ICD編碼和病患案例統(tǒng)計

第一部分、ICD編碼等級醫(yī)院評審和ICD編碼ICD的概念、應用目的與范圍ICD與DRGsICD編碼準確性的影響因素三級綜合醫(yī)院評審評價標準

4．27．5．1

采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

【Ｃ】

1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。一、等級醫(yī)院評審和ICD第七章日常統(tǒng)計學評價（一）住院重點疾?。杭毙孕募」Ｋ溃褐饕\斷ICD-10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。（二）住院重點手術(shù)：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：手術(shù)/操作ICD-9-ＣＭ-3：51．23、24任何診斷為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。（三）麻醉（四）住院患者安全類指標

(五)手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標

ICD已有110年的發(fā)展歷史，早在1891年為了對死亡進行統(tǒng)一登記，國際統(tǒng)計研究所組織了一個對死亡原因分類的委員會進行工作，1893年提出了一個分類方法《國際死亡原因編目》第一版。以后每10年修訂一次。1940年第6次修訂版由世界衛(wèi)生組織承擔該工作，首次引入了疾病分類。1994年在日內(nèi)瓦第10次修改版本在世界得到了廣泛的應用這就是目前全球通用的ICD-10。2010年WHO發(fā)布了最新的ICD-10更新版本。二、ICD概念I(lǐng)CD（InternationalClassificationofDiseases)國際疾病分類ICD-10疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本ICD-9-CM-3國際疾病分類第九版臨床修訂手術(shù)與操作三個縮寫疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則和分類的方法，將各種疾病按某些既定的標準（軸心），分門別類地歸納在一起。分類軸心:病因、病理、解剖部位、臨床表現(xiàn)

疾病分類實際上也是一種分組，有時一個組別可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純地包含某種疾病。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組情況，例如：用A01表示傷寒和副傷寒，A01.0傷寒、A01.1-3副傷寒甲乙丙。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求：

ICD-10編碼技術(shù)水平考試資格證

ICD編碼師資證

中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員主辦的國際疾病和手術(shù)操作分類編碼技能水平考試，要求參加考試人員最好是系統(tǒng)學習過并有兩年以上實踐經(jīng)驗。

為推進我國疾病分類標準化、規(guī)范化，部統(tǒng)計信息中心于2011年6月啟動編制《疾病分類編碼庫》（以下簡稱《編碼庫》）工作，即在ICD-10基礎(chǔ)上將疾病編碼擴展到6位編碼，以滿足按病種付費、臨床路徑管理、臨床重點?？平ㄔO(shè)、醫(yī)院評價等醫(yī)改工作需要。

2012-02-02

:

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知

衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號

2012年的主要任務(wù)，一是在全國的推廣應用，開展編碼人員培訓，建立代碼庫維護機制；二是啟動修訂國家標準-《疾病分類與代碼》（GB/T14396-2001），2013年正式實施。三、ICD編碼應用范圍死因統(tǒng)計：網(wǎng)絡(luò)直報（直接死因、根本死因）病案統(tǒng)計：住院、門診、醫(yī)教研、醫(yī)院管理現(xiàn)場流行病學調(diào)查：現(xiàn)場、臨床、公衛(wèi)、環(huán)境其他專題研究：健康預測、衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)療保險…DRGs2012-03-12衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知

一、提高認識，統(tǒng)一思想，注重正確導向作用二、科學規(guī)劃，嚴格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)三、完善醫(yī)院評審的制度和標準體系四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制五、加強醫(yī)院評審的組織管理三、ICD與DRGs（三）運用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價。各地要按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號）要求，盡快規(guī)范本轄區(qū)醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。分組基本依據(jù)：診斷、操作個體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥

DRGs概念BJ-DRGs的命名及其含義DRGs用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評DRGs應用于臨床重點?？圃u估反映基本職能的20類疾病主要診斷、ICD編碼、DRGsDRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因為主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響。手術(shù)、操作也會影響到DRGs分組疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)

ICD編碼是疾病分類編碼人員對出院病人的住院病案首頁出院診斷的主要診斷、其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）、手術(shù)操作進行ICD-10疾病編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼。四、ICD編碼準確性的影響因素衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號

住院病案首頁部分項目填寫說明

出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號編碼人員（工作態(tài)度、技術(shù)水平）臨床醫(yī)師：疾病診斷的書寫規(guī)范性四、ICD編碼影響因素1.編碼人員對ICD編碼準確性的影響

漏編和不準確：1）病案信息學要求二級醫(yī)院出院病人診斷至少編碼3個，三級醫(yī)院5個。2）必要的編碼漏編例1：產(chǎn)科分娩結(jié)果編碼的遺漏

Z37.1

單一活產(chǎn)（產(chǎn)科分娩的附加碼）P303:（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標4．產(chǎn)傷發(fā)生率（1）產(chǎn)傷——新生兒分母：所有活產(chǎn)兒（新生兒）新生兒的定義-1：1）ICD-10編碼為院內(nèi)活產(chǎn)兒的患者。2）入院類型為新生兒。例2：累及身體多個部位的損傷的編碼漏編和不準確1）左肩和上臂擦傷Ｔ00.2（S40.0，S60.8)2）多發(fā)性骨折Ｔ02.8右股骨干骨折S72.3右踝骨骨折NOSS82.8(5,6)恥骨聯(lián)合及坐骨支骨折S32.7上頜骨眶骨骨折S02.7(S02.4,S02.8)6．累及身體多個部位的損傷：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。

【編碼規(guī)則】不同身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼為T00-T05。多處損傷未特指損傷部位和類型的編碼于T07。多處損傷要以損傷最嚴重者編碼為主，損傷的其他編碼為附加編碼。

※所以在Ｔ00-Ｔ07后面會有多個具體部位編碼（二）住院重點疾病疾病編碼疾病名稱Z51.2其他化學治療（維持性化療）Z51.1腫瘤化學治療療程Z51.0放射治療療程例3：P2917.2住院重點疾?。簮盒阅[瘤術(shù)后化療

Ｚ51.101

臨床診斷：胃癌第三次化療，入院記錄有胃癌手術(shù)病史Ｚ51.101，Z85.001。使用拓展碼，完善編碼發(fā)生在同一解剖部位，不同形態(tài)學的獨立的惡性腫瘤如：肺上葉的腺癌和肺上葉鱗狀細胞癌

編碼：C97M8000/3

C34.1M8140/3

C34.1M8070/3例4.

主要情況：麻疹肺炎其他情況：─主要編碼： 麻疹并發(fā)肺炎(B05.2?)附加編碼： 分類于他處的病毒性疾病 引起的肺炎(J17.1*)。例5：

主要情況：腸梗阻其他情況：左側(cè)腹股溝疝主要編碼：單側(cè)或未特指的腹股溝疝,

伴有梗阻，不伴有壞疽

(K40.3)ICD-9

手術(shù)名稱

屬性87.03001頭部CT檢查診斷性操作87.04001頭頸部血管CT顯像診斷性操作88.71002頭部超聲檢查診斷性操作88.91002頭部核磁共振檢查診斷性操作89.06001單科會診診斷性操作89.07001全面會診診斷性操作89.08001院外會診診斷性操作注意：手術(shù)編碼的準確完整及診斷性操作的編碼例6：手術(shù)操作編碼例7：冠狀動脈支架植入術(shù)為例：①冠狀動脈支架植入（36.07、36.06）(主要)②冠狀動脈成形術(shù)（00.66）(次要)③置入支架數(shù)（）(次要)④治療血管的數(shù)量（）(次要)⑤分支血管、是否溶栓（00.44,36.04,99.10）例8：根治術(shù)卵巢癌根治術(shù)編碼包括：

68.4:經(jīng)腹子宮全部切除術(shù)[單純子宮切除，伴附件切除(65.61)]68.6:經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)[全子宮切除，伴附件淋巴結(jié)切除(65.61,40.5)]68.8盆腔臟器去除術(shù)（包括：子宮、雙附件、陰道、膀胱、尿道、乙狀結(jié)腸、直腸），需另編碼：結(jié)腸造口術(shù)(46.11-46.13)、淋巴清掃(40.3,40.5)、尿路轉(zhuǎn)流術(shù)(56.51-56.79)2.臨床醫(yī)生

1）疾病診斷的規(guī)范性書寫：

病因＋部位＋病理＋臨床表現(xiàn)

例：風濕性二尖瓣狹窄閉鎖不全

病因部位臨床表現(xiàn)2)主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇（患者一次住院只能有一個主要診斷）

3)其他診斷及手術(shù)、操作填全北京市DRGs-PPS項目組主要診斷的選擇指南中主要診斷選擇原則共22條。主要手術(shù)或操作的選擇

主要手術(shù)和操作的定義一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。

手術(shù)操作分類不僅是對手術(shù)室進行的手術(shù)有分類，而且對于內(nèi)科的操作也有分類。因此，才有“操作”的含義。由于傳統(tǒng)習慣的影響，醫(yī)師對于操作一般都不寫在病案首頁上，這是不對的。在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原則1）主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2）一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。

3）住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：

在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。主要手術(shù)或操作的選擇4）對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。主要手術(shù)或操作的選擇一男性78歲患者因右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，入住骨科，完善術(shù)前檢查，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后三周因左眼白內(nèi)障，轉(zhuǎn)入眼科，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和人工晶體置入術(shù)，術(shù)后3天從眼科出院。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：13.41 人工晶體置入術(shù)：13.71

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：81.5481.54為主，選主要手術(shù)只重規(guī)則不考慮與出院科室的關(guān)系一患者因膽管結(jié)石入住消化內(nèi)科，在完善各項術(shù)前準備后，施行了：

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)：51.10

內(nèi)鏡括約肌和十二指場乳頭切開術(shù)：51.8551.85治療性操作為主規(guī)范的手術(shù)操作的名稱：手術(shù)部位＋術(shù)式＋目的＋方法＋器械＋入路臨床醫(yī)師們常常沒有詳細地描述手術(shù)情況。例如：斜視矯正術(shù)，沒有指明手術(shù)的實際情況：一條眼外肌后徙術(shù)15.11 兩條眼外肌后徙術(shù)15.4一條眼外肌徙前術(shù)15.12 北京市按病種付費的研究情況

共檢查醫(yī)院20所醫(yī)院總摘錄病例數(shù)：81039總抽查樣本數(shù)：7535

疾病主要診斷錯誤例數(shù)：125

疾病主要診斷錯誤率：1.71%

疾病總錯誤例數(shù)：999(13.59%)常見問題：

1）出院診斷中主要診斷選擇錯誤

多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫(yī)療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死，這是最常見的錯誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤地將“冠心病”填為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。常見問題：2）診斷模糊

醫(yī)生書寫診斷不完整，不規(guī)范，濫用簡寫、縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學、病因等的描述。例如：新生兒感染、消化道腫瘤、肺炎等這些模糊的診斷直接影響到ICD編碼的準確性。例：肺炎（病因不明）

?—

大腸桿菌性J15.5（呼吸系統(tǒng)）?—

卡氏肺囊蟲B59?J17.3*（傳染?。?—

—

卡氏肺囊蟲HIV病所致B26.0（性傳染?。?—

副流感病毒J12.2（呼吸系統(tǒng)）?—

吸入性J69.0（呼吸系統(tǒng)）?—

—

新生兒P24.9（起源于圍生期病）?—

新生兒P23.9（起源于圍生期?。?—

創(chuàng)傷性T79.8(損傷后果)

7．細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ICD-10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。臨床醫(yī)師一定要完整、規(guī)范的書寫疾病診斷，這樣才能對疾病進行正確的分類和編碼。（二）住院重點疾病解剖部位也會影響到分類編碼結(jié)腸癌—升結(jié)腸C18.2—結(jié)腸肝曲C18.3—橫結(jié)腸C18.4—降結(jié)腸C18.6—乙狀結(jié)腸C18.7病理改變對編碼影響例：ICD-10

肺鱗狀細胞癌C34.9

M80700/3

肺腺細胞癌C34.9

M85500/3臨床表現(xiàn)對編碼的影響例：ICD-10

下肢燒傷T24.0下肢Ⅰ度燒傷3%T24.1T31.0下肢Ⅱ度燒傷12%T24.2T31.1下肢Ⅲ度燒傷6%T24.3T31.2合并編碼的疾病分開寫

例1：急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎應寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎漏診斷例1：前列腺增生（尿潴留）

例2：子宮肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下D25.0平滑肌瘤M8890/0 肌壁間D25.1纖維腺瘤M9010/0常見問題：3）當有多個部位的骨折損傷時，以多發(fā)性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別填寫于其他診斷欄，例如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應為累計身體多部位的復合骨折T02.8，其他診斷為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折要單獨編碼。4)產(chǎn)科首頁普遍填寫不正確國內(nèi)產(chǎn)科病歷通常是：

G1P1

，正常分娩胎兒宮內(nèi)窘迫胎膜早破臍帶繞頸三周產(chǎn)后出血400cc

這種將正常情況寫在第一欄（主要診斷欄）是不合適的。因為根據(jù)ICD分類規(guī)則，產(chǎn)科病歷應是對并發(fā)癥的分類，也就是說并發(fā)癥應列于首位-主要診斷欄。當主要診斷為正常時,其他診斷就不能有。

疾病編碼疾病名稱O82.9經(jīng)未特指的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（無指征剖宮產(chǎn)）O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩O82.2經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的分娩O82.1經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩

剖腹產(chǎn)沒有指明原因。剖腹產(chǎn)是一個手術(shù)名稱，對于手術(shù)有專門的手術(shù)分類。手術(shù)名稱一般不能作為疾病診斷，只有當手術(shù)沒有醫(yī)療上的原因時，才能作為主要診斷。而剖腹產(chǎn)的無原因，實際上只有一種情況，即患者自己要求-無指征剖宮產(chǎn)O82.9。5）腫瘤：⑴當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。⑶當對惡性腫瘤進行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。5）腫瘤：⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。⑸當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。6）手術(shù)操作書寫不規(guī)范手術(shù)的目的也影響著分類和編碼：如視網(wǎng)膜冷凝固定術(shù)—撕裂的修補術(shù)14.32—撕裂的再附著14.52手術(shù)的方法器械不同編碼也不相同，如視網(wǎng)膜裂傷修補術(shù)—用透熱療法 14.31—用冷凍療法14.32—用氙弧光凝固法14.33—用激光光凝固法14.34手術(shù)入路也影響編碼，如：前列腺切除術(shù)—恥骨后（經(jīng)囊）60.4—恥骨前（經(jīng)膀胱）60.3.7）非手術(shù)性操作遺漏股骨干骨折閉合性復位+夾板外固定頭部CT掃描前列腺CT掃描腹部超聲下肢動靜脈血管超聲......8）主要診斷與主要手術(shù)操作不對應急性胰腺炎急性膽囊性伴膽結(jié)石膽囊切除術(shù)膽管空腸吻合術(shù)臨床醫(yī)師：主要診斷、手術(shù)操作選擇正確，其他診斷、手術(shù)操作填寫完整。編碼員：熟練掌握編碼原則，有一定的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，編碼時閱讀病歷，及時與臨床醫(yī)生溝通。開發(fā)商、網(wǎng)絡(luò)維護人員：及時維護計算機程序中的編碼★ICD編碼不準確,導致醫(yī)療統(tǒng)計報表中的有關(guān)技術(shù)指標缺如或不達標，造成病案信息資源不可利用達到ICD編碼準確

第二部分病案統(tǒng)計

隨著醫(yī)院信息管理工作的不斷發(fā)展和電子計算機技術(shù)的廣泛應用，各級衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)院信息管理工作的要求愈來愈強烈。一、病案管理

病案是醫(yī)院統(tǒng)計的原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計是病案管理的有效手段，醫(yī)院統(tǒng)計資料和病案資料是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要信息來源，它為臨床、科研、教學和醫(yī)療管理部門提供了決策依據(jù)，是現(xiàn)代醫(yī)院信息管理工作的極其重要的組成部分。

醫(yī)院病案與統(tǒng)計管理信息系統(tǒng)CMIS是綜合運用計算機軟件與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對醫(yī)院內(nèi)所發(fā)生的各種醫(yī)療過程信息進行收集、處理、統(tǒng)計、分析的綜合性管理信息系統(tǒng)，是醫(yī)療信息系統(tǒng)最重要的信息之源。病案信息管理

------依法執(zhí)業(yè)認真學習貫徹國家相關(guān)法規(guī)

《中華人民共和國檔案法》

《中華人民共和國統(tǒng)計法》

《全國統(tǒng)計工作制度》

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》

《醫(yī)療事故處理條例》

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

《病歷書寫基本規(guī)范》

......建立健全院內(nèi)規(guī)章制度《病歷管理制度》《病案查（借）閱制度》《病歷保密制度》《病歷復印制度》《醫(yī)療爭議病案封存程序》《統(tǒng)計工作制度》《統(tǒng)計報表制度》

......二、病案統(tǒng)計和等級醫(yī)院評審P221：4.27.5.采用衛(wèi)生部頒發(fā)的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編碼及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)（★）【C】

1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、準確。

3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。三級綜合醫(yī)院評審標準

第七章日常統(tǒng)計學評價第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標.....................213第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標...........214第三節(jié)單病種質(zhì)量指標...........................230第四節(jié)重癥醫(yī)學（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標...........241第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標.........................246第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標.................247三級綜合醫(yī)院評審標準7.1醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。三級綜合醫(yī)院評審標準1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。（三）治療質(zhì)量7.1醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標三級綜合醫(yī)院評審標準（四）工作效率1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）?！壘C合醫(yī)院評審標準P290：（一）住院重點疾?。?8種）：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06。5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。6.累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T07。……三級綜合醫(yī)院評審標準

（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：。4.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.4。5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。6.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.陰道分娩ICD9-CM-3：72，（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。三級綜合醫(yī)院評審標準有關(guān)統(tǒng)計報表分析P6：近三年醫(yī)院工作報表（日、月、季、半年、年報表及統(tǒng)計資料）P8：近三年完成的技術(shù)項目和工作量等分析資料P11（P73)：