產(chǎn)后發(fā)熱課件

病例某女，35歲。主訴：產(chǎn)后22天，發(fā)熱12天?；颊咭蜃訉m收縮乏力行剖宮產(chǎn)。術(shù)后傷口愈合好，惡露不多，體溫正常。12天前因休息不好，開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)燒，惡寒，腹痛，心煩，口渴，小便正常，大便未解，惡露不多，色黯，有臭味。體溫38.5度。舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。婦檢：外陰（-），陰道暢，少量暗紅色血污，有臭味；宮口已閉，子宮前位，略大，壓痛明顯，雙附件增粗，壓痛明顯。輔助檢查？1ppt課件.產(chǎn)后發(fā)熱2ppt課件.

目的要求

1、掌握產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治，重點(diǎn)掌握感染邪毒型產(chǎn)后發(fā)熱的傳變規(guī)律及治療。

2、熟悉產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī)

3、了解產(chǎn)后發(fā)熱的預(yù)防和預(yù)后3ppt課件.

概述1、定義：產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其它癥狀者，稱(chēng)之。本病的感染邪毒型發(fā)熱，與西醫(yī)產(chǎn)褥感染可互參，可危及產(chǎn)婦生命，為產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)病率約為1％～7.2％。4ppt課件.2、特點(diǎn)：

時(shí)間性：產(chǎn)褥期內(nèi)，多在產(chǎn)后24小時(shí)以后的10日多見(jiàn)。

特殊內(nèi)環(huán)境：多虛多瘀，血室正開(kāi)

熱型不一:

感染邪毒、外感、邪火內(nèi)盛，水虧陰虛、去血過(guò)多，瘀血內(nèi)阻等。

可伴有生殖道及全身癥狀。

5ppt課件.

歷史沿革產(chǎn)后發(fā)熱的記述最早見(jiàn)于：戰(zhàn)國(guó)時(shí)代《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》“乳子而病熱”。漢代《金匱要略》產(chǎn)后病有4條經(jīng)文論治產(chǎn)后發(fā)熱，占主要地位：分別為大承氣湯、陽(yáng)旦湯、竹葉湯證治，并在雜病中提出“熱入血室”病證及小柴胡湯治之。6ppt課件.宋代《婦人大全良方》①首見(jiàn)“產(chǎn)后發(fā)熱”病名，“凡產(chǎn)后發(fā)熱，頭痛身痛，不可便作感冒治之”②明確產(chǎn)后發(fā)熱多虛多瘀的發(fā)病機(jī)理③“當(dāng)作熱入血室治之”明代《婦人規(guī)》最全面論述產(chǎn)后發(fā)熱的辯證論治。清代《張氏醫(yī)通》提出“三沖”、“三急”的危急重癥。

《醫(yī)宗金鑒》提出“產(chǎn)后發(fā)熱之故，非止一端”。葉天士、吳又可論產(chǎn)后發(fā)熱列入到溫病學(xué)中或熱入血室論治。1964年版《中醫(yī)婦科學(xué)·產(chǎn)后發(fā)熱》編入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。7ppt課件.病因病機(jī)

臨產(chǎn)貧血體虛房事感染邪毒

邪毒入胞（血室正開(kāi)或產(chǎn)傷創(chuàng)口正邪交爭(zhēng)早破水消毒不嚴(yán)

產(chǎn)道損傷

邪侵全身（正虛邪盛）產(chǎn)時(shí)失血過(guò)多陰道異物胎衣殘留產(chǎn)后下陰護(hù)理不潔產(chǎn)后發(fā)熱8ppt課件.病因病機(jī)產(chǎn)后百脈空虛風(fēng)/寒/熱/暑營(yíng)衛(wèi)不和陽(yáng)無(wú)所附陰虛內(nèi)熱外感外感六淫產(chǎn)前失血、貧血產(chǎn)時(shí),產(chǎn)后失血過(guò)多產(chǎn)后脾胃虛弱血虛惡露不暢，胎衣殘留七情內(nèi)傷寒、熱、虛致瘀血瘀敗血阻礙氣機(jī)營(yíng)衛(wèi)不通產(chǎn)后發(fā)熱9ppt課件.診斷與鑒別診斷

診斷：病史：妊娠晚期不節(jié)房事，產(chǎn)程不順，接生不慎，產(chǎn)創(chuàng)護(hù)理不潔；產(chǎn)后失血過(guò)多，產(chǎn)后不禁房事，外感，情志不遂史等。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱為主，伴全身及生殖道癥狀檢查:關(guān)鍵是檢查是否感染邪毒,此型重癥威脅產(chǎn)婦生命。

婦科檢查：可發(fā)現(xiàn)生殖器官感染體征等

輔助檢查：血分析、胸透；血液、陰道或?qū)m腔排出物的病菌培養(yǎng)十藥敏；B超：宮腔有無(wú)殘留胎盤(pán)胎膜,盆腔有無(wú)膿腫。產(chǎn)褥感染可出現(xiàn)生殖道→全身膿毒敗血癥等。10ppt課件.

宮旁組織炎及膿腫形成盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎菌血癥、敗血性肺炎血栓性靜脈炎、雙側(cè)股白腫敗血癥、膿栓可見(jiàn)于肺、腎、甲狀腺、眼、關(guān)節(jié)或其他器官。11ppt課件.

鑒別診斷蒸乳發(fā)熱乳癰發(fā)熱產(chǎn)后小便淋痛12ppt課件.圖1粘膜上行性感染圖3血循感染圖2淋巴性感染生殖器官感染途徑13ppt課件.14ppt課件.急性輸卵管炎15ppt課件.深部靜脈血栓形成16ppt課件.血栓性靜脈炎17ppt課件.危重癥處理1、產(chǎn)褥感染—支持療法抗感染雙黃連、穿琥寧、醒腦靜急、重證中西醫(yī)結(jié)合2、產(chǎn)后中暑—迅速改善環(huán)境糾正酸中毒體征預(yù)防感染18ppt課件.辨證論治辨證要點(diǎn)：熱型、腹痛、惡露

王淑貞《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》P458指出：

“約有1／3—1／2產(chǎn)褥感染首先出現(xiàn)的癥狀并不是發(fā)熱。據(jù)國(guó)外報(bào)導(dǎo)44例死于陰道分娩的敗血癥患者，首先出現(xiàn)的癥狀是惡露異常，接著才出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱；死于剖腹產(chǎn)后敗血癥的患者，首先出現(xiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎癥狀?！敝委熢瓌t：以調(diào)氣血，和營(yíng)衛(wèi)為主

危急重證須中西醫(yī)結(jié)合搶救19ppt課件.

1、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營(yíng)、血傳變規(guī)律)

主證：

熱型:發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn)，熱勢(shì)不退

腹痛:多在下腹→全腹壓痛、反跳痛、

惡露:異常、色紫暗如敗醬，氣臭穢

全身癥狀及舌脈:心煩口渴,尿少色黃,大便燥結(jié)舌紅苔黃,脈數(shù)有力

20ppt課件.治法：清熱解毒，涼血化瘀方(1)五味消毒飲合失笑散、大黃、敗醬草、益母草。

(大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通腑。藥理研究其有較強(qiáng)抗感染作用，能降低內(nèi)毒素，早期應(yīng)用阻止病情發(fā)展。)(2)解毒活血湯《醫(yī)林改錯(cuò)》加銀花、黃芩、益母草

(3)下腹外敷雙柏散21ppt課件.隨證治療：

(1)若高熱不退，大汗出、煩渴引飲，脈虛大而數(shù)，熱盛傷津，治宜清熱除煩、益氣生津。方：白虎加人參湯。

(2)持續(xù)高熱，小腹疼痛劇烈，拒按，惡露不暢，穢臭如膿，煩渴引飲，大便燥結(jié)，舌紫暗，苔黃而燥，脈弦數(shù)。為熱毒與瘀血互結(jié)胞中。治宜清熱逐瘀、排膿通腑。方：大黃牡丹皮湯加敗醬草、紅藤、益母草。22ppt課件.隨證治療：

(3)熱入營(yíng)血，高熱不退，心煩汗出，斑疹隱隱，舌紅絳，苔黃燥，脈弦細(xì)數(shù)。治宜解毒清營(yíng)，涼血養(yǎng)陰。方：清營(yíng)湯加味。

清開(kāi)靈20-40ml+10%GS200ml,ivdrip

(4)熱陷心包，高熱不退，神昏譫語(yǔ)，甚則昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，脈微而數(shù)。治宜涼血清營(yíng)、清心開(kāi)竅，用清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹，或醒腦靜、清開(kāi)靈之類(lèi)。

(5)熱深厥脫：冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕等亡陽(yáng)證候，當(dāng)回陽(yáng)救逆，方用獨(dú)參湯、生脈散或參附湯。23ppt課件.另外：盆腔血栓性靜脈炎——產(chǎn)后發(fā)熱7~14天，抗感染治療無(wú)效、弛張熱、白細(xì)胞升高、下肢腫脹發(fā)硬，皮膚發(fā)白，小腿腓腸肌與足底疼痛與壓痛，甚者痛不可著地，舌暗脈弦。中醫(yī)可按“脈痹”論治，治療以清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡(luò)——抵當(dāng)湯合四妙勇安湯加減。西醫(yī)認(rèn)為多為內(nèi)源性細(xì)菌所致，且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。一般可選青霉素及先鋒霉素、滅滴靈靜滴；嚴(yán)重者用第三代頭孢菌素，常選用先鋒必、復(fù)達(dá)欣、菌必治，短時(shí)加地塞米松以發(fā)揮抗炎，抗毒素和抗休克作用。24ppt課件.2、外感型：(分清風(fēng)寒、風(fēng)熱、中暑之異，參考內(nèi)科學(xué))

（

1）外感風(fēng)寒主證：產(chǎn)后惡寒發(fā)熱，流清涕，頭痛，肢體酸痛，無(wú)汗，苔薄白，脈浮緊。治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，疏解表邪方藥：荊穗四物湯加防風(fēng)、蘇葉或參蘇飲。（方見(jiàn)經(jīng)行感冒）25ppt課件.（

2）外感風(fēng)熱主證：產(chǎn)后發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛身痛，咳嗽痰黃，口干咽痛，微汗或無(wú)汗，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，疏風(fēng)清熱方藥：銀翹散或桑菊飲。（《溫病條辨》）26ppt課件.（3）外邪常留少陽(yáng)主證：寒熱往來(lái),口苦,咽干,目眩,默默不欲食，脈弦。治法：和解少陽(yáng)方藥：小柴胡湯加減臨床大量報(bào)導(dǎo)用小柴胡湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱。

羅元愷教授用此方經(jīng)驗(yàn):

舌紅少苔或無(wú)苔者不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。需用小柴胡退熱時(shí)，柴胡重用12-25克熱多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克太子參易黨參，去大棗27ppt課件.（

4）外感暑熱，氣津兩傷主證：炎熱酷暑季節(jié)，身熱多汗，口渴心煩，體倦少氣，舌紅少津，脈虛數(shù)。治法：清暑益氣，養(yǎng)陰生津方藥：王氏清暑益氣湯。（《溫?zé)峤?jīng)緯》）注意：改善病人局部環(huán)境，降溫通風(fēng)；病人平臥，保持氣道通暢等。28ppt課件.

暑入心營(yíng)：主證：神昏譫語(yǔ)，灼熱煩躁，甚至昏迷不醒或猝然昏倒、不省人事、身熱肢厥、氣喘不語(yǔ)、牙關(guān)緊閉，舌絳脈數(shù)。治法：涼營(yíng)泄熱，清心開(kāi)竅方藥：清營(yíng)湯送服溫病三寶。29ppt課件.兼證治療

（1）常兼胃腸積熱，適加清胃腸積熱之品以消導(dǎo)。如銀花、連翹、內(nèi)金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少用麥芽、山楂以免回乳。

（2）常兼瘀血內(nèi)阻，熱與血結(jié)，選加血分藥：如丹皮、白薇、益母草之類(lèi)。

（3）?？芍庐a(chǎn)后身痛、關(guān)節(jié)痛。30ppt課件.3、血瘀型

主證：寒熱時(shí)作十血瘀證：惡露不下或下亦甚少，色紫黯有塊，小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

治則：活血化瘀，和營(yíng)除熱

方藥：(1)生化湯+丹皮、益母草、白薇

(2)桃紅消瘀湯31ppt課件.4、血虛型

主證：身有微熱+血虛證：腹痛綿綿，喜按，惡露量或多或少，色淡質(zhì)稀，自汗，頭暈心悸，舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

治則：養(yǎng)血益氣，和營(yíng)退熱

方藥：(1)補(bǔ)中益氣湯加地骨皮

(2)八珍湯加黃芪、地骨皮

(3)陰虛生內(nèi)熱：用加減一陰煎32ppt課件.轉(zhuǎn)歸與預(yù)后血虛、血瘀-----癥情較輕外感-----變化多，可內(nèi)傳，其中中暑發(fā)熱較重感染邪毒-----最急最重，危及生命，可致殘疾

33ppt課件.預(yù)防與調(diào)護(hù)1·加強(qiáng)孕期保健，注意均衡營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，孕晚期禁房事。2·正確處理分娩，如：無(wú)菌操作、避免產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血，有損傷及時(shí)仔細(xì)縫合等。3·產(chǎn)褥期的調(diào)護(hù):避風(fēng)寒、暢情志、禁房事、清潔衛(wèi)生。4·產(chǎn)后半坐臥位，利于惡露排出，建議母乳喂養(yǎng)。5·預(yù)防性用藥，如：抗生素，中藥生化湯為主加清熱解毒藥。

34ppt課件.結(jié)語(yǔ)

1、本病以預(yù)防為主。

2、診斷強(qiáng)調(diào)“三審”及西醫(yī)檢查。

3、辨證抓住熱型、惡露及腹痛三大要點(diǎn)。治療遵循“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則。

4、臨床以感染邪毒最急最重，按衛(wèi)氣營(yíng)血傳變。外感發(fā)熱可按傷寒六經(jīng)傳變。中暑發(fā)熱病情較重，威脅生命。35ppt課件.結(jié)語(yǔ)5、產(chǎn)后發(fā)熱中感染邪毒發(fā)熱可導(dǎo)致盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、盆腔血栓性靜脈炎以及后遺產(chǎn)后身痛、關(guān)節(jié)痛等病證，退熱后仍需追蹤隨訪，防患于未然。

6、本病涉及婦產(chǎn)科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、溫病學(xué)、傷寒學(xué)、金匱學(xué)，中西醫(yī)相關(guān)內(nèi)容。36ppt課件.西醫(yī)知識(shí)簡(jiǎn)介1、產(chǎn)褥感染的發(fā)病誘因。2、病原體種類(lèi)3、病原體的來(lái)源4、治療5、發(fā)揮特長(zhǎng)，防治結(jié)合(生化湯)6、中西醫(yī)結(jié)合揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，搶救產(chǎn)褥感染37ppt課件.發(fā)病誘因與分娩期處理和產(chǎn)婦體質(zhì)有關(guān)。如①孕期合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、結(jié)核等慢性疾病使產(chǎn)婦抵抗力低下；②臨產(chǎn)前性交；③胎膜早破、產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)、多次肛門(mén)和陰道檢查，都增加羊膜腔感染的機(jī)會(huì)，附著于胎膜的病原菌易引起子宮內(nèi)膜炎及盆腔炎癥。④宮腔內(nèi)胎兒監(jiān)護(hù)、剝膜引產(chǎn)、人工破膜、手取胎盤(pán)、清宮、產(chǎn)后大出血的宮腔探查等操作均有可能帶入細(xì)菌，產(chǎn)褥感染發(fā)生率高于正常分娩；⑤助產(chǎn)手術(shù)及產(chǎn)道損傷后組織出血壞死，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，使細(xì)菌侵入子宮的機(jī)會(huì)增多，如產(chǎn)道血腫繼發(fā)感染可能性大。⑥剖宮產(chǎn)后的子宮內(nèi)膜炎為陰道分娩的20倍。已臨產(chǎn)的剖宮產(chǎn)后感染率高于未臨產(chǎn)者，胎膜早破或滯產(chǎn)的剖宮產(chǎn)后感染發(fā)生率顯著升高。38ppt課件.常見(jiàn)病原菌

(1)厭氧菌：通常為內(nèi)源性。感染的主要特征是化膿，有膿腫形成和組織破壞。①鏈球菌和桿菌屬：寄生于陰道及腸道中②梭形芽孢桿菌：是專(zhuān)性厭氧菌，以產(chǎn)氣莢膜桿菌毒性最強(qiáng)，寄生于陰道和腸道，在產(chǎn)傷感染中不常見(jiàn)。(2)需氧菌：①鏈球菌：包括A族、B族及D族，以β-溶血性鏈球菌致病力最強(qiáng)②大腸桿菌及相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌：如變形桿菌，存在于正常陰道菌叢中，在會(huì)陰和尿道周?chē)掀ぜ?xì)胞內(nèi)也有寄生，產(chǎn)后迅速增加，是產(chǎn)褥感染中最常見(jiàn)的病原菌，易引起菌血癥和感染性休克，也是醫(yī)源性感染的主要病原菌。③葡萄球菌類(lèi)：主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。不是產(chǎn)褥感染常見(jiàn)的病原菌。支原體和沙眼衣原體在孕婦生殖道內(nèi)可分離出人型及T-株支原體，有產(chǎn)后即出現(xiàn)支原體血癥的報(bào)道，沙眼衣原體感染的潛伏期長(zhǎng)，發(fā)病較晚，多在48小時(shí)至6周發(fā)病。一般癥狀較輕。39ppt課件.常見(jiàn)病原菌來(lái)源

當(dāng)機(jī)體防御功能低下，原寄生在身體各部位的細(xì)菌均可乘虛而入引起生殖道感染。原藏匿在感染病灶的病原菌，也可在此時(shí)經(jīng)血播散、經(jīng)手接觸傳到生殖道致感染發(fā)生。原生殖器的炎性病灶或潛伏的病原菌更是產(chǎn)褥感染的主要來(lái)源。外界的病原菌也可通過(guò)直接或間接接觸引起產(chǎn)婦生殖道感染，如無(wú)菌操作不嚴(yán)格、醫(yī)療器械和物品消毒不徹底、病人的膿液或惡露污染敷料、被褥、醫(yī)務(wù)人員呼吸道帶菌或上呼吸道感染均可通過(guò)飛沫將病原菌傳給病人。40ppt課件.西醫(yī)治療（一）一般治療：產(chǎn)婦取半臥位，有利惡露排出及炎癥局限于盆腔。物理降溫，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及休息，補(bǔ)足水分，改善孕婦全身情況。必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂。糾正貧血，重癥者可少量多次輸血。（二）藥物治療采用對(duì)常見(jiàn)需氧菌和厭氧細(xì)菌有效的抗生素聯(lián)合用藥。并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。一般以青霉素及氨基糖甙類(lèi)抗生素聯(lián)合治療為首選。41ppt課件.西醫(yī)治療對(duì)脆弱類(lèi)桿菌引起的產(chǎn)褥敗血癥，青霉素及頭孢唑啉等與慶大霉素聯(lián)合用藥均無(wú)效。可用氯林可霉素，600mg靜注6小時(shí)1次，或氯霉素1g，6小時(shí)1次。國(guó)外首選第2代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢甲氧噻吩，用量4～6g，分2～4次靜脈或肌肉給藥。使用抗生素劑量要充足，給藥時(shí)間和途徑要恰當(dāng)，要保持有效的血藥濃度。中毒癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)短期給予腎上腺皮質(zhì)激素。如使用48-72小時(shí)體溫不降，應(yīng)考慮有以下幾種情況：①抗生素?zé)o效或致病菌耐藥。②有膿腫形成或感染擴(kuò)散，應(yīng)尋找病灶，盡早切開(kāi)引流，防止病情惡化或發(fā)生敗血癥性休克及血栓拴塞的危險(xiǎn)。③宮腔有殘留物，可用B型超聲波協(xié)助診斷，清除宮內(nèi)殘留組織。42