XX企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓

XX企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓

第一部分XX能源公司職工補充醫(yī)療保險暫行辦法

第一章總則第二章補充醫(yī)療保險基金支付的人員及醫(yī)療費范圍第三章補充醫(yī)療保險基金的籌集與管理第四章補充醫(yī)療保險基金的使用第五章附則第二部分企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷辦法

一、住院報銷：1、定點醫(yī)院住院2、轉上級醫(yī)院住院二、門診特定項目報銷：1、大病2、慢病3、特病三、普通門診報銷四、急診治療及相關規(guī)定五、大額補充醫(yī)療保險報銷XX能源公司職工

補充醫(yī)療保險暫行辦法第一部分XX能源公司職工

補充醫(yī)療保險暫行辦法

為建立多層次醫(yī)療保險體系，解決職工參加基本醫(yī)療保險后個人醫(yī)療費負擔較重的問題，根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等文件規(guī)定，特制定《XX能源公司職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》，并經(jīng)XX能源公司2011年4月25日職工代表會議討論通過，于2011年5月19日文件下發(fā)。

第一章總則第一條建立職工補充醫(yī)療保險，是對職工基本醫(yī)療保險的有效補充。第二條職工補充醫(yī)療保險基金，用以補助參保職工個人醫(yī)療費負擔較重問題，補助方案由職工代表大會決定。第三條職工補充醫(yī)療保險在職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險基礎上運行，與職工基本醫(yī)療保險政策銜接。第四條職工補充醫(yī)療保險基金實行總量控制，其保障水平隨企業(yè)經(jīng)濟效益情況調整。第五條職工補充醫(yī)療保險基金實行?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。第二章補充醫(yī)療保險基金支付的

人員及醫(yī)療費范圍第六條

享受補充醫(yī)療保險待遇的人員為參加鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的XX能源公司在職職工、退休職工。第七條

補充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費范圍為參保職工符合《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“三個目錄”）的。本部職工在能源公司總醫(yī)院及分院、域外工作的在協(xié)議定點醫(yī)院，異地居住的在批準的定點醫(yī)院，以及經(jīng)能源公司經(jīng)辦機構批準同意轉院的。住院及門診醫(yī)療費個人承擔部分、大額醫(yī)療費支付限額以上部分。

第三章補充醫(yī)療保險基金的籌集與管理第八條補充醫(yī)療保險基金的籌集一.補充醫(yī)療保險基金按XX能源公司當月工資總額的5%提取，從成本費用中列支。二.補充醫(yī)療保險基金包括：應提取的補充醫(yī)療保險基金本金及利息。第九條補充醫(yī)療保險基金的管理一.補充醫(yī)療保險基金由XX能源公司醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責管理。二.建立企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險基金預決算、財務會計和審計制度。三.XX能源公司財務部、審計部負責對補充醫(yī)療保險基金收支和管理情況的監(jiān)督、審計工作。第四章補充醫(yī)療保險基金的使用第十條補充醫(yī)療保險基金用于報銷職工個人承擔的住院、門診發(fā)生的醫(yī)療費。

具體報銷標準及辦法：一、職工發(fā)生的住院及門診大病、慢性病、特殊疾病醫(yī)療費個人承擔部分的報銷：1、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的，個人承擔的醫(yī)療費報銷比例為70%。2、符合“三個目錄”要求，基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費，個人承擔醫(yī)療費報銷比例為40%。符合醫(yī)保要求報銷70%符合目錄要求報銷40%第四章補充醫(yī)療保險基金的使用二、普通門診醫(yī)療費個人承擔部分的報銷職工當年發(fā)生的符合“三個目錄”要求的醫(yī)療費（不含藥費），個人承擔部分累計500元以下的不報銷，500元以上部分報銷50%，每年報銷一次。

三、建國前老工人發(fā)生符合“三個目錄”要求，個人承擔的住院及門診大病、慢性病、特病以及普通門診（不含藥費）醫(yī)療費均報銷95%。補充報銷=（總費用-統(tǒng)籌支付-藥費-500）×50%第四章補充醫(yī)療保險基金的使用

第十一條補充醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費一、基本醫(yī)療保險“三個目錄”以外及基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。二、職工因生育及計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費第四章補充醫(yī)療保險基金的使用第十二條補充醫(yī)療保險基金的審批支付流程及要求一、住院及門診大病、慢性病、特殊疾病個人承擔部分的醫(yī)療費按月報銷。1.每月按實際發(fā)生的醫(yī)療費用，利用基本醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)調取相關信息，審核整理后確定報銷范圍。2.對初審的資料進行復審、確認，并計算報銷金額。3.根據(jù)復審資料，制作《XX能源公司企業(yè)補充醫(yī)療保險基金報銷審批表》。4.根據(jù)《XX能源公司企業(yè)補充醫(yī)療保險基金報銷審批表》制作憑證，職工所在單位負責發(fā)放。第四章補充醫(yī)療保險基金的使用二、普通門診個人承擔部分的醫(yī)療費

按年報銷。1、職工所在單位負責收取職工就醫(yī)未劃卡的相關報銷資料，每年在規(guī)定時間上交XX能源公司醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。2、對初審的資料進行復審、確認，并計算報銷金額3、根據(jù)復審資料，制作《XX能源公司企業(yè)補充醫(yī)療保險基金報銷審批表》。4、根據(jù)《XX能源公司企業(yè)補充醫(yī)療保險基金報銷審批表》制作憑證，職工所在單位負責發(fā)放。第四章補充醫(yī)療保險基金的使用第十三條補充醫(yī)療保險的日常管理一、XX能源公司醫(yī)療保險經(jīng)辦機構建立職工補充醫(yī)療保險信息庫，單獨管理職工補充醫(yī)療保險業(yè)務，并負責對各類票據(jù)整理歸檔保存。二、XX能源公司財務部、審計部要加強對補充醫(yī)療保險基金支付管理的監(jiān)督，定期組織專項檢查、審計。三、職工在統(tǒng)籌地區(qū)憑醫(yī)?？ǖ蕉c醫(yī)院就醫(yī)；無法提供醫(yī)?？ǖ膽{本人身份證或所在單位人力資源科證明。否則，其醫(yī)療費不予以報銷。第五章附則第十四條本辦法解釋權屬XX能源公司補充醫(yī)療保險領導小組。辦法中遇與上級文件規(guī)定有抵觸時，從其規(guī)定。第十五條職工補充醫(yī)療保險暫行辦法的修改由XX能源公司職工代表大會決定。第十六條本辦法從2011年1月1日起執(zhí)行。第二部分企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷辦法醫(yī)費總額=統(tǒng)籌支付+賬戶支付+現(xiàn)金支付+大額支付醫(yī)療費總額統(tǒng)籌支付=（醫(yī)費總額—先期個人承擔）×85%（90%）先期個人承擔=xxx統(tǒng)籌=（119085.96-300-7504.55-16356.47）×90%統(tǒng)籌大額支付企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷的算法符合目錄要求個人承擔費用補充保險報銷40%

=(乙類檢查自付+乙類藥費自付)×40%符合醫(yī)保要求個人自付費用補充保險報銷70%

=(起付線+年齡比個人支付額)×70%補充保險報銷合計

=符合目錄40%+符合醫(yī)保70%符合醫(yī)保要求報銷70%符合目錄要求報銷40%企業(yè)補充醫(yī)療保險醫(yī)保網(wǎng)絡數(shù)據(jù)審核結算表核實人員是否為你單位職工是否為本人當月發(fā)生的醫(yī)藥費1、職工在定點醫(yī)院住院2、職工轉上級醫(yī)院住院（1）轉省內(nèi)（2）轉省外（3）特殊轉診按月報銷無需職工到經(jīng)辦機構送交材料。一、住院報銷劃卡入院醫(yī)保住院結算流程未劃卡入院醫(yī)保結算現(xiàn)金結算統(tǒng)籌支付賬戶支付現(xiàn)金支付大額支付住院收據(jù)費用清單病歷復印證件復印起付線年齡比自付乙類自理補充保險月醫(yī)保網(wǎng)數(shù)據(jù)審核

結算報銷款劃入單位發(fā)放給職工70%40%住院起付線及年齡比限制藥品334種限制病種范圍外的藥品為丙類自費本地10%省內(nèi)12%省外14%特殊20%

轉診住院報銷實例鐵煤參保在職職工XXX、男、46歲、患聲帶角化首次轉沈陽醫(yī)大一院住院。醫(yī)費總額：8582.78元，乙類自理金額：295.42元（包括藥品、材料、診療等），丙類自費金額:528.2元（藥品、服務設施超標費、診療等）統(tǒng)籌支付=(8582.78-528.2-295.42-800)×80%=5567.33元年齡比自付=(8582.78-528.2-295.42-800)×20%=1391.84元補充報銷=（1391.84+800）×70%+295.42×40%=1534.29+118.17=1652.46元（占醫(yī)費總額20%）本次治療報銷后個人承擔=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占16%）起付線封頂線年齡比統(tǒng)籌支付補充支付最終自費門診大病800/年-------85/9070%20%10%門診慢病83250/33385/9063%24%13%門診特病冠脈支架83100085/9075%16%9%抗結核藥050085/9085%5%10%體外碎石0按大檢85/9064%20%16%白內(nèi)障術0按住院85/9085%5%10%二、門診特定項目報銷（按月報銷）門診大病xxx補充=（800+135.67）×70%+180.72×40%=727.26門診大病補充報銷=125.08×70%+147.15×40%=146.42xxx門診大病注射用化療藥門診慢病門診慢病補充=（83+29.09）×70%+34.5×40%=92.27xxx慢?。焊哐獕悍歉哐獕阂?guī)定范圍丙類冠心病用藥糖尿病慢病門診特病轉醫(yī)大碎石統(tǒng)籌=（880-176）×80%（占總額64%）補充報銷=140.8×70%+176×40%=168.96元（占20%）三、普通門診就醫(yī)及待遇職工當年在定點醫(yī)院發(fā)生的符合“三個目錄”要求的醫(yī)療費（不含藥費），基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后個人承擔部分，年內(nèi)累計500元以下的不報銷，500元以上部分報銷50%，每年報銷一次。在定點醫(yī)院劃卡的經(jīng)辦機構從醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)調取，異地居住、轉院、外地急診、本地未劃卡的于次年1月將收據(jù)、醫(yī)療費用清單、病歷交職工所在單位，單位報送經(jīng)辦機構審核報銷。補充報銷（費用總額-丙類自費-藥費-統(tǒng)籌支付-500）X50%1.均為劃卡結算，直接聯(lián)網(wǎng)審核結算，不需要報送資料。2.部分現(xiàn)金結算，現(xiàn)金收據(jù)等材料留好，次年年初交單位報送3.全部現(xiàn)金結算，現(xiàn)金收據(jù)等材料留好，次年年初交單位報送普通門診例：某職工當年內(nèi)普通門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報銷后個人承擔870元，其中；藥費120元，丙類50元。企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷金額

=(870-50-120-500)×50%=100元普通門診四、參保職工急診治療及相關規(guī)定在急診科（室）搶救死亡或門診治療24小時內(nèi)轉入住院的醫(yī)療費用，按住院標準享受相關待遇。（零星報銷網(wǎng)絡結算）其它情況按普通門診標準享受相關待遇。五、參保職工大額補充醫(yī)療保險繳費、待遇、報銷大額補充醫(yī)療保險支付后，個人承擔的醫(yī)療費享受我公司的補充醫(yī)療保險待遇。具體算法與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷、企業(yè)補充醫(yī)療保險算法相同。謝謝！謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH一本萬利工程1、背景驅動2、盈利策略3、選菜試菜4、價值創(chuàng)造5、完美呈現(xiàn)6、成功面試7、持續(xù)改造（一）、一本萬利工程的背景驅動

1、什么是一本萬利

2、餐飲時代的變遷菜單經(jīng)驗的指導方針運營市場定位的體現(xiàn)經(jīng)營水平的體現(xiàn)體現(xiàn)餐廳的特色與水準溝通的工具餐廳對顧客的承諾菜單承諾的六大表現(xiàn)1、名字的承諾2、質量的承諾3、價格的承諾4、規(guī)格標準的承諾5、外文翻譯的準確6、保證供應的承諾

1、顧客滿意度餐廳價值、價格、合理感、愉快感、安心感、美味感、便利感、滿足感、有價值感、喜悅感、特別感2-2、初期投資餐廳面積、保證金、設備投資、店鋪裝潢、器具用品投資、制服選定、菜單制作2-1、開業(yè)準備廚具、供應商選定、設計、用品選定、餐廳配置、員工訓練、餐廳氣氛、促銷方式3、經(jīng)營數(shù)據(jù)營業(yè)額、客流量、成本率、人均消費、顧客回頭率、出品速度、人事費用菜單內(nèi)容決定決定相關相關決定決定決定決定以菜單為導向的硬件投資

1、餐廳的裝修風格2、硬件設施服務操作3、餐廳動線4、餐具與家俬5、廚房布局6、廚房設備菜單設計正果1、能誘導顧客購買你想讓他買的餐點2、能迅速傳達餐廳要表達的東西3、雙贏：顧客喜歡、餐廳好賣餐廳時代的變遷食物時代硬體時代軟體時代心體時代食物食品饑食飽食品質挑食品味品食品德懼食體驗人們正在追尋更多的感受，更多的意義更多的體驗，更多的幸福（二）盈利策略1、組建工程團隊2、確定核心價值3、確定盈利目標4、確定客單價5、設計盈利策略6、確定核心產(chǎn)品誰來設計菜單？產(chǎn)品=做得出來的物品商品=賣得出去的物品商家=產(chǎn)品具備商品附加值物（什么產(chǎn)品）+事（滿足顧客何種需求）從物到事從食物到餐飲從吃什么到為什么吃產(chǎn)品本身決定一本，產(chǎn)品附加值決定萬利從生理到心理從物質到精神從概念到五覺體驗創(chuàng)造產(chǎn)品的五覺附加值體驗何來

一家企業(yè)以服務為舞臺以商品為道具，讓消費者完全投入的時候，體驗就出現(xiàn)了PART01物=你的企業(yè)賣什么產(chǎn)品+事=能滿足顧客何種需求？確定核心價值理念核心價值理念1、賣什么樣的菜2、賣什么樣的氛圍？3、如何接待顧客？賣給誰？賣什么事？賣什么價？企業(yè)目標的設定1、理論導向的目標設定2、預算3、制定利潤目標費用營業(yè)額虧損區(qū)利潤區(qū)臨界點變動費用總費用營業(yè)額曲線費用線X型損益圖利潤導向的目標設定確定目標設定營業(yè)收入=固定成本+目標利潤1-變動成本率-營業(yè)稅率例：A餐廳每月固定成本40萬，變動成本50%，營業(yè)稅率5.5%，目標利率每月8萬，問A餐廳的月營業(yè)收入：月營收入=（40+8）÷（1-50%-5.5%）=48÷0.445=108萬測算損益平衡點保本線=固定成本1-變動成本率-營業(yè)稅率例：A餐廳保本線=40÷（1-50%-5.5%）

=40÷0.445

=90萬定價的三重意義2、向競爭對手發(fā)出的信息和信號1、是利潤最大化和最重要的決定因素3、價格本事是價值的體現(xiàn)定價由此開始1、評估產(chǎn)品、服務的質量2、尋求顧客價值與平衡點3、以價值定義市場確定客單價盈利占比策略

占比策略內(nèi)部策略銷售占比占比策略內(nèi)部策略10%40%10%20%20%（三）、選菜試菜1、ABC產(chǎn)品分析2、產(chǎn)品的確定（食材、口味、烹調、餐飲）3、成本的確定ABC分析策略毛利率營業(yè)額CBACABBACCCAA營業(yè)額C毛利A優(yōu)化、提升增加銷售雙A雙贏ABC顧客商品漲價保留虧本商品刪營業(yè)額A毛利C顧客超額、成本過高有意義的保留無意義的刪除雙C雙輸菜單內(nèi)容選擇的標準因素成本設備廚師技術操作空間菜系風格吻合度品質可控度原料供應顧客喜好菜單協(xié)議度（銷售目標、顏色、口味、造型、營養(yǎng)等）產(chǎn)品類別確定的四個方面1、按食材確定比例2、按口味確定比例3、按烹飪確定比例4、按餐飲確定比例

（無酒精飲品、含酒精飲品比例）框架依據(jù)操作依據(jù)目標依據(jù)成本依據(jù)試口味成本操作第一次試菜的內(nèi)容精確的成本核算—五個關鍵詞1、凈料率（一料一控、一料多檔）2、調味料成本（單件產(chǎn)品、批量產(chǎn)品）3、燃料成本4、統(tǒng)一計量單位5、標準食譜成本卡試口味餐具造型色彩第二次試菜的內(nèi)容四料構成表1、符合思想審定2、符合目標審定3、符合定位審定4、符合框架審定四平構成表(四)、創(chuàng)造價值1、定價策略的確定2、提升雙A核心產(chǎn)品的附加值3、增加更多的顧客選擇性顧客會記住的價格最低價人均消費熱門暢銷品商品較多的價格帶最高價產(chǎn)品價格和觀念價值永遠是不一樣的，體驗經(jīng)濟時代出售的不是產(chǎn)品價格，而是觀念定價與確定價格的區(qū)別確定價格產(chǎn)品、服務主導思路確定一個易于銷售的價格由企業(yè)根據(jù)成本以及和其他企業(yè)的比較確定定價基于顧客的價值私立評估價值、確定等級在顧客和企業(yè)的來往過程中確定企業(yè)定價三大策略1、薄利多銷策略2、相對穩(wěn)定價格策略3、高價位價格策略提升產(chǎn)品附加值的“十大絕招”三好七增名字好賣相故事服務選擇文案時間體驗健康推廣感覺“附加值”提升產(chǎn)品附加值的“兩大前提”一好味道二品質確定好賣相美色器形設攝狀增健康少油湯汁鹽多有機養(yǎng)生品種增時間原材料生長原材料獲得制作耗時美味時間要求增文案—文字敘述九問1、餐點是什么？2、如何烹調制作？3、如何呈現(xiàn)？4、有何故事？5、有否獨特的口味？6、有否體現(xiàn)品質等級？7、食材的來源？8、有何獨特的體驗？9、對人有何好處？一料多烹多吃多味增選擇增推廣易拉寶臺卡小畫冊傳媒宣傳銷售人員介紹POP（五）、完美呈現(xiàn)1、專業(yè)團隊的選擇與合作2核心價值的呈現(xiàn)平面制片攝影助理攝影師食品造型翻譯修圖師文案設計師跟印完稿員餐飲行業(yè)中照片的功能的三個層次傳遞信息吸引顧客傳播文化菜式拍攝菜式拍攝的本質是靜物拍攝最根本的原則是對你的店鋪產(chǎn)生愉悅感不僅僅要讓顧客看見，更要問道和嘗到照片對菜單設計師的要求對餐飲行業(yè)有一定的了解了解餐廳的定位有全局觀和預見性善于溝通對平面設計師的要求熟練掌握各類設計軟件Photoshop,Indesign,Illustrator,Coreldraw等色彩管理知識