創(chuàng)傷性毛細(xì)血管滲漏綜合征

創(chuàng)傷性毛細(xì)血管滲漏綜合征第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來大量研究從不同方面闡述毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillaryleaksyndrome,CLS）,但急性創(chuàng)傷時(shí)因患者體循環(huán)、肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)之間存在特殊變化規(guī)律,創(chuàng)傷后繼發(fā)的創(chuàng)傷性毛細(xì)血管滲漏綜合征（trauma-inducedcapillaryleaksyndrome,TICS）分期、早期治療與其他原因引起的CLS都有所不同。第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月定義（Definition）TICS指手術(shù)或各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后，繼發(fā)的毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，血管內(nèi)血漿蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，出現(xiàn)低蛋白血癥、有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致低血容量休克、急性腎缺血等的臨床綜合征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生MOF；與一般的CLS不同，TICS分為出血未控制期、滲漏期和血管再充盈期（恢復(fù)期），因三個(gè)時(shí)期發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)各不同，治療原則有時(shí)截然相反。第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）TICS發(fā)病機(jī)制最大特點(diǎn)是嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期大量失血，血清白蛋白嚴(yán)重丟失，血流稀釋。機(jī)體受到創(chuàng)傷發(fā)生應(yīng)激，肝臟大量合成炎癥介質(zhì)，血清總蛋白合成減少13%，大量剩余氨基酸隨血流運(yùn)送至重要臟器和受損傷部位，會進(jìn)一步加重低蛋白血癥。大量液體將從毛細(xì)血管漏入組織間隙引起水腫，一旦發(fā)生MODS和MOF，此種代謝反應(yīng)還會進(jìn)一步被放大。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷會損傷大量軟組織淋巴系統(tǒng)，使其回吸收功能下降，水腫加重，若未及時(shí)糾正，極易引起腹腔間隙綜合征，危及生命。第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）正常生理狀態(tài)時(shí)，白蛋白分子質(zhì)量較大不能直接通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)人組織，而水和電解質(zhì)可自由通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)人組織間隙。機(jī)體遭遇急性損傷或失血性休克1周后，會發(fā)生嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)紊亂；同時(shí)，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放大量腫瘤壞死因子-ct（TNF-a），白介素-1（IL-1）、IL-2及IL~6，血小板活化因子，磷酯酶A2等促炎性細(xì)胞因子，其中TNF-a、IL-1可進(jìn)一步激活多形核白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，刺激釋放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代謝并釋放血栓素A2、前列腺素I2等炎性介質(zhì)，形成“瀑布效應(yīng)”引起全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）組織受損部位肥大細(xì)胞也會通過旁分泌方式釋放組胺和緩激肽，改變組織血管通透性，放大全身炎癥反應(yīng)。機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，補(bǔ)體C3a、C5a會被嗜中性粒細(xì)胞識別，釋放大量氧自由基或通過NO通路介導(dǎo)，使內(nèi)皮細(xì)胞對一些刺激因子如脂多糖發(fā)生作用引起內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，增加毛細(xì)血管滲透性，進(jìn)而改變靜水壓、降低膠體滲透壓、引起組織缺氧。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷毛細(xì)血管通透性改變也容易繼發(fā)形成微血栓，使微血管分流、紅細(xì)胞變形性下降、粒細(xì)胞體功能障礙，這些都會大大增加MODS，甚至MOF的發(fā)生率。第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷（Diagnosis）

輸人白蛋白后，測定細(xì)胞外液菊粉分布容量和進(jìn)行生物電阻抗分析，觀察膠體滲透濃度的改變是診斷TICS的金標(biāo)準(zhǔn)，此方法安全、無創(chuàng)，但因價(jià)格昂貴，不適用于臨床。目前診斷TICS主要根據(jù)誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷（Diagnosis）（1）有嚴(yán)重創(chuàng)傷病史或發(fā)生在手術(shù)后24h內(nèi)，非其他原因所致的血壓進(jìn)行性下降；（2）24h體質(zhì)量增加超過3%，全身皮膚黏膜水腫、球結(jié)膜水腫，或伴胸、腹腔積液和心包積液；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查是血漿蛋白降低（<25g/L），血液濃縮或紅細(xì)胞壓積（HCT）升高，微量蛋白尿陽性;

第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷（Diagnosis）（4）低氧血癥；（5）X線示肺間質(zhì)呈滲出性改變；（6）引流管中非出血性滲出液增加；同時(shí)排除心源性、腎源性、肝源性、神經(jīng)源性肺水腫。因缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但診斷過程中前3條更為必要。

第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷（Diagnosis）值得注意的是，近年來，脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)（pmseindicatorcontinuouscardiacoutput，PiCCO）能采用經(jīng)肺熱稀釋法，持續(xù)監(jiān)測能反映肺部狀態(tài)和肺血管通透性參數(shù)：心輸出量（cardiacoutput，CO）、血管外肺水（extravascularlungwater，EVLW）、肺血管通透性（pulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI），通過EVLW可明確獲悉是否發(fā)生肺水腫，但需與心功能異常引起的肺靜脈壓升高繼發(fā)的肺水腫相鑒別，PVPI可幫助明確診斷，最終獲得對全身毛細(xì)血管通透性狀況的有效監(jiān)測，為TICS的診斷和治療提供更客觀依據(jù)。第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）

腹腔間室綜合征TICS中損傷器官最典型例子是腹腔間室綜合征（abdominalcompartmentsyndromeACS）。20世紀(jì)80年代首次報(bào)道認(rèn)為，腹腔壓力持續(xù)大于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴明顯臟器功能紊亂或衰竭患者可診斷ACS。嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克或液體復(fù)蘇失敗的毛細(xì)血管滲漏患者，腹壁順應(yīng)性下降，內(nèi)臟水腫，腹膜后水腫，腹腔內(nèi)壓力明顯增加，壓迫腹腔內(nèi)血管（包括動(dòng)脈和靜脈），使臟器血供下降，靜脈回流障礙，從而引起臟器缺血缺氧和功能障。第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）Bongard等報(bào)道腹腔壓力>15mmHg即出現(xiàn)黏膜缺血，即使通過輸液維持平均動(dòng)脈壓，但內(nèi)臟血流還是減少。腹腔壓力>20mmHg時(shí)尿量明顯減少，甚至無尿，同時(shí)大量液體復(fù)蘇引起的再灌注損傷，會明顯加重酸中毒，進(jìn)一步增加血管滲透性；腹腔和胸腔壓力升高，因血管受壓，起初血壓顯著上升，但隨著回流血液減少，心輸出量減少及酸中毒加重，血壓將明顯下降。大量補(bǔ)液不僅不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，反而會進(jìn)一步減低血漿蛋白濃度，血漿滲透壓進(jìn)一步下降，靜水壓持續(xù)上升，加重組織水腫，腹水形成，腹腔壓力再升高，形成惡性循環(huán)。若不及時(shí)糾正滲漏，繼發(fā)的腎臟衰竭、呼吸衰竭、腸壞死都可能引起死亡。第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）肺損傷肺是對全身性水腫和炎癥反應(yīng)最敏感臟器，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是TICS最常見也是最嚴(yán)重并發(fā)癥，肺部炎癥會進(jìn)一步加重全身炎癥反應(yīng)。有研究者對死于ARDS的患者進(jìn)行尸體活檢，發(fā)現(xiàn)肺部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞大量受損。低蛋白血癥和內(nèi)皮細(xì)胞受損引起的毛細(xì)血管滲漏均可引起肺組織水腫，發(fā)生或加重ARDS。第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）肺損傷研究顯示，創(chuàng)傷患者一旦繼發(fā)ARDS，病死率高達(dá)50%，并且無論采取任何肺組織保護(hù)措施，都不會降低病死率。嚴(yán)重創(chuàng)傷早期，大量晶體液復(fù)蘇及血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白短時(shí)間丟失，肺部炎癥反應(yīng)及肺血管滲漏會明顯增加，ARDS發(fā)生率隨TICS的發(fā)生升高。早期發(fā)現(xiàn)ARDS意義重大，值得注意的是，近年大量研究報(bào)道微量蛋白尿與創(chuàng)傷后是否繼發(fā)ARDS有相關(guān)性，微量蛋白尿正引起人們關(guān)注。第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）神經(jīng)損傷據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傷患者最主要死亡原因是創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷（traumaticbraininjury，TBI），即使當(dāng)時(shí)存活下來，2周內(nèi)死于膿毒癥、MODS、M0F的比例超過10%，一旦繼發(fā)MODS、M0F，病死率高達(dá)70%。TICS時(shí)釋放大量炎癥因子，尤其是TNF-a會通過血腦屏障，引起毛細(xì)血管滲漏，造成嚴(yán)重腦水腫，若不及時(shí)糾正，極易發(fā)生腦疝。TICS—旦發(fā)生，腎功能、肝功能也將明顯受損，進(jìn)一步加重蛋白丟失及生成障礙。因?yàn)門ICS是全身炎癥反應(yīng)的持續(xù)，血小板減少、嚴(yán)重低鈣血癥、心臟功能異常也都是常見并發(fā)癥。

第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

主要并發(fā)癥（Majorcomplications）神經(jīng)損傷據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傷患者最主要死亡原因是創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷（traumaticbraininjury，TBI），即使當(dāng)時(shí)存活下來，2周內(nèi)死于膿毒癥、MODS、M0F的比例超過10%，一旦繼發(fā)MODS、M0F，病死率高達(dá)70%。TICS時(shí)釋放大量炎癥因子，尤其是TNF-a會通過血腦屏障，引起毛細(xì)血管滲漏，造成嚴(yán)重腦水腫，若不及時(shí)糾正，極易發(fā)生腦疝。第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療（Treatment）

限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇是指止血前尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，此點(diǎn)既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官血流灌注，又可避免過分輸液擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。嚴(yán)重多發(fā)傷患者早期應(yīng)用損傷控制理論止血，或在未控制出血條件下進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，可減少TICS患者滲漏期液體的正平衡，早期糾正休克、“致死性三聯(lián)征”（低體溫、凝血障礙、酸中毒），減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率。臨床應(yīng)用中，復(fù)蘇液體選擇、血壓控制水平、輸入液體速度、低壓持續(xù)時(shí)間及復(fù)蘇檢測指標(biāo)都需要注意。第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療（Treatment）

限制性液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇時(shí)，晶體液及膠體液之爭從未停止，平衡鹽液pH值、電解質(zhì)成分等接近體液，可改善微循環(huán)、降低血壓粘稠度、糾正酸中毒，在防止不可逆性休克中起重要作用。但隨著膠體液的出現(xiàn)，尤其是人工膠體羥乙基淀粉、右旋糖酐等的出現(xiàn)，晶體液在休克復(fù)蘇中的主導(dǎo)地位受到動(dòng)搖。OgUwie等發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇早期應(yīng)用羥乙基淀粉能減少病死率，減少凝血功能障礙出現(xiàn)。大多數(shù)研究表示在限制性液體復(fù)蘇中，0.6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）比羥乙基淀粉120/0.5氯化鈉（賀斯）對凝血功能影響小、優(yōu)勢大，尤其在滲漏期，晶體液更易滲漏人組織，一般不作首選。

。第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療（Treatment）

限制性液體復(fù)蘇大多數(shù)臨床應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，權(quán)衡利弊，合理選擇晶體液和膠體液的使用時(shí)機(jī)、順序及搭配比例。近年，對于血壓控制水平并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究認(rèn)為創(chuàng)傷性患者無顱腦損傷時(shí)，收縮壓應(yīng)控制于80~90mmHg，也有學(xué)者認(rèn)為若同時(shí)合并嚴(yán)重顱腦損傷，為保證腦灌注，可配合應(yīng)用血管活性藥物，血壓控制于正常水平。但在臨床實(shí)踐中，患者病情變化較快，最好結(jié)合實(shí)際情況決定方案。第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療（Treatment）目標(biāo)導(dǎo)向治療的液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）的含義即按理論計(jì)算大概的輸液量，持續(xù)液體復(fù)蘇，并根據(jù)血壓、心率、脈搏血氧飽和度（Sp02）及尿量來決定輸液速度，復(fù)蘇終點(diǎn)是自主循環(huán)功能恢復(fù)、血管活性藥物撤離。如存在發(fā)熱、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療等不顯性失水增多的患者，還需增加補(bǔ)液量。2001年RwerS等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》中發(fā)表文章，認(rèn)為膿毒癥患者早期進(jìn)行GDFT可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，減輕器官功能紊亂。Debwahm等認(rèn)為創(chuàng)傷患者早期應(yīng)用GDFT對TICS是有效的。至于液體選擇，多數(shù)研究者認(rèn)為，聯(lián)合晶體液、人工膠體及天然膠體能明顯改善失血性休克患者生存率，減少并發(fā)癥。第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療（Treatment）目標(biāo)導(dǎo)向治療的液體復(fù)蘇晶體與膠體比例為2~3:1，其中人工膠體0.6%羥乙基淀粉（130/0.4），相對分子質(zhì)量較大，擴(kuò)容效果較好，在治療TICS中應(yīng)用較多。若伴嚴(yán)重低蛋白血癥及凝血功能障礙，可給予相應(yīng)的天然膠體液。但也有學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重滲漏期應(yīng)用相對分子質(zhì)量較小的血漿、白蛋白、膠體液會持續(xù)滲漏，加重病情，因此根據(jù)病情變化，把握時(shí)機(jī)更重要。第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療（Treatment）目標(biāo)導(dǎo)向治療的液體復(fù)蘇晶體與膠體比例為2~3:1，其中人工膠體0.6%羥乙基淀粉（130/0.4），相對分子質(zhì)量較大，擴(kuò)容效果較好，在治療TICS中應(yīng)用較多。若伴嚴(yán)重低蛋白血癥及凝血功能障礙，可給予相應(yīng)的天然膠體液。但也有學(xué)者認(rèn)為，嚴(yán)重滲漏期應(yīng)用相對分子質(zhì)量較小的血漿、白蛋白、膠體液會持續(xù)滲漏，加重病情，因此根據(jù)病情變化，把握時(shí)機(jī)更重要。第22頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療（Treatment）抗炎治療炎癥反應(yīng)是發(fā)生TICS的重要病因，因此抗炎是治療TICS的重要策略之一。①小劑量糖皮質(zhì)激素：一方面TLCS在全身炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)上會引起嚴(yán)重低血壓，而Annane等和Corticu等研究證明對收縮壓<90mmHg（超過1h）的患者用小劑量糖皮質(zhì)激素可快速糾正休克，提高28d生存率。2012年SSC（survivingsepsiscampaign）指南指出在充足液體