護理部護理行政管理制度匯編2022版

護理行政管理制度匯編一、護理行政管理組織體系 2二、護理業(yè)務(wù)管理組織體系 2三、護理部工作制度 3四、護理部會議制度 4五、護理制度、操作常規(guī)等相關(guān)文件修訂制度 4六、護士長管理制度 5七、護士長五查房制度 5八、護士長夜查房制度 6九、護理檔案管理制度 6十、護理人員準入制度 7十一、各級護理人員專業(yè)資質(zhì)審核制度 7十二、護理人力資源調(diào)配制度 9十三、聘任護士管理制度 10十四、護理部獎懲制度 10（一）獎勵制度 10（二）懲罰制度 10十五、護理工作請示報告制度 11十六、護理人員請假制度 11十七、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度 12十八、護士行為規(guī)范 12十九、護理人員服務(wù)規(guī)范 13

一、護理行政管理組織體系（一）實行分管院長領(lǐng)導下的護理部主任負責制：護理部在分管院長領(lǐng)導下，負責全院護理工作，它既是院部職能部門又是護理工作的指揮系統(tǒng)。作為職能部門，護理部應主動與各職能科室合作，共同完成各項任務(wù)。作為護理工作指揮系統(tǒng)，應對全院護理工作進行管理，承擔學科發(fā)展的職責。（二）護理管理實行二級管理制：即護理部主任--護士長。（三）衛(wèi)生部及市衛(wèi)生局對護理管理人員任職資質(zhì)的要求：1.護理部主任、副主任具有大專或以上學歷和副主任護師級以上職稱。2.急診、手術(shù)室、ICU及重點臨床科室科護士長、護士長具備大?；蛞陨蠈W歷和主管護師職稱。（四）各管理層職、權(quán)、利相匹配：1.護理部負責院內(nèi)護理人員調(diào)配、使用、培養(yǎng)、晉升、獎懲等，并參與各級護理管理人員聘任?？剖易o士長對科內(nèi)護理人員有調(diào)動權(quán)，參與科室護理人員的考核等工作。2.護理人力資質(zhì)結(jié)構(gòu)管理（1）從事護理專業(yè)人員必須是注冊護士。（2）護理人員編制占全院衛(wèi)技人員50%。（3）護理人員具有大專學歷者占30%以上。（4）普通病房床護比≥1：0.4。（5）ICU床護比≥1：2.5；NICU、PICU、CCU床護比≥1：1.5。（6）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比≥3：1。（7）母嬰同室、新生兒室床護比≥1：0.6。（8）臨床一線護士占全院護士總數(shù)比例≥95%。（9）護理人員使用必須做到崗職對應優(yōu)勢互補的原則。（2022.5.6制定）二、護理業(yè)務(wù)管理組織體系（一）護理業(yè)務(wù)管理是護理管理的核心，是提高護理質(zhì)量，培養(yǎng)合格人才，促進護理學科發(fā)展的根基，為此必須有健全、完善的護理業(yè)務(wù)管理體系，實行分級、分類管理，共同負責，保障有效健康運行，不斷提升護理業(yè)務(wù)水平。（二）護理業(yè)務(wù)分類、分級管理：即護理部主任領(lǐng)導，有護理部副主任等分別負責護理質(zhì)量管理、護理教育、護理科研等工作。（2022.5.6制定）三、護理部工作制度（一）在院長領(lǐng)導下，負責全院護理工作的組織管理和業(yè)務(wù)技術(shù)的垂直管理，配合醫(yī)療、科教、行政、后勤共同完成醫(yī)、教、研任務(wù)。（二）根據(jù)醫(yī)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)院長批準后，具體組織實施。（三）經(jīng)常督促檢查工作制度和護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護理和疾病護理的質(zhì)量。（四）合理計劃和調(diào)配護理人員，做到護理任務(wù)和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用。組織定期、不定期的護理質(zhì)量督查，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。（五）負責全院護理人員的業(yè)務(wù)培訓提高。開展業(yè)務(wù)知識的學習和技術(shù)操作訓練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程并定期考核。加強護理工作的技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新活動，不斷提高護理技術(shù)水平。（六）做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，積極創(chuàng)造條件，以達到病房設(shè)施規(guī)范化。（七）定期對各科（病房）常備藥、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進行檢查。（八）了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。（九）經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理缺陷的發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。（十）制定應對各種突發(fā)事件預案，一旦遇突發(fā)事件，能以最快速度按應急預案組織處理。（1993.1.8制定，2022.5.6修訂）四、護理部會議制度（一）護理部成員每周例會一次。（二）護理部每月召開一至兩次護士長例會。（三）護理部每年召開一次全員護理人員大會。（四）全院護理學術(shù)會議每年一次。（五）臨床教學老師每季度例會一次。（六）護理單元每月組織召開一次工休座談會，征求患者和家屬意見。（七）護士長每周組織護理科周會一次。（八）護士長每月組織科室護士會議一次。（九）護理部主任每日參加醫(yī)院晨交班。（2005.8制定，2022.5.6修訂）五、護理制度、操作常規(guī)等相關(guān)文件修訂制度（一）護理部及各臨床科室應定期修訂醫(yī)院及科室現(xiàn)行的護理管理規(guī)章制度、護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。（二）所制定和修訂的規(guī)章制度、操作規(guī)程等必須符合當前國家的相關(guān)管理規(guī)定，法律、法規(guī)的要求，立足于確?；颊呱踩?、實事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量，具備一定的專業(yè)領(lǐng)域的前沿性，符合我院的實際情況，可操作性強。（三）制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室應報請護理部同意，由護理質(zhì)量管理委員會審核后，履行試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，由護理部主任報請院領(lǐng)導批準后執(zhí)行。（四）變更程序：1.對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。2.對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作規(guī)程。3.將修改的或新制定的制度、操作規(guī)程提交護理質(zhì)量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進一步完善。4.制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應當設(shè)置3-6個月的試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。5.制度、操作常規(guī)變更或修訂后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。（五）變更后的制度、操作常規(guī)應及時通知相關(guān)科室與人員，在認真組織培訓與學習的基礎(chǔ)上在執(zhí)行。（六）重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報。（七）護理部及臨床各科室必須定期對現(xiàn)行及修訂后的制度的執(zhí)行情況進行追蹤與評價，以期達到持續(xù)改進的成效。（2011.3制定，2022.5.6修訂）六、護士長管理制度（一）護士長在護理部的領(lǐng)導下進行工作。服從醫(yī)院及護理部的各項工作安排，按時完成各項工作任務(wù)。（二）護士長要帶領(lǐng)護理人員嚴格遵守醫(yī)院及護理部各項規(guī)章制度，認真履行崗位責任制。（三）按時出席醫(yī)院及護理部召開的會議，并準確、及時地傳達會議精神，按時落實工作任務(wù)，做到令行禁止。（四）護士長必須熟練掌握各項管理職能，具備扎實的?？评碚撝R和嫻熟的操作技術(shù)。（五）護士長非節(jié)假日休息及參加學術(shù)會議，離開本市須向護理部請假。（六）護士長與上級部門保持溝通及時、信息暢通。（2022.5.6制定）七、護士長五查房制度（一）護士長每日提前20--30分鐘到科室重點檢查夜班護理質(zhì)量，檢查前一日新患者和手術(shù)、危重患者的護理質(zhì)量。（二）護士長上午治療高峰階段巡視病房，重點了解患者的心理狀況，檢查治療、護理、健康教育執(zhí)行情況及病房管理質(zhì)量。（三）護士長中午下班前巡視病房，檢查當日患者護理治療落實情況。（四）護士長下午上班時巡視病房，檢查中午班護士的工作質(zhì)量。（五）護士長下午下班前巡視病房，重點檢查當日新患者及手術(shù)、病危及特殊情況的患者的護理質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題和可能發(fā)生的問題給予指導，同時對夜班護士進行囑咐。（六）護士長對每日存在或潛在問題及時反饋、整改。（七）上午時間為各科室的治療處置較多，患者收治較繁忙的時間，護士長原則上不允許離開病區(qū)，協(xié)調(diào)指導工作。（2022.3.30制定）八、護士長夜查房制度（一）護理部工作人員、護士長均參與夜查房。（二）每周兩次，每次由兩名護士長或護理部主任對全院夜間護理工作情況進行檢查。（三）查房內(nèi)容：1.值班護士是否衣帽整齊、堅守工作崗位，是否按病情要求進行巡視病房，服務(wù)態(tài)度如何。2.檢查護士病房管理水平，是否達到清潔、整齊、安靜、舒適、安全的要求。3.詢問值班護士對危重、大手術(shù)患者的病情與護理情況，護理記錄是否完整，幫助解決疑難問題并給予指導。（四）如遇危重患者搶救，協(xié)助值班護士完成急、危重患者的搶救工作，遇重大問題及時向醫(yī)院總值班匯報。（五）把以上檢查情況記錄在護士長夜查房記錄表上，次日上報至護理部。（2011.3制定，2022.5.6修訂）九、護理檔案管理制度（一）護理部干事在護理部主任領(lǐng)導下，負責本部門各類文件的收發(fā)、登記、催辦及平時歸卷。保證歸檔資料的完整、齊全，并在案卷備考表上簽字。（二）對醫(yī)院各職能部門、臨床各科室下發(fā)或送交的文件，按類別分類整理存放。（三）對各種文件辦理完畢后，按照立卷要求，收集齊全，系統(tǒng)整理編目，按規(guī)定時間進行立卷。（四）做好保密工作，防止檔案遺失、泄露。（五）定期向主任匯報工作情況，遇到困難及重大問題，及時請示報告。（2022.5.6制定）十、護理人員準入制度（一）全院護理人員必須具有“護士執(zhí)業(yè)證書”，嚴格執(zhí)行《護士條例》規(guī)定。（二）在崗護士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)（護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年）。（三）本院護士執(zhí)業(yè)注冊單位必須是我院。新聘任護士須及時辦理變更注冊，方可在本院獨立工作。（四）護理部正副主任、護士長等任職資格必須與衛(wèi)生部、醫(yī)院評審提出的學歷、職稱相對應，并經(jīng)崗前培訓上崗。（五）特殊?？啤⑷缂痹\、ICU、手術(shù)室、血液凈化等護理人員必須經(jīng)過有關(guān)培訓（?？婆嘤枺┗蛞欢ǖ墓ぷ鹘?jīng)歷后才可上崗。特殊操作，如深靜脈穿刺置管等，應經(jīng)培訓方可操作。（六）護理進修人員必須具有護士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進修學習需持有效執(zhí)業(yè)資格證書。（七）護理員、新護士、進修護士等，須經(jīng)崗前培訓方可上崗。（八）供應室消毒員必須持證上崗。（2022.4.30制定）十一、各級護理人員專業(yè)資質(zhì)審核制度(一)護士1.經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學院校護理專業(yè)脫產(chǎn)學習，并取得中專以上學歷證書和護士執(zhí)業(yè)證書的人員方可在本院從事護理工作。2.新畢業(yè)護士（含外單位調(diào)入人員），必須經(jīng)崗前培訓并考核合格后到臨床進行一年見習。見習期需通過國家統(tǒng)一護士注冊考試，并取得執(zhí)業(yè)證書后，方具備護士資格。3.低年資護士（工作時間≤1年）主要擔任輔助護士，以從事臨床基礎(chǔ)護理工作為主，一般不獨立從事復雜?？谱o理技術(shù)操作，可在上級護師指導下完成一般性?？谱o理技術(shù)操作。4.高年資護士（工作時間2—3年）主要擔任責任護士，具備一定教學能力且經(jīng)過帶教老師培訓考核合格者可承擔中專護生臨床實習帶教任務(wù)，并按有關(guān)規(guī)定參加護理查房，可獨立進行一般性專科護理操作。(二)護師1.護士中專學歷任職滿4年，大專學歷任職滿3年，本科學歷見習期滿按照有關(guān)規(guī)定學分考核達標并通過全國晉升技術(shù)職務(wù)考試者方具備晉升護師的資格。2.主要擔任責任護士，可獨立進行護理評估，制訂并組織實施護理計劃，落實各項護理措施，指導護士做好輔助護士工作。3.具備一定教學能力且經(jīng)過帶教教員培訓考核合格者，可承擔中專以上護生及進修生的臨床教學工作和?？评碚撝v課任務(wù)。4.按照有關(guān)規(guī)定組織護理查房和教學查房。5.高年資護師可進行難度較大的?？谱o理技術(shù)操作。(三)主管護師1.護師中專學歷任職滿7年、大專以上學歷任職滿6年，本科以上學歷任職滿5年，任職期間學分考核達標，且經(jīng)過有關(guān)專業(yè)培訓，通過全國晉升技術(shù)職務(wù)考試者方具備晉升主管護師資格。2.擔任專業(yè)護理組長，負責修訂護理計劃、檢查本組或病區(qū)各項護理工作質(zhì)量。3.具備一定教學能力且經(jīng)過帶教老師培訓考核合格者可擔任臨床教師或教學組長，制訂科室教學計劃，并負責教學質(zhì)量評價、檢查教學計劃落實情況。承擔進修生、護生的臨床教學及?？评碚撝v課，并承擔部分院內(nèi)繼續(xù)教育講座授課任務(wù)。4.按照有關(guān)規(guī)定組織護理查房和教學查房。5.可進行特殊疑難?？谱o理技術(shù)操作及護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的臨床推廣、應用。6.具備參加科間護理會診資格，提出會診意見。(四)副主任護師、主任護師1.符合“山東省副主任（主任）護師資格條件”，且學分考核達標者，具備晉升副主任(主任)護師資格。2.高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)護理人員主要負責指導臨床護理、教學、科研工作。3.按照護理部安排，參加院內(nèi)護理會診，對特殊疑難護理問題提出會診意見，并指導落實。4.承擔院內(nèi)、外護理教學任務(wù)。5.對護理差錯及事故提出鑒定意見。6.參加評審護理論文、科研成果及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的鑒定與推廣。7.參加編寫護理教材，討論制定各項護理操作規(guī)范、護理規(guī)章制度。（2022.6.20制定）十二、護理人力資源調(diào)配制度（一）各科室根據(jù)工作性質(zhì)、工作量配備一定人力，由護士長自行安排，合理調(diào)配。（二）科室如發(fā)生重大搶救等特殊事件需臨時調(diào)配人員，由護理部與各科室護士長協(xié)商解決。（三）跨科室的護理人力資源調(diào)配，由護理部主任與科室護士長協(xié)商解決，根據(jù)護理工作實際工作量點數(shù)做好人員調(diào)配，并做好獎金分配補償工作。（四）節(jié)假日、夜間突遇特大搶救和特護患者，值班護士應及時向醫(yī)院總值班和護士長匯報，護士長必須及時趕到現(xiàn)場，協(xié)助指導和做好人員調(diào)配工作，并酌情向護理部匯報。（五）節(jié)假日，各護理單元必須安排備班，備班者聯(lián)系電話要保持暢通，做到隨叫隨到。（六）實行值班制的護理單元，休息不宜累積，原則上每月結(jié)清，保證正常工作運行。（七）各護理單元根據(jù)科室特點、工作需要可實行彈性排班，如急診輸液室、供應室、手術(shù)室等，但必須保證每人每周工作時間40小時，符合醫(yī)院規(guī)定。（八）凡請病、事假必須提前告知本科室護士長，尤其是大小夜班，便于護士長安排（急診病假除外），護士長未安排好之前，不準離崗。（九）遇產(chǎn)假、長期病假者，由護理部統(tǒng)一安排、調(diào)配，確保工作不受影響。（十）護士長外出開會、學習、串休，必須事先通知護理部。（十一）各級護理人員休假，必須妥善安排，合理使用護理人力資源是調(diào)動員工工作積極性、保證各項工作順利進行的前提。（2022.6.20制定）十三、聘任護士管理制度（一）符合任職要求：有畢業(yè)證和護士執(zhí)業(yè)證書。（二）用人程序合法，與醫(yī)院人力資源部簽署有效合同。（三）經(jīng)崗前培訓，具備基礎(chǔ)的護理知識和技能、護理工作服務(wù)理念、勞動紀律、法律法規(guī)知識等，并在實踐中不斷學習提高。（四）在護士長領(lǐng)導和上級護士指導下從事護理工作。（五）自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度。（六）具有良好的職業(yè)道德，關(guān)心患者，愛護患者，主動為患者排憂解難。（七）接受所在科室和護理部的相關(guān)考核、培訓教育，成績納入個人技術(shù)檔案。（八）服從調(diào)配，如要辭職，必須履行合同，提前一個月遞交辭職申請，到期辦理終止協(xié)議手續(xù)，手續(xù)辦理后方可離開醫(yī)院。（2022.6.20制定）十四、護理部獎懲制度（一）獎勵制度凡有下列表現(xiàn)者應給予獎勵1.在護理工作中，患者、醫(yī)師、護士評價好，各項護理工作成績突出，未出現(xiàn)任何護理差錯事故、服務(wù)糾紛及投訴的集體和個人。2.在護理部組織的理論考試及技術(shù)操作考核中，每次考試、考核成績均優(yōu)秀達標者。3.在帶教工作中責任心強，認真執(zhí)行教學大綱，做到放手不放眼，在實習學生中有良好口碑，受到好評的帶教老師。4.在護理部組織的各項活動中，取得優(yōu)異成績者。（二）懲罰制度1.護士執(zhí)業(yè)應依照《護士條例》的相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，對于違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，應視情節(jié)輕重，予以警告、責令改正、終止注冊甚至取消其注冊。2.儀表不符合護士上崗要求，處置時不戴口罩，按醫(yī)院規(guī)定給予處罰。3.違反護理操作常規(guī)造成差錯或給患者帶來不良影響的，根據(jù)情節(jié)輕重給予罰款、通報批評、待崗等處罰。4.服務(wù)態(tài)度不好，解釋不到位，造成患者有理上訪的，根據(jù)情節(jié)輕重給予罰款、通報批評、待崗等處罰。5.沒有合理理由，不服從工作分配，影響科室團結(jié)，在科室中造成不良影響者；工作能力差，不能勝任本職工作者，科室有權(quán)提出調(diào)離。（2022.6.20制定）十五、護理工作請示報告制度凡有下列情況，必須向院長，分管院長或護理部請示報告：（一）發(fā)生重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病。（二）發(fā)生嚴重護理差錯或護理事故，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品時，發(fā)現(xiàn)大批藥品失效變質(zhì)。（三）發(fā)生嚴重輸液反應、輸血反應。（四）除ICU外需特殊護理的危重患者。（五）涉及法律及政治問題或有自殺跡象的患者，患者意外死亡或突然死亡。（六）因工作需要人員增減或?qū)θ藛T進行獎懲。（七）工作需要增加設(shè)備和儀器。（八）護理科研的開展或護理新技術(shù)臨床應用。（九）工作需要派出有關(guān)人員外出進修。（2011.3制定；2022.5.6修訂）十六、護理人員請假制度（一）護理人員因病不能正常上班時，應向護士長請假，并開具病假證明。（二）護理人員休公休假、探親假時，需提前向護士長請假，并辦理相關(guān)手續(xù)。（三）護理人員上班時間需離開工作崗位時，需向護士長請假，告知去向并登記外出時間。（四）護理人員外出開會、學習需提前向護士長請假，并告知會議時間及行程。（五）護士長外出及休假，需向護理部請假并做好登記。（2000.3.26制定；2022.5.6修訂）十七、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)。（二）嚴格按照《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。嚴格審查護士資質(zhì)，未取得護士職業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。（三）護士注冊管理:1.護士首次注冊每年一次：臨床試用期護士、普通高校應屆畢業(yè)護理本科生；參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者；工作≥1年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。2.護士再注冊每五年一次，從事護理工作的注冊護理人員；自覺遵守《護士條例》有關(guān)規(guī)定；年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。（四）護工只能在護士的指導下從事臨床生活護理工作。（五）護理專業(yè)在校生或畢業(yè)生進行專業(yè)實習和臨床實踐的，必須在帶教護士的指導下進行。（六）護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者的身心狀態(tài)，對患者進行科學的護理。（七）遇緊急情況應及時通知醫(yī)師并配合搶救，醫(yī)師不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。（八）護士有承擔預防保健工作、宣傳防病治病知識、進行康復指導、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務(wù)。（九）護士在執(zhí)業(yè)活動中要注意保護患者隱私。（十）護士在護理活動中有違反醫(yī)院規(guī)章制度等按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。（2022.4.20制定）十八