保醫(yī)療救助申請書_第1頁
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文檔簡介

保障醫(yī)療救助申請書尊敬的保障醫(yī)療救助辦理人員：我是申請人（姓名），身份證號碼為（身份證號碼），現(xiàn)住在（住址）。我因疾病需要支付高額醫(yī)療費，經(jīng)過努力籌集資金仍無法承受，特此向您機(jī)構(gòu)提交保障醫(yī)療救助申請書，希望您機(jī)構(gòu)能夠給予協(xié)助。一、個人基本情況姓名：（填寫申請人姓名）性別：（填寫申請人性別）出生年月：（填寫申請人出生年月）身份證號碼：（填寫申請人身份證號碼）手機(jī)號碼：（填寫申請人聯(lián)系手機(jī)號碼）現(xiàn)住地址：（填寫申請人現(xiàn)住地址）二、醫(yī)療費用情況疾病名稱：（填寫申請人所患疾病名稱）治療方式：（填寫申請人治療方式）醫(yī)院名稱：（填寫治療醫(yī)院名稱）醫(yī)療費用總額：（填寫申請人實際支付的醫(yī)療費用總額）自付金額：（填寫申請人自付金額）三、收入情況申請人本人的收入情況如下：工資收入：（填寫申請人工資收入）其他收入：（如有其他收入，請?zhí)顚懫渌杖肟傤~）四、財產(chǎn)情況申請人及其家庭的財產(chǎn)情況如下：房產(chǎn)：（填寫申請人及其家庭擁有的房產(chǎn)數(shù)目及市值）汽車：（填寫申請人及其家庭擁有的汽車數(shù)目及市值）存款：（填寫申請人及其家庭目前擁有的存款數(shù)額）五、申請原因我因患病需要支付高額醫(yī)療費，經(jīng)過努力籌集資金仍無法承受。同時，為了維護(hù)家庭的正常生活，我將所擁有的全部財產(chǎn)撥出一部分來支付醫(yī)療費用，導(dǎo)致一定程度上影響了家庭的生活水平和生活質(zhì)量。在這樣的情況下，我不得不向您機(jī)構(gòu)申請保障醫(yī)療救助。六、申請材料申請人身份證明（身份證、臨時身份證等）醫(yī)療費用發(fā)票原件（請保證發(fā)票真實有效）醫(yī)院診斷證明原件申請人的工作收入證明申請人的其他收入證明申請人的房產(chǎn)證明原件（如有）申請人的汽車行駛證或評估價值證明文件（如有）申請人的存款證明原件七、申請人聲明我鄭重聲明，以上所填寫的內(nèi)容及提供的材料是真實合法的，如有不實情況，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時，我授權(quán)您機(jī)構(gòu)可以根據(jù)我提供的資料及現(xiàn)場情況對我的申請進(jìn)行核查。八、聯(lián)系方式聯(lián)系電話：（申請人聯(lián)系電話）申請人地址：（申請人現(xiàn)住地址）敬請審核，謝謝！以上是本人真實情況，申

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