500-2000ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補充血漿容量的丟失關(guān)注動態(tài)的容量變化過程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)病人糖代謝特點:

創(chuàng)傷、手術(shù)刺激可使糖原分解、糖原異生作用增加，葡萄糖利用率下降，從而使血糖升高。

機體應(yīng)激反應(yīng)使內(nèi)源性兒茶酚胺水平上升，胰島素分泌減少，葡萄糖利用降低，血糖升高。第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月反方：手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)，使血糖增高，術(shù)中不必輸注葡萄糖液正方：小兒術(shù)前禁食有發(fā)生低血糖可能，術(shù)中不輸葡萄糖，可能產(chǎn)生脂肪消耗和酮癥酸中毒，輸注葡萄糖可提供熱量，預(yù)防代謝性酸中毒術(shù)中低血糖的標準(40mg%即2.2mmol/L)偏低小兒術(shù)中是否輸注葡萄糖液第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目前觀點術(shù)中同時輸注平衡液和葡萄糖液術(shù)前缺失量術(shù)中第三間隙液體喪失量每小時液體維持量—用5%葡萄糖液補充,每小時120-300mg/kg補充平衡液第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液方案的不同觀點固定容量輸液方案基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細胞外液體容量的顯著降低限制性輸液方案手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留目標導(dǎo)向性液體治療（goal-directedfluidtherapy,GDFT)第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

外科病人圍術(shù)期液體丟失或轉(zhuǎn)移的幾個方面第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中液體的輸注

術(shù)中所需輸入的液體包含以下幾個部分：

術(shù)前的額外損失量(外科情況)

術(shù)前生理缺失量(禁食禁水)術(shù)中生理需要量.

術(shù)中繼續(xù)損失量.(失血,第三間隙,蒸發(fā),引流,尿液等)

補償性擴容量（compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE）第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中液體的輸注

第一方面:術(shù)前的額外損失量(外科情況)

不同外科情況,液體丟失或轉(zhuǎn)移特點不同.

第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月不同外科疾病體液丟失特點不同，應(yīng)予注意：胃、腸穿孔、腹膜炎：滲出液電解質(zhì)含量

Na+138meq/LK+4.9meq/LCl－和4%以上蛋白質(zhì)腸梗阻：腸液電解質(zhì)含量特點

Na+110~120meq/LK+Cl－與血漿相似

HCO3－含量比血漿高2-3倍

第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月不同外科疾病體液丟失特點不同，應(yīng)予注意：急性膽道感染，急性胰腺炎：

大量血管內(nèi)也向組織間隙轉(zhuǎn)移，微循環(huán)淤滯、腹膜水腫、有效循環(huán)量急劇↓

組織灌注受損嚴重時使細胞膜通透性改變，細胞內(nèi)鈉、水潴留，細胞功能受損，病情更趨惡化。第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月消化道出血，肝脾破裂出血的病人:

代償：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持有效循環(huán)血容量。治療：首要問題迅速補充功能性細胞外液；另外,血細胞大量丟失可影響組織器官的氧供，應(yīng)予注意。不同外科疾病體液丟失特點不同，應(yīng)予注意：第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

可見，外科疾病或創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量功能性細胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點。

因此,必須及時補充輸入成分與細胞外液相近的晶體液和補充一定量的膠體液。第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第二方面:術(shù)前生理缺失量(禁食禁水)：

4-2-1法則：第一個10kg4ml/kg

第二個10kg2ml/kg

后每10kg1ml/kg

例如：60kg的病人禁食8小時則為：（4x10+2x10+1x40）x8=800ml

術(shù)中液體的輸注第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第三方面:術(shù)中生理需要量：

第一個10kg100ml/kg/日第二個10kg50ml/kg/日后每kg20ml/kg/日例如70kg病人需100x10+50x10+20x50=2500ml即每天需水2500ml和能量2500Kcal每天需鉀,鈉各1.5mEq/kg.

術(shù)中液體的輸注第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第三間隙

手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細胞外液第四方面:

術(shù)中液體向第三間隙轉(zhuǎn)移:

手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細胞外液上腹部手術(shù)10~15ml/kg?h

胸、下腹、下肢5~10ml/kg?h

術(shù)中液體的輸注第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第五方面:

補償性擴容量:

指麻醉狀態(tài)下(全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉),外周血管擴張導(dǎo)致有效循環(huán)血容量相對不足.第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月另外術(shù)中體液變化還包括:

蒸發(fā)0.8~1.2ml/kg?h

失血急性中等量失血時，組織間液以每10min500ml的速度移至血管內(nèi)。尿液胃腸引流液等

術(shù)中液體的輸注第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb13g/L，禁食10小時，術(shù)中于第一、第二小時各出血約150ml、第三小時出血50ml，手術(shù)歷時4小時。請制定術(shù)中輸液方案第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前無額外缺失量每小時需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時內(nèi)輸完第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月補償性輸液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計算=7×70=490ml麻醉誘導(dǎo)前15~20min開始的第一個小時輸入CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時內(nèi)輸完每小時補充生理需要110ml第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5.術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補充6.第三間隙：胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~6ml/kg/h，以6ml計為每小時6×70=420ml，第4小時關(guān)腹第三間隙丟失減少，按200ml計第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月此例病人共需補液量補償性擴容=490ml生理需要=4×110=440ml累計缺失=110×10=1100ml繼續(xù)缺失=350×4=1400ml或膠體500ml第三間隙缺失=420×3+200=1460ml補償性擴容麻醉作用消失需消除，第三間隙液術(shù)后會漸進入血液循環(huán)第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

術(shù)中補充的液體，最終都須排出體外，在無手術(shù)并發(fā)癥的情況下，通常在第二~五天排出。第三間隙的液體進入血管內(nèi)，產(chǎn)生自主利尿。

對于心、腎代償功能差的病人，應(yīng)注意避免發(fā)生充血性心力衰竭。第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前，圍術(shù)期最初階段補充晶體液，隨后在需要擴展、維持容量時又應(yīng)減少晶體液的用量，換用膠體液。

一般晶：膠=1~3：1(1.4:1)第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月液體輸注量

AnnSurg.2003;238(5)641--648

限制性液體組標準液治療組硬外鎮(zhèn)疼預(yù)負荷無6%HES500ml第三間隙無第一小時0.9%NS7ml/Kg/h

第二小時0.9%NS5ml/Kg/h

以后0.9%NS3ml/Kg/h禁食丟失少于5%G.500ml0.9%NS500ml

口服口服血液丟失等量輸注6%HAES丟失500ml補0.9%NS

最多允許超500ml1000-1500ml,>500ml

失血大于1500ml補6%HAES

或依HCT給血制品.失血大于1500ml給血制品或依HCT第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期開放輸液和限制液體的爭論支持開放輸液者（濕派）指出充沛的容量負荷的種種優(yōu)點術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進食固體食物縮短住院時間……

第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期開放輸液和限制液體的爭論主張限制輸液者（干派）則列舉了過多的容量帶來的問題術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加腎臟負擔(dān)增加影響傷口愈合有增加圍術(shù)期死亡率的可能……

第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月支持開放輸液者（濕派）的觀點（1）80例病人，用前瞻、雙盲和隨機對照研究方法比較麻醉誘導(dǎo)前限制（2ml/kg）和開放（15ml/kg）輸液組的病人發(fā)生PONV的概率PONV的發(fā)生率分別為73%和23%（P<0.01）結(jié)論：開放輸液組PONV的發(fā)生率低

AliSZ,KurzA,etal:Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anesthesia,2003,58,775.

第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月支持開放輸液者（濕派）的觀點（2）100例病人，隨機分成常規(guī)輸液和目標控制輸液組兩組病人進食固體食物的時間分別為4.70.5vs3.00.5天住院時間分別為73vs53天術(shù)后需要治療的嚴重PONV分別為36%vs14%結(jié)論：目標控制輸液腸蠕動早，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，出院時間提早

GanTJ,GlassPSA,etal:Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery.Anesthesiology,2002,97:820.

第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月主張限制輸液者（干派）的觀點病人總數(shù)172例，加入隨機、雙盲對照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利

BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641

第61頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月液體輸注量

AnnSurg.2003;238(5)641--648液體過多輸注可引起全身性水腫,降低組織養(yǎng)張力,影響傷口愈合.結(jié)場手術(shù),隨機分兩組:A限制性液體組(不含第三間隙)B標準液治療組(含第三間隙)第62頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月液體輸注量

AnnSurg.2003;238(5)641--648結(jié)果:A(n=69)B(n=72)并發(fā)癥2140

大818

小1536組織愈合1122心肺并發(fā)癥517

第63頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月液體輸注量

AnnSurg.2003;238(5)641--648大并發(fā)癥AB吻合口漏14DIC04出血15肺水腫(機械通氣)04心動過緩04腎衰01傷口感染918第64頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月“干”“濕”之爭的現(xiàn)狀與未來文獻甚多，觀點相互矛盾，各種觀點均可找到臨床證據(jù)未來的研究應(yīng)該更加關(guān)注：在設(shè)計良好的外科手術(shù)中和具有相同并發(fā)癥的高危病人中，研究圍術(shù)期不同種類的液體輸注對不同臟器功能的影響

第65