霧化吸入在兒科呼吸疾病中的應(yīng)用課件

關(guān)于霧化吸入在兒科呼吸疾病中的應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸系統(tǒng)疾病給藥途徑靜脈肌注口服霧化

第2頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三為什么可以采用霧化吸入治療？第3頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三吸入療法的生理基礎(chǔ)肺具有廣闊的藥物吸收空間人類(lèi)雙肺的肺泡總數(shù)多達(dá)5.6×108

個(gè)，總肺泡表面積達(dá)40－802米以上呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使藥物極易彌散和吸收豐富的肺血流量(每分鐘的肺血流量約達(dá)5升，這個(gè)血流量和同時(shí)通過(guò)肺外機(jī)體全部臟器和肌肉等組織的血流量相等。)極短的轉(zhuǎn)運(yùn)距離第4頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三

極短的轉(zhuǎn)運(yùn)距離

電鏡下:肺泡毛細(xì)血管膜（空氣－血流交換場(chǎng)所）6層:

1微米厚度

毛細(xì)血管內(nèi)皮基膜層毛細(xì)血管基底膜膠原纖維和彈力纖維網(wǎng)間隙肺泡上皮極薄的液體層和單分子表面活性物質(zhì)層小腸粘膜上微細(xì)絨毛到毛細(xì)血管厚度為40微米皮膚表皮到皮下毛細(xì)血管距離100微米第5頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三給藥途徑

血循環(huán)肺口服/注射血循環(huán)肺吸入第6頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三作用點(diǎn)劑量起效速度副作用吸入法全身法直接小快少間接大慢多不同給藥方法的對(duì)比人體肺部表面積很大呼吸道黏膜和黏膜下層組織有豐富的藥物受體最適合以局部吸入活性藥劑來(lái)治療呼吸系疾病第7頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三霧化吸入治療是一種很好的給藥途徑途徑第8頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三是不是所有的藥物都能霧化吸入？第9頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三可以霧化吸入藥物的條件首先水溶性：硫酸沙丁胺醇、異丙托溴銨、復(fù)方異丙托溴銨如果是激素在具有水溶性的同時(shí)還必須具有脂溶性！第10頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素通過(guò)調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，增加抗炎蛋白合成，減少致炎蛋白質(zhì)的合成，產(chǎn)生強(qiáng)大的抗炎作用BarnesPJ.AmRevRespirDis.1990Feb;141(2Pt2):S70-6.第11頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三霧化激素的要求水溶性：不能進(jìn)入局部細(xì)胞膜與皮質(zhì)激素受體結(jié)合 細(xì)胞膜：脂質(zhì)雙層膜 皮質(zhì)激素受體：在胞漿內(nèi)脂溶性：無(wú)法霧化須既水溶又一定脂溶性第12頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三目前市面上符合上述條件的可作為霧化吸入的較好的激素-------布地奈德懸液第13頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三不適于霧化吸入的藥物茶堿：對(duì)氣道刺激,禁忌應(yīng)用a-糜蛋白酶：誘導(dǎo)支氣管上皮鱗狀化生抗生素：吸入在氣道局部抗菌作用不確切地塞米松：只有可以吸入的激素才有氣道抗炎作用（只有水溶性）

……第14頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三適于霧化吸入的藥物化痰藥：富露施糖皮質(zhì)激素：普米克令舒（布地奈德）霧化懸液支氣管擴(kuò)張劑β2-激動(dòng)劑：萬(wàn)托林（沙丁胺醇）0.05%20ml博利康尼（特布他林）霧化溶液5mg/支

抗膽堿藥：愛(ài)全樂(lè)（異丙托溴胺）水溶液0.5mg/2ml/支

擴(kuò)張支氣管,降低迷走神經(jīng)興奮性復(fù)合制劑：抗膽堿藥＋β2-激動(dòng)劑

可必特（異丙托溴胺＋沙丁胺醇）水溶液2ml/支第15頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三怎么吸進(jìn)去？第16頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)藥液：水溶性，或者同時(shí)又具有脂溶性，因此可以在局部立即起作用。對(duì)裝置要求：能夠?qū)⑺幰鹤兂梢子诔练e在下呼吸道的有效顆粒（2～5微米），形成氣溶膠，可供吸入。對(duì)呼吸的要求：要有足夠的潮氣量能夠吸入，最好是深而慢的頻率。霧化吸入的要求第17頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響藥物沉積的因素１．霧粒大小5m太大0.5m太小0.5-5m理想范圍中央氣道 5-10μm（氣管和支氣管）中間氣道 3-5μm（支氣管）末梢氣道 0.5-3μm(末梢支氣管，肺泡）第18頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三用什么樣的儀器？第19頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三霧化吸入裝置霧化吸入裝置壓縮霧化吸入機(jī)超聲霧化器第20頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓縮霧化器（噴射式）體積小，機(jī)器耐用壽命長(zhǎng)霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高能霧化各種藥物(包括糖皮質(zhì)激素)藥物顆粒大小選擇性強(qiáng)，提供的藥粒直徑適宜，且大小均勻不增加氣道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好超聲霧化器體積大，壽命短霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類(lèi))藥物顆粒大小選擇性差，所提供的藥粒直徑較大，而且大小不均勻氣霧密度高，增加氣道阻力部件不能徹底清洗和消毒病人耐受性差霧化吸入裝置的比較第21頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓縮霧化吸入機(jī)

空氣壓縮機(jī)(1.1巴)帶有間斷控制按鈕的PARILL噴霧器配置1個(gè)成人面罩和3個(gè)口含器第22頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓縮霧化吸入機(jī)第23頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入裝置高速墻式給氧裝置或氧氣瓶氧氣流量在6~8升/分時(shí)能獲得最佳氣霧醫(yī)院最常用的霧化裝置(使用方便,經(jīng)濟(jì))第24頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入：氧流量6-8L/min第25頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三霧化吸入應(yīng)用時(shí)的注意點(diǎn)1、混懸藥液一定要用噴射霧化器。2、霧化藥液最終容量為2-4毫升/次。容量>4毫升/次：霧化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起一過(guò)性低氧血癥，特別是嬰幼兒；容量<2毫升/次：（1）霧化藥液被容器粘附，損失多，（2）霧化成有效顆粒比例少第26頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三霧化吸入應(yīng)用時(shí)的注意點(diǎn)

患者呼吸狀態(tài)對(duì)吸入的影響：安靜時(shí)＞哭鬧時(shí)第27頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)哭鬧哭鬧

哭鬧對(duì)肺部沉積的影響GMurakamiAnnAllergy1990;64:383-7地塞米松第28頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三用藥劑量？第29頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三劑量1、可必特霧化溶液（每小瓶2.5毫升含異丙托溴銨500μg和硫酸沙丁胺醇3毫克）<6歲，1.25ml/次

>6歲，2.5ml/次2、愛(ài)全樂(lè)霧化溶液（每瓶2ml含異丙托溴銨250μg），3～4次/日

<12歲,2ml/次>12歲,4ml/次第30頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素的劑量？急性期≥1支/次第31頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三為什么沒(méi)按公斤體重計(jì)算？第32頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三霧化吸入應(yīng)用時(shí)的注意點(diǎn)

由于嬰幼兒呼吸模式/波形狀態(tài)的特殊，兒童霧化吸入時(shí)藥物在肺部的沉積率低，應(yīng)使用足量的藥物霧化吸入治療。第33頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三經(jīng)口或鼻吸入藥物時(shí)肺部藥量沉積的比較Everardetal,1993經(jīng)口吸入Mean經(jīng)鼻吸入10090807060504030Proportionofinhaleddoseinthelungs(%)第34頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三Collisetal,19906004002000200400600Airentrainment吸氣呼氣TiTtot每次吸氣吸入部分每次呼吸霧化器產(chǎn)出部分流量(ml/秒)成人兒童嬰兒典型呼吸模式第35頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)5100.491200.28100.2500.06第36頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三吸入藥物肺部沉積模式020406080進(jìn)入到病人劑量的%成人兒童肺口咽部肺部沉積率嬰兒：1％；兒童：5－6％；成人：10－15％第37頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三霧化吸入藥物劑量不按公斤體重計(jì)算第38頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三第39頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三與脂肪酸結(jié)合：布地奈德的獨(dú)特作用機(jī)制Miller-Larssonetal,1997布地奈德布地奈德細(xì)胞核脂解作用酯化作用布地奈德

復(fù)合物

無(wú)活性糖皮質(zhì)激素受體細(xì)胞膜長(zhǎng)鏈脂肪酸第40頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICS吸入常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素療效通常在吸入后3~7天開(kāi)始出現(xiàn)高劑量的霧化吸入糖皮質(zhì)激素可以啟動(dòng)非經(jīng)典途徑————達(dá)到快速起效的效果第41頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機(jī)理SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93第42頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534第43頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性期普米克劑量應(yīng)該是≥1支/次（高劑量），不分年齡段。第44頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三吸入推薦劑量的糖皮質(zhì)激素不影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育身高的成長(zhǎng)8項(xiàng)研究研究期：>2年骨密度4項(xiàng)研究研究期：>6年成年后的身高6項(xiàng)研究研究期：>9.2年血漿或尿的皮質(zhì)醇水平10項(xiàng)研究研究期：>3年ICS無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響PedersenS.DrugSafety2006;29:599–612.第45頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICS的副作用局部副作用皮膚、口咽部真菌生長(zhǎng)：可能是殘留于口咽部的藥物所致。輕者咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性而無(wú)癥狀，重者可見(jiàn)鵝口瘡，鵝口瘡的發(fā)生并不影響繼續(xù)用藥，只需局部應(yīng)用制霉菌素即可控制。霧化前洗臉，避免擦油性面霜，霧化后洗臉、漱口。第46頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICS的副作用聲音嘶?。撼练e于喉部的藥物直接作用于聲帶隨意肌使之產(chǎn)生可逆性功能障礙。發(fā)生率33~50%。這種現(xiàn)象停藥后即可消失，再次用藥時(shí)又可出現(xiàn)。漱口第47頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICS的副作用咳嗽等刺激癥狀：部分患兒吸入后有咳嗽等癥狀，甚至發(fā)生支氣管痙攣，而粉末型制劑發(fā)生較少，推測(cè)與pMDI中驅(qū)動(dòng)劑或添加劑有關(guān)。吸藥時(shí)應(yīng)盡量減慢吸氣速率或加用貯霧器第48頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三ICS的副作用其他：長(zhǎng)期使用ICS對(duì)免疫功能正常的患兒并不增加其下呼吸道病毒或細(xì)菌感染的發(fā)生率。局部擦或全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可導(dǎo)致皮膚結(jié)締組織萎縮，而ICS對(duì)支氣管上皮并無(wú)類(lèi)似改變，相反可促進(jìn)受損纖毛上皮的修復(fù)，推測(cè)可能與肺成纖維細(xì)胞對(duì)激素分解代謝敏感性明顯低于皮膚成纖維細(xì)胞有關(guān)，而且ICS氣道停留時(shí)間短暫，作用有限。第49頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三[定義]

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解

第50頁(yè)，講稿共53頁(yè)，2023年5月2日，星期三霧化吸入布地奈德混懸液治療兒科疾病的推薦使用劑量及療程疾病劑量及療程支氣管哮喘急性發(fā)作輕度起始劑量1mg，在4h或6h后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解。中重度1mg，每30min霧化吸入1次，連用3次。后根據(jù)緩解情況，可2~4h重復(fù)一次霧化吸入布地奈德1mg，癥狀獲得初步控制后可調(diào)至間隔6~8h用藥，2~3d后逐漸過(guò)渡至間隔8~12h用藥，并建議繼續(xù)維持該劑量治療至少3~5d（門(mén)急診）或5~7d（住院部）。長(zhǎng)期控制治療起始劑量0.5~1mg/d