2009IDSA念珠菌臨床治療指南

9A念珠菌臨床治療指南【指南名稱】liicalractceGuidelinesfrheanagementofCadidisi:009UpatebyheInfectiousisassSocietyfAmeia【發(fā)布年代】009年【發(fā)布機(jī)構(gòu)】InfectiousieesSocietyfeia【語言地區(qū)】英文/美國(guó)【備注】來源：ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503535下是《國(guó)醫(yī)學(xué)論壇關(guān)于指南更新要文概述IDSA念珠菌病治療新指南要點(diǎn)解析北京大學(xué)第一醫(yī)院真菌和真菌病心 余進(jìn)李若瑜近日，美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)IDSA）發(fā)表了念珠菌病治療新指南[《臨床感染性疾?。–linfetDis200948(5):503代2004年版本2004年以來，新型抗真菌藥物如棘白菌素類和新型三物問世論文相繼發(fā)表新指南采用這些成答了念珠菌病治療中常見的15個(gè)問題。本報(bào)特邀專家就其中較重要的問題作一解析。1念珠菌血癥治療方案無中性粒細(xì)胞缺乏者a對(duì)多數(shù)成人患者的初始治療，推薦氟康唑[負(fù)荷量800g（12mg/kg；繼以400（6mg/gqd棘白（卡凈量70g以50mgd；米卡芬凈：100mg/d；安尼杜拉芬凈：負(fù)荷量200mg，繼以100mg/d中重度感染或近期藥物暴露史的患者推薦棘白菌素類對(duì)輕中度感染且近期無唑類藥物患者，推薦氟康唑。兒童方成人相同（調(diào)整劑量。b若培養(yǎng)結(jié)果為對(duì)唑類敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情穩(wěn)定，可用氟康唑替代棘白菌素類。c對(duì)光滑念珠菌感染，推薦棘白菌素類。若無藥敏試驗(yàn)證實(shí)，不推薦用氟康唑或伏立康初始治療采用氟康唑或伏立康唑者，若臨床癥狀改善，復(fù)查血培養(yǎng)陰繼續(xù)用唑類藥物完成療程。d對(duì)近平滑念珠菌感染，推薦用氟康唑。對(duì)初始治療采用棘白菌素類的患者，若臨床癥狀改善，復(fù)查血，可繼續(xù)用此類藥物完成療程。e若患者不耐受或得不到上述藥物可用兩性霉素B[0.5～1.0mg（kgd]或其脂質(zhì)體[3～5mg（gd珠菌）且患者病情穩(wěn)定，可用氟替代兩性霉素B或其脂質(zhì)體。f伏立康唑[400mg（6mg/kgbid；繼以200mg（3mg/kg，bid念珠菌血癥有效但不優(yōu)于氟康唑柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌感染患者，才選用伏立康唑作為口療。g對(duì)無明顯合并癥的念珠菌血癥患者，療程為血培養(yǎng)陰性且臨床癥狀明顯緩解后維持2。h強(qiáng)烈推薦拔除中央靜脈插管。中性粒細(xì)胞缺乏者i對(duì)多數(shù)患者推薦棘白菌素類（卡泊芬凈：負(fù)荷量70g，繼以50g/d；米卡芬凈：00mg/d量200g以100mg/d質(zhì)素B[3～5mg/（kgd）。j對(duì)輕中度感染且近期無唑類藥物暴露史的患者，可選用氟康唑[負(fù)荷量800mg（12mg/kg）;繼以400mg（6mg/kg可用伏立康唑[日400mg（6mg/kg，bid；繼以200mg（3mg/g，bid。k對(duì)光滑念珠菌感染，推用棘白菌素類。脂質(zhì)體兩性霉素B同樣有效，但價(jià)格較高并有潛在毒性采用伏立康氟的患者臨床癥狀善，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，可用唑類藥程。l對(duì)近平滑念珠菌感染推薦初始治療用氟康唑或脂質(zhì)體兩性霉素B已成療程。對(duì)克柔念珠菌感染，可菌素類、脂質(zhì)體兩性霉素B或伏唑。m對(duì)無明顯合并癥的念珠菌血癥患者，療程為血培養(yǎng)陰性且臨床癥狀明顯緩解、粒細(xì)胞缺乏緩解后維持2。推薦將中央靜脈插管拔除。評(píng)析對(duì)念珠菌血癥患者無論有無粒細(xì)胞缺乏新指南傾向于將棘白菌素類作為首選。絕大念珠菌體外對(duì)該類藥物，僅少數(shù)念珠菌對(duì)其耐藥。對(duì)無粒細(xì)胞缺乏者首選氟康唑但傾向用于輕癥且無唑暴露史的患藥。對(duì)粒細(xì)胞缺乏者，首質(zhì)體兩性霉素B素B或其脂質(zhì)體只作為替代。指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)培養(yǎng)菌種結(jié)果選擇藥物可見對(duì)于血源性感染病原菌鑒定到體外藥敏結(jié)果只作參考。2可疑侵襲性念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性治療方案無中性粒細(xì)胞缺乏者a經(jīng)驗(yàn)性治療與確診治療相同。初始治療推薦氟康唑[負(fù)荷量800g（12mg/kg;繼以400mg6量mg，繼以50mgd：00mgd量200mg以100mg/d菌/克柔念珠菌感染患者，推薦用棘白菌素類藥物。b若患者不耐受或得不到上述藥物可用兩素B[0.～1.0/k]或其脂質(zhì)體[3～5mg/（kgd）。c經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)只針對(duì)存在侵襲性念珠菌病危險(xiǎn)因素、伴無已知原因所致發(fā)熱的重癥患者且應(yīng)基于對(duì)危險(xiǎn)因素的臨床評(píng)價(jià)侵襲性念珠菌病血清學(xué)標(biāo)志物和（或）非無菌部位的培養(yǎng)。中性粒細(xì)胞缺乏者d推薦脂質(zhì)體兩性霉素B[35mg/（kgd）、卡泊芬凈（負(fù)荷量70mg，繼以50gd）或伏立康唑6mgkgbid；繼以3mgkg，bid。e氟康唑[負(fù)荷量800mg（12mg/kg）;繼以400mg（6康唑[200g（3mg/kgbid]替代。f還可選擇兩性霉素B，但毒性較大。g若唑類藥物曾被用于預(yù)防性治療，則不宜用于經(jīng)驗(yàn)性治療。評(píng)析無粒細(xì)胞缺乏患者與粒細(xì)胞缺乏患者的驗(yàn)性治療方案差距較大。對(duì)于前者首選氟康唑和棘白菌素類素B或其脂質(zhì)體作為替代目前很難界定對(duì)此類患者行經(jīng)驗(yàn)臨床標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量根據(jù)危險(xiǎn)因素血清學(xué)性反應(yīng)和耐藥。對(duì)于后者盡管經(jīng)驗(yàn)性治療可降低真菌感染率但也應(yīng)盡量減少接受經(jīng)驗(yàn)性治療的患者數(shù)量應(yīng)充分利用血清學(xué)和影像學(xué)診斷方法使驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為可素B素B沙康唑經(jīng)驗(yàn)較少。3念珠菌病高危者的預(yù)防性治療a對(duì)肝胰腺和小腸移植患者推薦在術(shù)用氟康唑[200～0g（36mgkg,qd或脂質(zhì)體兩性霉素B[12mgkg用714。b對(duì)ICU患者，推薦預(yù)防性應(yīng)用氟康唑[40g（6mgg）,qd。c對(duì)化療導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏患者，在化療后粒細(xì)胞缺乏期推薦預(yù)防性使用氟康唑0g（6mg/kg）,qd、泊沙唑（200mg/d?？诜燎颠?00mg/d）也可作替代，但患者耐受性較差。d對(duì)接受干細(xì)胞移植的患者，在粒細(xì)胞缺乏期推薦預(yù)防性使用氟康唑[400g（6mg/kg）,qd]、泊沙康唑200mg/d。評(píng)析侵襲性念珠菌病好發(fā)于肝胰腺和小腸移植患者其中移植患風(fēng)險(xiǎn)最高。盡管尚缺乏研究證據(jù)專家認(rèn)為對(duì)小腸移植患者也應(yīng)行預(yù)防性治療對(duì)其他實(shí)體器官移者則不需進(jìn)行預(yù)治療。預(yù)防性用藥可顯著降低ICU患者侵襲性念珠菌病的發(fā)生率在提高患者生存率方面并未顯示出優(yōu)勢(shì)。對(duì)接受化療和干細(xì)胞移植的患者，在粒細(xì)胞缺乏期應(yīng)予預(yù)防性抗真菌治療，可選用氟康唑、泊沙康唑和棘白菌素類藥物。4氣道分泌物分離出念珠菌的意義a氣道分泌物有念珠菌生長(zhǎng)很少提示侵襲性念珠菌病，因此對(duì)此類患者不應(yīng)行抗真菌治療。大量前瞻性和回顧性研究包括尸檢均表明，對(duì)于侵襲性念珠菌病，呼吸道為開始抗真菌治療的依據(jù)。評(píng)析泌物?？煞蛛x出念是氣道或口咽部，無致病意義。