化工生產(chǎn)典型事故案例

化工生產(chǎn)典型事故案例安全管理部山西省安澤縣永鑫煤焦化有限責(zé)任公司4.26煤氣爆炸事故3事故概況?2014年4月18日，該公司由人力企管部牽頭組織生產(chǎn)調(diào)度部、機(jī)動(dòng)設(shè)備部、技術(shù)質(zhì)量部、倉儲部、安環(huán)部、焦化一廠等單位相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場辦公，確定了焦化一廠煉焦車間停車檢修項(xiàng)目（一是清洗1#、2#焦?fàn)t的加減旋塞，二是檢查和更換兩臺煤氣預(yù)熱器后的煤氣管道閥門，三是清理1#、2#焦?fàn)t回爐煤氣主管內(nèi)的焦油等沉積物，檢修時(shí)間計(jì)劃為4小時(shí)）?焦化一廠煉焦車間主任李志俊4月22日編制了《回爐煤氣系統(tǒng)檢修作業(yè)文件》（檢修文件編號：JH1JX-2014-04），并由焦化一廠廠長李長明、生產(chǎn)部部長王雪峰、機(jī)動(dòng)部部長劉明權(quán)、安環(huán)部部長史國平進(jìn)行審批，由生產(chǎn)副總牛如平終審。4月26日，根據(jù)公司和焦化一廠早會工作安排。8時(shí)38分，經(jīng)請示焦化一廠廠長李長明，公司總調(diào)度王玉宏同意后，按照預(yù)定的檢修方案開始檢修作業(yè)。首先通知乙班班長郭計(jì)紅停止出爐、加熱組組長高海燕停止出爐，并將大放散水封放空、調(diào)火工關(guān)閉回爐煤氣總管閥門、并通入蒸汽對回爐煤氣管道進(jìn)行置換。煤氣主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和2#焦?fàn)t預(yù)熱器上分別取樣進(jìn)行了爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)合格后，9:30分左右煉焦車間主任李志俊報(bào)告李長明廠長煤氣管道置換合格。10:00左右維修車間在回爐煤氣總管后進(jìn)行了盲板封堵，接著李長明廠長安排煉焦車間主任李志俊分別在煤氣退液管、2#焦?fàn)t煤氣預(yù)熱器處、1#和2#焦?fàn)t回爐煤氣管道末端取樣，進(jìn)行爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，李長明廠長同時(shí)參加了試驗(yàn)過程，10:30分左右，爆發(fā)實(shí)驗(yàn)合格后，李長明廠長發(fā)布了檢修命令。檢修過程：煉焦車間主任帶領(lǐng)乙班人員在地下室清洗加減旋塞；焦化一廠生產(chǎn)副廠長張先保在焦?fàn)t中部機(jī)側(cè)通廊組織拆卸了1#焦?fàn)t回爐煤氣短接（直徑400mm）后，帶領(lǐng)職工李棟等人用耙子清理管道中的焦油沉積物，清了一會后感覺身體發(fā)軟、頭痛，就在推焦道旁休息了一會，第二次又去清理，清理了一會感覺頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。安全環(huán)保部安全員張敏拿便攜式可燃?xì)怏w檢測儀對檢修場所檢測，檢測儀頻繁報(bào)警，張敏馬上向調(diào)度請示，從甲醇車間調(diào)來一臺防爆軸流風(fēng)機(jī)，派爐門工李根年和杜海清去拉，同時(shí)向安環(huán)部部長史國平匯報(bào)了現(xiàn)場情況，史國平到現(xiàn)場后，安排加熱組的人員離開加熱值班室，到推焦道心值班；焦?fàn)t間臺二層值班電工在推焦道心幫助制作法蘭墊片，接近12:09分時(shí)，加熱組組長高海燕帶領(lǐng)3名加熱工到交換機(jī)室進(jìn)行空廢氣交換作業(yè)，當(dāng)換向進(jìn)行到一半時(shí)突然一股熱浪襲來，并伴有一聲巨響，爆炸發(fā)生了。氣體來源：

來源1:1#、2#回爐煤氣總管盲板制作及安裝不規(guī)范。一是回爐煤氣總管直徑500mm.法蘭密封面直徑為582mm，實(shí)際盲板直徑550mm。盲板中心與法蘭中心安裝時(shí)未對正，錯(cuò)位，最大間隙約10mm。二是法蘭螺栓不全或不牢，20條螺栓，6條沒上，3條不牢固。造成大量煤氣從拆卸的短接處泄漏到機(jī)側(cè)間臺通廊，并通過門、窗擴(kuò)散到交換機(jī)室，加熱控制室等空間。來源2：煤氣從安裝盲板法蘭處泄漏到機(jī)側(cè)間臺二層操作平臺，少部分煤氣從平臺伸縮縫處泄漏到機(jī)側(cè)間臺走廊。

煤氣長時(shí)間泄漏（10:30-12:09），并且拆開1#焦?fàn)t煤氣主管短接后，泄漏量劇增，導(dǎo)致機(jī)側(cè)間臺走廊，換向室、加熱室大量煤氣聚集，與空氣混合形成爆炸性氣體。

進(jìn)一步的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)：當(dāng)時(shí)2#交換機(jī)進(jìn)行空廢氣交換時(shí)，因2#機(jī)缺電，他們采用手動(dòng)操作，在搖動(dòng)手柄時(shí)，鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)可能產(chǎn)生火花，并且換向時(shí)間和爆炸時(shí)間充分吻合，所以，爆炸事故的根源很可能是換向時(shí)鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)摩擦產(chǎn)生的火花

綜上分析：造成本次煤氣爆炸事故的直接原因?yàn)榛貭t煤氣通過不密封的盲板泄漏到焦?fàn)t間臺機(jī)側(cè)走廊、交換機(jī)室、加熱值班室等空間，與空氣充分混合，達(dá)到爆炸極限，遇火源形成爆炸（盲板制作及安裝不規(guī)范是最直接、最根本的原因）間接原因分析：一是檢修現(xiàn)場指揮存在缺陷，主要表現(xiàn)在現(xiàn)場人員已出現(xiàn)煤氣中毒的跡象，并且安全員檢測到可燃?xì)怏w嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，現(xiàn)場指揮未及時(shí)將人員撤離，排除事故隱患，這是造成本次事故人員傷害較多的一個(gè)因素。二是檢修現(xiàn)場組織管理混亂，主要表現(xiàn)在為搶時(shí)間、趕進(jìn)度，在有限空間聚集30多人進(jìn)行交叉作業(yè)，這是造成本次事故人員傷害較多的又一個(gè)因素。三是現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，自我保護(hù)能力差，檢修中在身體感到不適的情況下，未及時(shí)離開危險(xiǎn)場所，仍在冒險(xiǎn)作業(yè)。事故教訓(xùn)通過上述對此次事故的全面剖析，結(jié)合相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，我們應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1、檢修前的準(zhǔn)備一定要充分此次檢修對特殊作業(yè)（抽堵盲板作業(yè)）風(fēng)險(xiǎn)分析不夠全面，技術(shù)要求不夠詳細(xì)（盲板材質(zhì)、尺寸、厚度等），導(dǎo)致盲板尺寸偏小為550mm（法蘭密封面直徑為582mm）此次檢修作業(yè)不規(guī)范，特別是盲板抽堵作業(yè)不規(guī)范，盲板中心與法蘭中心沒對正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不全或不牢，導(dǎo)致煤氣沒有徹底隔絕。此次檢修作業(yè)工藝處理不到位，插完盲板后沒有再次進(jìn)行置換和分析2、發(fā)現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)撤離人員，排除隱患本次檢修中采取的安全措施不當(dāng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)大量煤氣泄漏后沒有及時(shí)撤離人員，排查泄漏根源，而是用排風(fēng)扇進(jìn)行外排，同時(shí)繼續(xù)冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè)。3、每一道檢修工序安全措施的落實(shí)必須經(jīng)專人確認(rèn)本次檢修中安全措施的落實(shí)缺少確認(rèn)或確認(rèn)不準(zhǔn)確，且缺少確認(rèn)人的簽字，如盲板封堵作業(yè)。4、檢修前對參加檢修作業(yè)的人員必須進(jìn)行有針對性的安全培訓(xùn)和教育。?本次檢修中對檢修人員安全培訓(xùn)教育記錄為部分內(nèi)容空白（缺少培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)組織人、接受培訓(xùn)人員簽字等）5、清理煤氣管道內(nèi)的焦油雜物時(shí)，所用的工具（鐵質(zhì)）不符合要求?建議：危險(xiǎn)場所（特別是爆炸危險(xiǎn)區(qū)域）盡量少設(shè)或不設(shè)值班室或操作室，盡可能的減少人員長時(shí)間停留在危險(xiǎn)場所。（隨著自動(dòng)化程度的提高，完全可以實(shí)現(xiàn)）15煤氣管道裝盲板處1、生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號，并設(shè)專人統(tǒng)一指揮作業(yè)。2、應(yīng)根據(jù)管道內(nèi)介質(zhì)的性質(zhì)、溫度、壓力和管道法蘭密封面的口徑等選擇相應(yīng)材料、強(qiáng)度、口徑和符合設(shè)計(jì)、制造要求的盲板及墊片。高壓盲板使用前應(yīng)經(jīng)超聲波探傷，并符合JB/T450的要求。3、作業(yè)單位應(yīng)按圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對每個(gè)盲板設(shè)標(biāo)牌進(jìn)行標(biāo)識，標(biāo)牌編號應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號一致。生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)逐一確認(rèn)并做好記錄。4、作業(yè)時(shí)，作業(yè)點(diǎn)壓力應(yīng)降為常壓，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。5、在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)按GB/T11651的要求選用防護(hù)用具。盲板抽堵作業(yè)安全十條要求6、在易燃易爆場所進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿防靜電工作服、工作鞋，并應(yīng)使用防爆燈具和防爆工具；距盲板抽堵作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)不應(yīng)有動(dòng)火作業(yè)。7、在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)采取防止酸堿灼傷的措施。8、介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員應(yīng)采取防燙措施。9、不應(yīng)在同一管道上同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。10、盲板抽堵作業(yè)結(jié)束，由作業(yè)單位和生產(chǎn)車間（分廠）專人共同確認(rèn)。盲板抽堵作業(yè)安全十條要求化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定

(國家安監(jiān)總局令第64號）?一、必須依法設(shè)立、證照齊全有效。?二、必須建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度。?三、必須確保從業(yè)人員符合錄用條件并培訓(xùn)合格，依法持證上崗。?四、必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源，嚴(yán)格變更管理，遇險(xiǎn)科學(xué)施救。?五、必須按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》要求排查治理隱患。?六、嚴(yán)禁設(shè)備設(shè)施帶病運(yùn)行和未經(jīng)審批停用報(bào)警聯(lián)鎖系統(tǒng)。?七、嚴(yán)禁可燃和有毒氣體泄漏等報(bào)警系統(tǒng)處于非正常狀態(tài)。?八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。?九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)。?十、嚴(yán)禁違章作業(yè)、脫崗和在崗做與工作無關(guān)的事。?相關(guān)條款八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè).化工企業(yè)動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)均具有很大的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格八大作業(yè)的安全管理，就是要審查作業(yè)過程中風(fēng)險(xiǎn)是否分析全面，確認(rèn)作業(yè)條件是否具備、安全措施是否足夠并落實(shí)，相關(guān)人員是否按要求現(xiàn)場確認(rèn)、簽字。同時(shí)，必須加強(qiáng)作業(yè)過程監(jiān)督，作業(yè)過程中必須有監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。作業(yè)過程中因?qū)徟贫炔煌晟?、?zhí)行不到位導(dǎo)致的人身傷亡的事故時(shí)有發(fā)生。例如，2010年6月29日，遼寧省遼陽市中石油遼陽石化分公司煉油廠原油輸轉(zhuǎn)站1個(gè)3萬立方米的原油罐在清罐作業(yè)過程中，發(fā)生可燃?xì)怏w爆燃事故，致使罐內(nèi)作業(yè)人員3人死亡、7人受傷。事故的主要原因之一就是作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人在沒有監(jiān)護(hù)人員在場的情況下，帶領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)，同時(shí)，在“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實(shí)，用閥門代替盲板，就簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)

違章指揮，往往會造成額外的風(fēng)險(xiǎn)，給作業(yè)者帶來傷害，違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)是不顧他人安全的惡劣行為，經(jīng)常成為事故的誘因。例如，2010年7月28日，江蘇省南京市揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套工程有限公司在江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬壽村15號的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過程中，挖掘機(jī)挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火發(fā)生爆燃事故，造成22人死亡、120人住院治療，事故還造成周邊近兩平方公里范圍內(nèi)的3000多戶居民住房及部分商店玻璃、門窗不同程度受損。事故的主要原因之一就是因?yàn)楝F(xiàn)場施工安全管理缺失，施工隊(duì)伍盲目施工，現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，不顧危險(xiǎn)，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿，從而釀成重大事故。相關(guān)條款陽城縣瑞興化工有限公司“5?16”泄漏中毒較大事故2015年5月16日6:27，山西省晉城市陽城縣瑞興化工有限公司發(fā)生硫化氫泄漏中毒生產(chǎn)安全事故，事故發(fā)生地點(diǎn)位于該公司二車間南爐組的3#冷卻池，張家會、田艮會違章進(jìn)入冷卻池中檢修泄漏的冷凝管時(shí)中毒死亡，盲目施救中又造成其他6人死亡，6人受傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失538萬元。事故經(jīng)過?2015年5月12日、13日，二車間南爐組的班組長郭老旦在計(jì)量槽收產(chǎn)品時(shí)發(fā)現(xiàn)5#計(jì)量槽水封液位超出正常液位2-3cm，估計(jì)冷凝管漏進(jìn)水。?5月14日6:00，5#計(jì)量槽中水封液位超出正常液位3-4cm，隨后，郭老旦向張家會進(jìn)行了匯報(bào)，張家會安排郭老旦先把3#冷卻池（從北往南第三格）的9#冷凝管的中心冷卻管（從北往南數(shù)第九根冷凝管）斷開觀察情況；判斷不是中心冷卻管漏。

5月15日7:00，張家會到現(xiàn)場安排田艮會（二車間南爐組保管）用泵抽3#冷卻池中的水，9:40，郭老旦對部分浸沒在水中的冷凝管進(jìn)行手摸檢查，從水池中間往西側(cè)，對9#冷凝管檢查到1m左右時(shí)，發(fā)現(xiàn)在管道底部有一處小拇指大小的孔洞后，找了一木棍塞住了這個(gè)孔，但沒有繼續(xù)往前檢查，郭老旦用水不漏（一種高效水泥）堵了該孔洞，隨后用鐵絲把鐵板、塑料皮綁在發(fā)現(xiàn)的孔洞上；堵漏后又放水把冷凝管全部淹住；5月15日14:30，田艮會給郭老旦打電話說9#冷凝管泄漏比原來更大；郭老旦讓田艮會給張家會打電話匯報(bào)情況或者等明天他上班后再作處理。5月16日3：00許，各孔反應(yīng)爐停止了加硫磺，田艮會安排當(dāng)班大火工王文會啟動(dòng)潛水泵把3#冷卻池中的水往外排，準(zhǔn)備維修冷凝管；2015年5月16日5:58開始，二車間南爐組接班的崔天龍、崔容斌從南至北，依次給各孔反應(yīng)爐加蘭炭；其中發(fā)生泄漏的9#冷凝管對應(yīng)的第9孔爐（從北往南數(shù)）在6:03加了蘭炭；5月16日6:14，張家會從反應(yīng)爐爐頂下來后上到3#冷卻池上，開始查看泄漏冷凝管的情況；當(dāng)時(shí)池內(nèi)三根冷凝管完全露出水面；6:15，田艮會上到3#冷卻池上，手拿塑料袋和其它堵漏材料準(zhǔn)備處理泄漏的冷凝管；6:21-6:27，在張家會的指揮下，田艮會開始維修泄漏的冷凝管，在此檢修過程中，田艮會在池內(nèi)發(fā)生中毒昏倒，張家會呼救并對田艮會施救，隨即也昏倒在池內(nèi)；6:27，二車間中爐組準(zhǔn)備收產(chǎn)品的吳毓昭（二車間中爐組保管）聽到張家會的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭，趕快下去救人；6:29，馬寬榮（二車間中爐組大火工）、張正社（二車間北爐組保管）、崔容斌、崔天龍、楊育紅（二車間中爐組填料工）、張龍虎（二車間南爐組大火工）、王興社（二車間南爐組大火工）等人先后跑到冷卻池上，均未佩戴防毒面具；崔容斌上到池南邊去拉張家會，先到的張正社在池下往上推，后張正社昏倒在池內(nèi)，崔容斌沒拉住張家會，而自己跌入相鄰南側(cè)4#冷卻池中；崔天龍拿塑料袋和編織袋塞住了冷卻池西側(cè)邊上2#、5#、6#冷凝器尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理管道堵塞時(shí)打開，正常生產(chǎn)必須密閉）；

掉在南面4#池里的崔容斌被崔天龍和楊育紅救出；張龍虎、王興社在池內(nèi)中毒昏倒；?6:29—6:33，先后又有李龍虎（二車間中爐組大火工）、酒學(xué)峰（二車間中爐組大火工）、路滿倉（二車間北爐組大火工）、馬寬榮等人到場救援，均未佩戴防毒面具，酒學(xué)峰下到池中拉了一下王興社，但沒拉起，跳到池外后昏迷；李龍虎在池內(nèi)昏倒；

崔天龍又上到池上用鐵鉤拉人時(shí)昏倒，被人抬到下面工房休息；?6:35-6:48，崔天會（一車間保管）、馬向東（一車間大火工）、邢志兵（一車間大火工）、劉培軍（一車間大火工）、吉春富（一車間大火工）、王公平等先后趕到現(xiàn)場救援，沒有佩戴防毒面具，部分人戴口罩；?救援中崔天會從池上掉到池外地上受傷、馬向東在池邊昏倒后被人救出；王公平、馬寬榮在池內(nèi)昏倒；王公平、馬寬榮、張正社先后被人救出。?7:02-7:50，二車間元豐社、等十幾名員工參加救援，包括石臼村的支部書記崔天虎和支委崔革命等人，部分人員戴口罩或毛巾，先后救出了張家會、張龍虎、王興社、李龍虎等4人，最后救出了田艮會。事故直接原因通過現(xiàn)場勘察、查閱廠內(nèi)視頻監(jiān)控記錄、人員詢問和技術(shù)分析調(diào)查確認(rèn)，公司副經(jīng)理張家會未按規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)證，違章指揮并親自帶領(lǐng)田艮會冒險(xiǎn)進(jìn)入泄漏有硫化氫的3#冷卻池違章檢修作業(yè)，吸入硫化氫氣體中毒。救援人員未佩戴應(yīng)急個(gè)人防護(hù)器材，盲目進(jìn)入3#冷卻池內(nèi)施救，造成傷亡人員擴(kuò)大，是該起事故的直接原因。

1.違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)施救（1）企業(yè)副經(jīng)理張家會違反《受限空間作業(yè)安全管理制度》，未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮田艮會進(jìn)入受限空間（3#冷卻池內(nèi)）進(jìn)行檢修作業(yè)。堵漏檢修前，張家會沒有安排員工不加蘭炭，而加蘭炭后的30分鐘內(nèi)反應(yīng)爐內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫較多。由于未認(rèn)識到受限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，檢修作業(yè)前30min內(nèi)，張家會未安排人員對冷卻池內(nèi)進(jìn)行氣體采樣分析，更沒有對冷卻池內(nèi)氣相空間部分進(jìn)行有毒物質(zhì)濃度檢測，在沒有確認(rèn)池內(nèi)有毒氣體濃度是否超標(biāo)的情況下，張家會違章指揮田艮會進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)。在反應(yīng)爐已經(jīng)加炭，冷凝管內(nèi)存在有毒氣體，沒有對冷卻池內(nèi)冷凝管與脫硫器、冷凝器連通的管道采取有效的隔離措施，導(dǎo)致在作業(yè)過程中反應(yīng)爐中產(chǎn)生的氣體及尾氣管道中的氣體仍然可以進(jìn)入到正在檢修的冷凝管中，以至于有毒氣體漏入池內(nèi)。進(jìn)入受限空間作業(yè)前，也未采取有效的通風(fēng)措施，保持池內(nèi)空氣良好流通。作業(yè)中也未安排人員定時(shí)監(jiān)測池中的硫化氫濃度。（2）檢修作業(yè)的田艮會和張家會及后續(xù)施救人員未按照規(guī)定佩戴空氣呼吸器或隔離式防護(hù)面具，也未拴帶救生繩。?檢修時(shí)也未按照規(guī)定在冷卻池外備有空氣呼吸器、消防器材和清水等相應(yīng)的應(yīng)急用品。?救援人員在施救時(shí)，部分人員錯(cuò)誤地采用毛巾或口罩防毒，所有人員均沒有佩戴空氣呼吸器或隔離式防毒面具等應(yīng)急器材，又導(dǎo)致施救人員中6人急性中毒死亡、6人中毒受傷。低濃度硫化氫具有明顯的臭雞蛋味，但濃度超過100ppm的硫化氫氣體卻可以讓人失去味閾，而聞不到特殊氣味，人員在池內(nèi)地面站立作業(yè)時(shí)，呼吸帶（口鼻部分上下30cm）一直位于毒性氣體集聚區(qū)中，可導(dǎo)致人員發(fā)生中毒。冷卻池中集聚的硫化氫可來源于兩個(gè)方面：?（1）主要是3#冷卻池內(nèi)發(fā)生泄漏的冷凝管，冷凝管中微正壓的混合氣體可直接泄漏并沉積到池內(nèi)（硫化氫密度為1.54kg/m3、二氧化碳密度1.97kg/m3、二氧化硫密度2.55kg/m3、一氧化碳?xì)怏w密度1.25kg/m3）；?由于池內(nèi)是一個(gè)半密閉空間，從漏孔中漏出的氣體中，硫化氫、二氧化碳、二氧化硫會向下部水面和水平方向擴(kuò)散，隨著泄漏氣體越來越多，則密度較小的氣體逐步被排出池外，密度最大的二氧化硫向下擴(kuò)散到水面時(shí)，易溶到水中形成亞硫酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氫則會在池內(nèi)水面上的空間形成有毒氣體集聚。（2）其次是冷卻池西側(cè)冷凝器的尾氣排空口，排空口距離池頂高度約1.66m，4#和5#冷凝器與實(shí)施檢修的冷卻池內(nèi)壁水平距離只有0.5m，排出的混合氣體（成份與冷凝管內(nèi)一致）中的部分重氣體可擴(kuò)散到側(cè)下方的冷卻池內(nèi)，增大池內(nèi)的硫化氫濃度；導(dǎo)致事故的間接原因?1.安全培訓(xùn)教育不到位?企業(yè)未結(jié)合實(shí)際針對性地開展全員安全知識和設(shè)備檢修作業(yè)安全規(guī)范、受限空間作業(yè)安全規(guī)范等安全生產(chǎn)規(guī)章制度培訓(xùn)，員工安全意識淡薄，安全生產(chǎn)制度不能嚴(yán)格落實(shí)。?該公司未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位檢修作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3026-2008）和公司的有關(guān)規(guī)定，對作業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)檢修作業(yè)的安全規(guī)章制度、檢修作業(yè)現(xiàn)場和檢修過程中存在的危險(xiǎn)因素和可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)對策、檢修作業(yè)過程中所使用的個(gè)體防護(hù)器具的使用方法及使用注意事項(xiàng)的培訓(xùn)。2.應(yīng)急管理不到位?企業(yè)應(yīng)急預(yù)案不完善，雖然編制了公司的綜合預(yù)案、火災(zāi)爆炸專項(xiàng)預(yù)案，但是缺少裝置設(shè)備有毒物質(zhì)大量泄漏中毒的現(xiàn)場處置方案；?在日常的廠內(nèi)應(yīng)急預(yù)案演練中，更多以火災(zāi)事故實(shí)施演練，以使用消防器材為主要演練形式，忽視了對泄漏中毒事故應(yīng)急救援的演練，同時(shí)演練后的分析評價(jià)環(huán)節(jié)也沒有認(rèn)真剖析預(yù)案中存在的不足之處并進(jìn)行改進(jìn)完善，使員工缺乏應(yīng)急救援知識和自救互救的安全技能。防范措施（一）切實(shí)加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理,化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要高度重視受限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理。要嚴(yán)格按照《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第64號）和《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871）等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立健全受限空間作業(yè)管理規(guī)章制度。（二）加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案的演練，全面識別可能存在的各類風(fēng)險(xiǎn)，有針對性地制定現(xiàn)場處置預(yù)案，通過日常培訓(xùn)和演練，使各車間、工段、班組的每一位崗位操作人員都能熟練掌握應(yīng)急情況下處置的程序、方法。（三）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步對工藝過程及檢維修過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，細(xì)化完善崗位操作規(guī)程、檢修作業(yè)規(guī)程，完善設(shè)備管道維護(hù)保養(yǎng)和檢查管理制度，并嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。并加強(qiáng)人員的培訓(xùn)教育。（四）加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備的日常檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)施設(shè)備完好在效。（五）在出現(xiàn)人員遇險(xiǎn)時(shí)，要做到科學(xué)施救，嚴(yán)禁未正確佩戴防護(hù)用品盲目施救，以免造成更大的人員傷亡。必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源，嚴(yán)格變更管理，遇險(xiǎn)科學(xué)施救（64號令第四條）?嚴(yán)格管控危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源是有效預(yù)防、遏制重特大事故的重要途徑和基礎(chǔ)性、長效性措施。?《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第40號）明確提出了對危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源要完善監(jiān)測監(jiān)控手段和落實(shí)安全監(jiān)督管理責(zé)任等要求。由于構(gòu)成危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量較大，一旦發(fā)生事故，造成的后果和影響十分巨大。?例如，2008年8月26日，廣西河池市廣維化工股份有限公司爆炸事故，造成21人死亡、59人受傷，廠區(qū)附近3公里范圍共11500多名群眾疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失7586萬元。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該起事故與罐區(qū)重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施不到位有直接關(guān)系，事故儲罐沒有安裝液位、溫度、壓力測量監(jiān)控儀表和可燃?xì)怏w泄漏報(bào)警儀表。在作業(yè)遇險(xiǎn)時(shí)，不能保證自身安全的情況下盲目施救，往往會使事故擴(kuò)大，造成施救者受到傷害甚至死亡。例如，2012年5月26日，江蘇省鹽城市大豐躍龍化學(xué)有限公司中毒事故，導(dǎo)致2人死亡。事故原因是尾氣吸收崗位因有毒氣體外逸并在密閉空間積聚，導(dǎo)致當(dāng)班操作人員中毒，當(dāng)班職工在組織救援的過程中因防范措施不當(dāng)，盲目施救，致使3名救援人員在施救過程中相繼中毒。陽煤集團(tuán)太原化工新材料有限公司“8?18”粗苯儲罐爆燃事故2016年8月18日15時(shí)13分許（本報(bào)告時(shí)間已與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間進(jìn)行過校準(zhǔn)），陽煤集團(tuán)太原化工新材料有限公司苯加工分廠罐區(qū)裝置1810罐組的5000m3粗苯儲罐(V181011)發(fā)生爆燃生產(chǎn)安全事故，事故造成該儲罐損毀，相鄰儲罐部分設(shè)施損壞，部分防火隔堤和管道、電纜損毀，爆炸沖擊波造成四周部分建筑物玻璃破損，未造成人員傷亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失175.3317萬元。事故發(fā)生過程：?2016年5月底，發(fā)現(xiàn)泵房內(nèi)氮?dú)夥峙渑_氮?dú)忾y門以及進(jìn)入罐區(qū)的氮?dú)饪偣芫€閥門存在泄漏現(xiàn)象。?2016年8月15日，下達(dá)維保任務(wù)單，要求改裝氮?dú)夥峙渑_和更換氮?dú)饪偣荛y門。?當(dāng)天辦理二級動(dòng)火證把氮?dú)夥峙溟y組從泵房內(nèi)氮?dú)夤艿郎锨懈钕聛?，切割后的氮?dú)夤艿拦芸谖捶舛拢c大氣聯(lián)通，該氮?dú)夤芫€和事故儲罐通過氮?dú)忾y組（旁路閥開啟）聯(lián)通。18日，準(zhǔn)備在泵房北側(cè)氮?dú)夤芫€（與15日動(dòng)火切割的為同一條氮?dú)夤芫€，距離v181011儲罐246m）上進(jìn)行電氣焊。上午10點(diǎn)，辦二級動(dòng)火票證過程中，作業(yè)規(guī)程要求的動(dòng)火管道進(jìn)行盲板隔斷（工藝員認(rèn)定無需盲板）、可燃?xì)怏w進(jìn)行分析等所有安全措施均未落實(shí)，也未到現(xiàn)場確認(rèn)，簽批了票證。

由于上午公司有外來人員參觀，未進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。14：30，檢修作業(yè)人員將氮?dú)夥峙渑_搬到1810罐組泵房北側(cè)，開始安裝分配臺，并用電焊在氮?dú)夤芫€豎管側(cè)焊接了一根支撐柱。但是動(dòng)火前還是沒有進(jìn)行動(dòng)火分析。苯泵房內(nèi)的可燃有毒氣體檢測報(bào)警儀未投入運(yùn)行。15:11-12，在動(dòng)火現(xiàn)場的焊工切破氮?dú)夤芫€，點(diǎn)燃了氮?dú)夤艿纼?nèi)的粗苯可燃?xì)怏w。15：13，儲罐爆燃事故部分視頻事故直接原因：?通過技術(shù)分析確認(rèn)：苯加工分廠V181011事故儲罐進(jìn)料后，違反操作規(guī)程液位過低，浮盤長期落底，儲罐內(nèi)形成爆炸性混合氣體并竄入與儲罐相通的氮?dú)夤芫€。在未采取盲板隔斷、可燃?xì)怏w分析和現(xiàn)場確認(rèn)等安全措施的情況下，違章動(dòng)火切割氮?dú)夤芫€是引發(fā)粗苯儲罐爆燃的直接原因。粗苯卸車后，浮盤支撐腿高度為1.8m，液面高度0.88m，導(dǎo)致浮盤和油面之間形成0.92m高的氣相空間，粗苯液體在25℃下蒸發(fā)起來的可燃?xì)怏w充滿該氣相空間后，可進(jìn)一步通過浮盤上的通氣孔（在浮盤落底狀態(tài)下，浮盤上的通氣孔處于開啟狀態(tài)）擴(kuò)散進(jìn)入到浮盤上的氣相空間，事故前，在這種狀態(tài)下的儲存時(shí)間已達(dá)79天。完全可使儲罐內(nèi)液面上部約5400m3的氣相空間內(nèi)充滿了可燃?xì)怏w。

8月9日至15日期間與事故粗苯儲罐相連的氮?dú)夤艿纼?nèi)充滿氮?dú)狻?氮?dú)夤芫€上位于儲罐罐頂?shù)慕刂归y開啟、止回閥正常、調(diào)節(jié)閥組旁通閥開啟，已構(gòu)成一個(gè)完整的可燃?xì)怏w擴(kuò)散通路。?8月15日，切割走氮?dú)夥峙渑_后未封堵氮?dú)夤艿拦芸?，引起管道?nèi)氮?dú)馔庑梗?dāng)?shù)獨(dú)夤艿纼?nèi)壓力接近大氣壓時(shí)，粗苯儲罐內(nèi)處于微正壓狀態(tài)的可燃?xì)怏w順氮?dú)庵Ч芎椭鞴?，通過開啟的罐頂?shù)獨(dú)饨刂归y、調(diào)節(jié)閥組旁通閥向泵房方向擴(kuò)散，雖然氮?dú)庵Ч艿郎显O(shè)有止回閥，但是在氣流緩慢流動(dòng)的情況下，氣體在止回閥內(nèi)可反向流動(dòng)，導(dǎo)致儲罐內(nèi)的可燃?xì)怏w可沿氮?dú)夤艿乐鸩綌U(kuò)散到位于泵房內(nèi)的敞開管口處。導(dǎo)致事故的間接原因：?1、建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)管理不嚴(yán)格。?工程建設(shè)結(jié)束后，公司未嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)和建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”的相關(guān)規(guī)定。在氮?dú)庀到y(tǒng)和油氣回收設(shè)施未正常投用，儲罐壓力遠(yuǎn)傳監(jiān)控設(shè)施未安裝，罐組和泵房區(qū)域可燃有毒氣體檢測報(bào)警設(shè)施未投用，未用氮?dú)鈱Υ直絻捱M(jìn)行吹掃置換，未明確儲罐是否具備安全條件的情況下盲目進(jìn)料。七、嚴(yán)禁可燃和有毒氣體泄漏等報(bào)警系統(tǒng)處于非正常狀態(tài)（64號令）?可燃?xì)怏w和有毒氣體泄漏等報(bào)警系統(tǒng)是可燃有毒氣體泄漏的重要預(yù)警手段?？扇己陀卸練怏w含量超出安全規(guī)定要求但不能被檢測出時(shí)，極易發(fā)生事故。例如，2010年11月20日，榆社化工股份有限公司樹脂二廠2#聚合廠房內(nèi)發(fā)生了空間爆炸，造成4人死亡、2人重傷、3人輕傷，經(jīng)濟(jì)損失2500萬元。雖然事故直接原因是位于2#聚合廠房四層南側(cè)待出料的9號釜頂部氯乙烯單體進(jìn)料管與總排空管控制閥下連接的上彎頭焊縫開裂導(dǎo)致氯乙烯泄漏，泄漏的氯乙烯漏進(jìn)9號釜一層?xùn)|側(cè)出料泵旁的混凝土柱上的聚合釜出料泵啟動(dòng)開關(guān)，產(chǎn)生電氣火花，引起廠房內(nèi)的氯乙烯氣體空間爆炸，但是本應(yīng)起到報(bào)警作用的泄漏氣體檢測儀卻沒有發(fā)出報(bào)警，未起到預(yù)防事故發(fā)生的作用，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。油氣罐區(qū)防火防爆十條規(guī)定（安監(jiān)總局84號令）一、嚴(yán)禁油氣儲罐超溫、超壓、超液位操作和隨意變更儲存介質(zhì)。二、嚴(yán)禁在油氣罐區(qū)手動(dòng)切水、切罐、裝卸車時(shí)作業(yè)人員離開現(xiàn)場。三、嚴(yán)禁關(guān)閉在用油氣儲罐安全閥切斷閥和在泄壓排放系統(tǒng)加盲板。四、嚴(yán)禁停用油氣罐區(qū)溫度、壓力、液位、可燃及有毒氣體報(bào)警和聯(lián)鎖系統(tǒng)。五、嚴(yán)禁未進(jìn)行氣體檢測和辦理作業(yè)許可證，在油氣罐區(qū)動(dòng)火或進(jìn)入受限空間作業(yè)。六、嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲罐運(yùn)行中浮盤落底。七、嚴(yán)禁向油氣儲罐或與儲罐連接管道中直接添加性質(zhì)不明或能發(fā)生劇烈反應(yīng)的物質(zhì)。八、嚴(yán)禁在油氣罐區(qū)使用非防爆照明、電氣設(shè)施、工器具和電子器材。九、嚴(yán)禁培訓(xùn)不合格人員和無相關(guān)資質(zhì)承包商進(jìn)入油氣罐區(qū)作業(yè)，未經(jīng)許可機(jī)動(dòng)車輛及外來人員不得進(jìn)入罐區(qū)。十、嚴(yán)禁油氣罐區(qū)設(shè)備設(shè)施不完好或帶病運(yùn)行。五、嚴(yán)禁未進(jìn)行氣體檢測和辦理作業(yè)許可證，在油氣罐區(qū)動(dòng)火或進(jìn)入受限空間作業(yè)。?本條主要規(guī)定了油氣罐區(qū)動(dòng)火和受限空間作業(yè)管理要求。動(dòng)火作業(yè)前要分析檢測油氣罐區(qū)動(dòng)火點(diǎn)周圍可燃?xì)怏w含量，進(jìn)入受限空間作業(yè)前要對儲罐內(nèi)可燃、有毒氣體和氧含量進(jìn)行分析。動(dòng)火和進(jìn)入受限空間作業(yè)一直是事故多發(fā)環(huán)節(jié)，油氣罐區(qū)儲存物料多，一旦發(fā)生事故，往往后果嚴(yán)重，必須嚴(yán)格審批管理，對作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識，制定相應(yīng)的安全措施并落實(shí)，相關(guān)人員按照權(quán)限進(jìn)行簽字確認(rèn)，作業(yè)過程中要有監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，具體管理程序應(yīng)符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)程》（GB30871）的要求。?典型事故案例：2010年6月2日，中石油大連石化三苯罐區(qū)發(fā)生爆炸著火事故，造成4人死亡，事故直接原因是非法分包的承包商作業(yè)人員在三苯罐區(qū)一儲罐罐頂違章進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。2004年10月27日，中石油大慶石化發(fā)生酸性水罐爆炸事故，造成7人死亡，事故主要原因是罐內(nèi)的爆炸性混合氣體從焊縫開裂處泄漏，遇到氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。六、嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲罐運(yùn)行中浮盤落底。?本條主要規(guī)定了對內(nèi)浮頂儲罐液位的要求。浮盤落底是指因儲罐液位過低，浮盤落在了支撐腿上。正常運(yùn)行時(shí)浮盤落底后會在浮盤和油面之間形成氣相空間，在物料流速過快時(shí)物料管線管口靜電易聚集，極易引發(fā)著火爆炸事故。?典型事故案例：2011年8月29日，中石油大連石化柴油罐發(fā)生爆炸著火事故，事故主要原因是事故儲罐送油造成液位過低，浮盤與柴油液面之間形成氣相空間，造成空氣進(jìn)入；同時(shí)，上游裝置操作波動(dòng)，進(jìn)入事故儲罐的柴油中輕組分含量增加，在浮盤下方形成爆炸性混合氣體；加之進(jìn)油流速過快，產(chǎn)生大量靜電無法及時(shí)導(dǎo)出產(chǎn)生放電，引發(fā)爆炸著火。十、嚴(yán)禁油氣罐區(qū)設(shè)備設(shè)施不完好或帶病運(yùn)行。?本條主要規(guī)定了油氣罐區(qū)設(shè)備設(shè)施的管理要求。油氣罐區(qū)儲罐、管道管件、安全附件、防雷防靜電、消防應(yīng)急及其他設(shè)備設(shè)施都要定期維護(hù)保養(yǎng)，并保證完好運(yùn)行。?典型事故案例：2010年1月7日，中石油蘭州石化碳四球罐發(fā)生爆炸著火事故，造成6人死亡、6人受傷，事故主要原因是裂解碳四球罐出口管線彎頭失效破裂，發(fā)生物料泄漏，泄漏的裂解碳四達(dá)到爆炸極限，遇點(diǎn)火源發(fā)生空間爆炸，進(jìn)而引起周邊儲罐泄漏、著火和爆炸。導(dǎo)致事故的間接原因：

2、罐區(qū)生產(chǎn)安全管理不落實(shí)。?一是執(zhí)行工藝控制指標(biāo)不嚴(yán)格。罐區(qū)裝置單位違反崗位操作規(guī)程中液位最低不得低于2m下限的工藝指標(biāo)，致使v181011儲罐的浮盤長達(dá)79天處于落底狀態(tài)。同時(shí)也違反《油氣罐區(qū)防火防爆十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第84號）嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲罐運(yùn)行中浮盤落底的規(guī)定。二是特殊作業(yè)管理混亂。苯加工分廠動(dòng)火作業(yè)存在嚴(yán)重的違章指揮和違章作業(yè)行為，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)程》（GB30871），未核實(shí)動(dòng)火分級的準(zhǔn)確性，未全面開展風(fēng)險(xiǎn)辨識，未采用盲板徹底隔斷管線，進(jìn)行可燃?xì)怏w分析等安全措施，未經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)違規(guī)簽字和審批。三是設(shè)備、工藝和組織機(jī)構(gòu)變更隨意。違反國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）規(guī)定，公司在v181011儲罐上進(jìn)行油氣回收系統(tǒng)改造時(shí)，未對內(nèi)浮頂儲罐改造成帶氮封的內(nèi)浮頂儲罐進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識，沒有認(rèn)知氮?dú)夤芫€停供氮?dú)饪赡軐?dǎo)致可燃?xì)怏w竄入氮?dú)夤芫€的風(fēng)險(xiǎn)，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)，操作規(guī)程沒有增加氮?dú)夤芫€正常、異常操作的相關(guān)內(nèi)容。氮?dú)夤芫€分配臺改裝、儲罐頂部安全附件等設(shè)施進(jìn)行調(diào)整和改造、更換儲罐液位計(jì)以及組織機(jī)構(gòu)和人員調(diào)整也沒有進(jìn)行變更管理。變更管理是指對人員、工作過程、工作程序、技術(shù)、設(shè)施等永久性或暫時(shí)性的變化進(jìn)行有計(jì)劃的控制，確保變更帶來的危害得到充分識別，風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。變更按內(nèi)容分為工藝技術(shù)變更、設(shè)備設(shè)施變更和管理變更等。變更管理在我國化工企業(yè)安全管理中是薄弱環(huán)節(jié)。發(fā)生變更時(shí)，如果未對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析并采取安全措施，就極易形成重大事故隱患，甚至造成事故。例如，2010年7月16日，遼寧省大連市的大連中石油國際儲運(yùn)有限公司原油罐區(qū)發(fā)生的輸油管道爆炸事故，造成嚴(yán)重環(huán)境污染和1名作業(yè)人員失蹤、1名消防戰(zhàn)士犧牲。該起事故是未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理程序?qū)е率鹿拾l(fā)生的典型案例。事故單位的原油硫化氫脫除劑的活性組分由有機(jī)胺類變更為雙氧水，脫除劑組分發(fā)生了變更，加注過程操作條件也發(fā)生了變化，但企業(yè)沒有針對這些變更進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，也沒有制定風(fēng)險(xiǎn)控制方案，導(dǎo)致了在加劑過程中發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，大火持續(xù)燃燒15個(gè)小時(shí)，泄漏原油流入附近海域。四是培訓(xùn)教育效果不到位。雖然公司對從業(yè)人員和維保隊(duì)伍（承包商派遣勞動(dòng)者）進(jìn)行過特殊作業(yè)、操作規(guī)程等方面的教育培訓(xùn)，但培訓(xùn)授課形式單一、內(nèi)容不全面，員工學(xué)習(xí)不認(rèn)真，考核不嚴(yán)格，導(dǎo)致有關(guān)人員未掌握特殊作業(yè)的程序、分級準(zhǔn)則及安全措施。不清楚浮盤長期落底和氮封停供氮?dú)獾娘L(fēng)險(xiǎn)。五是日常隱患排查不認(rèn)真，治理不及時(shí)違反國家安監(jiān)總局《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》規(guī)定，公司、分廠在工藝、設(shè)備、專業(yè)和安全檢查中，沒有發(fā)現(xiàn)儲罐長期低液位運(yùn)行和本應(yīng)關(guān)閉的氮?dú)夤芫€旁通閥處于開啟狀態(tài)等隱患，公司沒有發(fā)現(xiàn)分廠在特殊作業(yè)管理方面存在的諸多問題。罐區(qū)裝置在竣工驗(yàn)收發(fā)現(xiàn)的隱患和苯加工分廠上報(bào)的氣體檢測報(bào)警系統(tǒng)未投入使用的隱患長期得不到整改落實(shí)。五、必須按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》要求排查治理隱患（64號令）?隱患是事故的根源。排查治理隱患，是安全生產(chǎn)工作的最基本任務(wù)，是預(yù)防和減少事故的最有效手段，也是安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)性工作。?《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》對企業(yè)建立并不斷完善隱患排查體制機(jī)制、制定完善管理制度、扎實(shí)開展隱患排查治理工作提出了明確要求和細(xì)致的規(guī)定。隱患排查走過場、隱患消除不及時(shí)，都可能成為事故的誘因。例如，2011年11月6日，吉林省松原市松原石油化工股份有限公司氣體分餾車間發(fā)生爆炸引起火災(zāi)，造成4人死亡、1人重傷，6人輕傷。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時(shí)，氣體分餾裝置存在硫化氫腐蝕，事發(fā)前曾出現(xiàn)硫化氫嚴(yán)重超標(biāo)現(xiàn)象，企業(yè)沒有據(jù)此縮短設(shè)備監(jiān)測檢查周期，排查隱患，加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)，充分暴露出企業(yè)隱患治理工作沒有落實(shí)到位，為事故發(fā)生埋下伏筆。

3、內(nèi)浮頂儲罐罐頂弱頂結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)存在缺陷導(dǎo)致事故擴(kuò)大。?V181011事故儲罐公稱容積5700m3，事故前的79天內(nèi)，儲罐內(nèi)存在的液體粗苯為251.82噸，折合體積約286.3m3，占儲罐內(nèi)部空間體積僅為5%，儲罐內(nèi)氣相空間體積達(dá)到5413.7m3。?設(shè)計(jì)單位未認(rèn)真執(zhí)行《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）6.20條規(guī)定，對發(fā)生事故的儲罐罐頂板與包邊角鋼之間的連接未完全采用弱頂結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，也未增加罐頂安全泄壓設(shè)施的設(shè)計(jì)措施。?致使儲罐內(nèi)發(fā)生爆燃時(shí)的威力大幅增大，爆炸產(chǎn)生的應(yīng)力，沒有使罐頂和罐壁連接處裂開，反而造成儲罐整體升起，罐底部的排污清掃孔首先撕裂，進(jìn)而使整個(gè)罐體與罐底完全撕裂開，導(dǎo)致罐內(nèi)粗苯液體從底部噴出，罐體爆燃，事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。防范措施?（一）嚴(yán)格危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”和試生產(chǎn)管理。?安全設(shè)施具備和主體工程同時(shí)投入生產(chǎn)運(yùn)行的條件?組織設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等有關(guān)單位開展“三查四定”?試生產(chǎn)前，做好從項(xiàng)目建設(shè)到生產(chǎn)運(yùn)行的有效銜接，制定周密的試生產(chǎn)方案，開展風(fēng)險(xiǎn)辨識分析，編制安全措施和開車步驟確認(rèn)表，并經(jīng)生產(chǎn)和安全管理部門審查同意。組織專家審查試生產(chǎn)方案并報(bào)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門?聘請相關(guān)專家指導(dǎo)試生產(chǎn)過程。強(qiáng)化化學(xué)品罐區(qū)生產(chǎn)運(yùn)行管理。?企業(yè)進(jìn)入生產(chǎn)運(yùn)行狀態(tài)后，要嚴(yán)格執(zhí)行操作工藝指標(biāo)，對重要工藝參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警，嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲罐運(yùn)行中浮盤落底，特殊情況，要制定針對性防范措施。要規(guī)范事故隱患排查管理，特別是日常巡檢和專業(yè)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患和認(rèn)真落實(shí)整改。要慎重開展罐區(qū)油氣回收改造，按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)化學(xué)品儲罐區(qū)安全管理的通知》（安監(jiān)總管[2014]68號）要求，立即暫停使用多個(gè)化學(xué)品儲罐尾氣聯(lián)通回收系統(tǒng)，組織設(shè)計(jì)單位、專家開展安全論證，論證合格后方可使用。嚴(yán)格執(zhí)行變更管理。?企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化，都要納入變更管理。企業(yè)應(yīng)進(jìn)一步完善變更管理制度，制度至少包含以下內(nèi)容：變更的事項(xiàng)、起始時(shí)間，變更的技術(shù)基礎(chǔ)、可能帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)，消除和控制安全風(fēng)險(xiǎn)的措施，是否修改操作規(guī)程，變更審批權(quán)限，變更實(shí)施后的安全驗(yàn)收等。實(shí)施變更前，企業(yè)要組織專業(yè)人員進(jìn)行檢查，確保變更具備安全條件。明確受變更影響的本企業(yè)人員和承包商作業(yè)人員，并對其進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。變更完成后，企業(yè)要及時(shí)更新相應(yīng)的安全生產(chǎn)信息，建立變更管理檔案。從嚴(yán)化學(xué)品罐區(qū)特殊作業(yè)管理。?企業(yè)要嚴(yán)格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871）等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，準(zhǔn)確劃分危險(xiǎn)作業(yè)分級，實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)前，必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析、確認(rèn)安全條件，確保作業(yè)人員了解作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和掌握風(fēng)險(xiǎn)控制措施、作業(yè)環(huán)境符合安全要求、預(yù)防和控制風(fēng)險(xiǎn)措施得到落實(shí)。危險(xiǎn)作業(yè)審批人員要在現(xiàn)場檢查確認(rèn)后簽發(fā)作業(yè)許可證。現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員要熟悉作業(yè)范圍內(nèi)的工藝、設(shè)備和物料狀態(tài)，具備應(yīng)急救援和處置能力。作業(yè)過程中，管理人員要加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，嚴(yán)禁監(jiān)護(hù)人員擅離現(xiàn)場。加強(qiáng)化學(xué)品罐區(qū)設(shè)備設(shè)施管理。? 企業(yè)要建立設(shè)備臺賬、裝置泄漏監(jiān)（檢）測、電氣安全、儀表自動(dòng)化控制系統(tǒng)等安全管理制度。對所有設(shè)備進(jìn)行編號，建立設(shè)備臺賬、技術(shù)檔案和備品配件管理，編制設(shè)備操作和維護(hù)規(guī)程。定期標(biāo)定各類泄漏檢測報(bào)警儀器，確保準(zhǔn)確有效。加強(qiáng)儀表自動(dòng)化控制系統(tǒng)日常維護(hù)保養(yǎng)，嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)隨意停用摘除報(bào)警和聯(lián)鎖系統(tǒng)。強(qiáng)化化學(xué)品罐區(qū)人員培訓(xùn)。企業(yè)要加強(qiáng)對儲罐區(qū)管理人員、操作人員以及承包商作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，特別是針對性地開展特殊作業(yè)和執(zhí)行工藝操作規(guī)程的安全培訓(xùn)。培訓(xùn)要講求實(shí)效，避免走過場，確保從業(yè)人員真正掌握崗位安全風(fēng)險(xiǎn)和操作規(guī)程。高度重視易燃液體儲罐安全設(shè)計(jì)。?切實(shí)辨識化學(xué)品儲罐設(shè)計(jì)、制造和運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)，完善安全監(jiān)控設(shè)施。各設(shè)計(jì)單位在常壓儲罐設(shè)計(jì)中，應(yīng)依據(jù)國家針對儲罐的各種設(shè)計(jì)規(guī)范，充分論證罐頂結(jié)構(gòu)的安全泄壓設(shè)計(jì)，確?；馂?zāi)爆炸事故中儲罐的安全泄壓。嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，防微杜漸，減少各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生?深入分析總結(jié)事故規(guī)律，準(zhǔn)確把握風(fēng)險(xiǎn)、隱患與事故的內(nèi)在聯(lián)系，深刻認(rèn)識事故是由隱患發(fā)展積累導(dǎo)致的，隱患的根源在于風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)得不到有效管控就會演變成隱患從而導(dǎo)致事故發(fā)生。因此，要把防范事故關(guān)口前移，全面排查安全風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控。要改進(jìn)隱患排查治理方式方法，通過明晰責(zé)任、完善制度、健全管理，解決改變當(dāng)前隱患排查不全面不深入、治理不徹底以及屢查屢犯的問題，切實(shí)提高隱患排查治理的有效性。要在嚴(yán)格管控風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)化隱患排查治理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)事故應(yīng)急前期處置，構(gòu)建形成風(fēng)險(xiǎn)排查管控、隱患排查治理和事故應(yīng)急前期處置三道重特大事故防范屏障。謝謝謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH安全注射與職業(yè)防護(hù)PART01一、安全注射二、職業(yè)防護(hù)主要內(nèi)容安全注射阻斷院感注射傳播讓注射更安全！《健康報(bào)》

別讓輸液成為一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題有數(shù)據(jù)顯示，是世界最大的“注射大國”。2009年我國平均每人輸液8瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上人均2.5—3.3瓶的平均水平。我國抗生素人均消費(fèi)量是全球平均量的10倍。因此我國被稱為：

“輸液大國、抗生素大國和藥品濫用大國”。2016年國家十五部委重拳出擊

遏制細(xì)菌耐藥《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2016-2018年）》專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案量化指標(biāo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全注射環(huán)境、設(shè)施條件、器具配置等合格率100%醫(yī)務(wù)人員安全注射培訓(xùn)覆蓋率100%規(guī)范使用一次性無菌注射器實(shí)施注射100%（硬膜外麻醉、腰麻除外）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對注射后醫(yī)療廢物正確處理率100%醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部安全注射質(zhì)控覆蓋率100%醫(yī)務(wù)人員安全注射知識知曉率≧95%醫(yī)務(wù)人員安全注射操作依從性≧90%醫(yī)務(wù)人員注射相關(guān)銳器傷發(fā)生率較基線下降≧20%相關(guān)內(nèi)容基本概念安全注射現(xiàn)況不安全注射的危害如何實(shí)現(xiàn)安全注射意外針刺傷的處理

基本概念

注射

注射是指采用注射器、鋼針、留置針、導(dǎo)管等醫(yī)療器械將液體或氣體注入體內(nèi)，達(dá)到診斷、治療等目的的過程和方法。包括肌內(nèi)注射、皮內(nèi)注射、皮下注射、靜脈輸液或注射、牙科注射及使用以上醫(yī)療器械實(shí)施的采血和各類穿刺性操作。

基本概念

符合三個(gè)方面的要求：對接受注射者無危害；對實(shí)施者無危害；注射后的廢棄物不對環(huán)境和他人造成危害。不安全注射發(fā)生率東歐：15%中東：15%亞州：50%印度：50%中國：50%對我國某地3066個(gè)免疫接種點(diǎn)的調(diào)查表明:一人一針一管的接種點(diǎn)為33.5％一人一針的接種點(diǎn)為62.1％一人一針也做不到的接種點(diǎn)......

目前情況

不安全注射

沒有遵循上述要求的注射常見不安全注射-對接受注射者不必要的注射注射器具重復(fù)使用注射器或針頭污染或重復(fù)使用手衛(wèi)生欠佳注射藥品污染不當(dāng)?shù)淖⑸浼夹g(shù)或注射部位醫(yī)用紗布或其他物品中潛藏的銳器常見不安全注射-對接受注射者減少不必要的注射是防止注射相關(guān)感染的最好方法據(jù)調(diào)查，從醫(yī)療的角度來說，有些國家高達(dá)70％的注射不是必須的應(yīng)優(yōu)先考慮那些同樣能達(dá)到有效治療的其他方法口服納肛不安全注射-對實(shí)施注射者采血技術(shù)欠佳雙手轉(zhuǎn)移血液不安全的血液運(yùn)輸手衛(wèi)生欠佳廢棄銳器未分類放置不必要的注射雙手針頭復(fù)帽重復(fù)使用銳器銳器盒不能伸手可及患者體位不當(dāng)不安全注射-對他人不必要的注射帶來過多醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物處置不當(dāng)廢棄銳器置于銳器盒外與醫(yī)用紗布混放放在不安全的處置地點(diǎn)—如走廊中容易拌倒廢物處理者未著防護(hù)用品（靴子，手套等）重復(fù)使用注射器或針頭最佳注射操作注射器材和藥物注射器材藥物注射準(zhǔn)備注射管理銳器傷的預(yù)防廢物管理常規(guī)安全操作手衛(wèi)生手套其他一次性個(gè)人防護(hù)裝備備皮和消毒清理手術(shù)器械醫(yī)療廢物二次分揀2023/7/5Dr.HUBijie982023/7/511/05/0998銳器盒擺放位置不合適，放在地上或治療車下層頭皮針入銳器盒時(shí)極易散落在盒外，醫(yī)廢收集人員或護(hù)士在整理過程中容易發(fā)生損傷不正確使用利器盒絕大部分醫(yī)務(wù)人員對安全注射的概念的理解普遍僅局限于“三查七對”，因此安全注射的依從率也非常低。安全注射現(xiàn)況濫用注射導(dǎo)致感染在口服給藥有效的情況下而注射給藥臨床表現(xiàn)、診斷不支持而使用注射治療

由于濫用注射，導(dǎo)致感染的發(fā)生幾率明顯增加。安全注射現(xiàn)況注射風(fēng)險(xiǎn)外部輸入風(fēng)險(xiǎn)：注射器具、藥品、材料等產(chǎn)品質(zhì)量；非正確使用信息，非正規(guī)或正規(guī)培訓(xùn)傳遞錯(cuò)誤信息，非合理用藥及操作習(xí)慣等。內(nèi)部衍生風(fēng)險(xiǎn)：注射的“過度”與“濫用”、非正確的注射、未達(dá)標(biāo)的消毒滅菌、被相對忽略的職業(yè)暴露、不被關(guān)注的醫(yī)療廢物管理。

安全注射現(xiàn)況

當(dāng)前院感注射途徑傳播的高風(fēng)險(xiǎn)因素使用同一溶媒注射器的重復(fù)使用操作臺面雜亂，注射器易污染注射后醫(yī)療廢物管理欠規(guī)范---注射器手工分離與二次分撿

對患者的危害-------傳播感染

是傳播血源性感染的主要途徑之一，也是不安全注射的最主要危害。注射是醫(yī)院感染傳播的主要途徑之一！不安全注射的危害導(dǎo)致多種細(xì)菌感染，如膿腫、敗血癥、心內(nèi)膜炎及破傷風(fēng)等。敗血癥破傷風(fēng)心內(nèi)膜炎膿腫不安全注射

不安全注射的危害

對醫(yī)務(wù)人員的影響

針刺傷：每年臨床約有80.6%-88.9%的醫(yī)務(wù)人員受到不同頻率的針刺傷！原因：防護(hù)意識薄弱、經(jīng)驗(yàn)不足、操作不規(guī)范、防護(hù)知識缺乏。

不安全注射的危害

對社會的危害

拿撿來的注射器當(dāng)“玩具”

不安全注射的危害

如何實(shí)現(xiàn)安全注射三防：人防、技防、器防四減少：減少非必須的注射操作減少非規(guī)范的注射操作減少注射操作中的職業(yè)暴露減少注射相關(guān)醫(yī)療廢物

如何實(shí)現(xiàn)安全注射

重視環(huán)境的準(zhǔn)備警惕銳器傷正確物品管理嚴(yán)格無菌操作熟悉操作規(guī)程執(zhí)行手衛(wèi)生安全注射

如何實(shí)現(xiàn)安全注射

進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作。避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。應(yīng)在指定的不會被血液和體液污染的干凈區(qū)域里，進(jìn)行注射準(zhǔn)備。當(dāng)進(jìn)行注射準(zhǔn)備時(shí)，必須遵循以下三步驟：1.保持注射準(zhǔn)備區(qū)整潔、不雜亂，這樣可以很容易清潔所有表面2.開始注射前，無論準(zhǔn)備區(qū)表面是否有血液或體液污染，都應(yīng)清潔消毒。3.準(zhǔn)備好注射所需的所有器材：-無菌一次性使用的針頭和注射器-無菌水或特定稀釋液等配制藥液-酒精棉簽或藥棉-銳器盒重視環(huán)境的準(zhǔn)備手衛(wèi)生之前先做腦衛(wèi)生！觀念的改變非常重要！安全注射，“手”當(dāng)其沖！認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生工作人員注射前必須洗手、戴口罩，保持衣帽整潔；注射后應(yīng)洗手。操作前的準(zhǔn)備注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整。操作前的準(zhǔn)備給藥操作指導(dǎo)單劑量藥瓶——只要有可能，對每位患者都使用單劑量藥瓶，以減少患者間的交叉污染多劑量小瓶——如果別無選擇，才使用多劑量藥瓶-在對每個(gè)患者護(hù)理時(shí)，每次只打開一個(gè)藥瓶-如果可能，一個(gè)患者一個(gè)多劑量藥瓶，并在藥瓶上寫上患者姓名，分開存儲在治療室或藥房中-不要將多劑量藥瓶放在開放病房中，在那里藥品可能被不經(jīng)意的噴霧或飛濺物污染藥物準(zhǔn)備給藥操作指導(dǎo)丟棄多劑量藥瓶：-如果已失去無菌狀態(tài)-如果已超過有效日期或時(shí)間（即使藥瓶含有抗菌防腐劑）-如果打開后沒有適當(dāng)保存-如果不含防腐劑，打開超過24小時(shí)，或制造商建議的使用時(shí)間后-如果發(fā)現(xiàn)未注明有效日期、儲存不當(dāng)，或藥品在不經(jīng)意間被污染或已知道被污染（無論是否過期）藥物準(zhǔn)備給藥操作指導(dǎo)具有跳起打開裝置的安瓿瓶——只要有可能，就使用具有跳起打開裝置的安瓿瓶，而不是需要金屬銼刀才能打開的安瓿瓶如果是需要金屬銼刀才能打開的安瓿瓶，在打開安瓿瓶時(shí)，需使用干凈的保護(hù)墊（如一個(gè)小紗布墊）保護(hù)手指藥物準(zhǔn)備準(zhǔn)備好注射所需的所有器材：-無菌一次性使用的針頭和注射器-無菌水或特定稀釋液等配制藥液-酒精棉簽或藥棉-銳器盒注射準(zhǔn)備對藥瓶隔膜的操作步驟在刺入藥瓶前用蘸有70%乙醇棉簽或棉球擦拭藥瓶隔膜（隔層），并在插入器材前使其晾干每次插入多劑量藥瓶都要使用一個(gè)無菌注射器和針頭不要把針頭留在多劑量藥瓶上注射器和針頭一旦從多劑量藥瓶中吸出藥品并拔出，應(yīng)盡快進(jìn)行注射注射準(zhǔn)備貼標(biāo)簽多劑量藥瓶配制后，應(yīng)在藥瓶上貼上標(biāo)簽：-配制日期和時(shí)間藥物的種類和劑量-配制濃度-失效日期和時(shí)間-配制者簽名對于不需要配制的多劑量藥品，貼上標(biāo)簽：-開啟日期和時(shí)間-開啟者名字和簽名注射準(zhǔn)備皮膚消毒劑在有效期內(nèi)使用。嚴(yán)格落實(shí)皮膚消毒的操作流程（以注射點(diǎn)作為中心，自內(nèi)向外，直徑5cm以上）。一人一針一管一用，禁止重復(fù)使用。熟悉操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作使用同一溶媒配置不同藥液時(shí)，必須每次更換使用未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒。必須多劑量用藥時(shí)，必須做到一人一針一次使用。熟悉操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作熟悉操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作紅圈標(biāo)注地方絕對不能碰觸！××熟悉操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作皮膚消毒后不應(yīng)再用未消毒的手指觸摸穿刺點(diǎn)！皮膚消毒后應(yīng)完全待干后再進(jìn)行注射！熟悉操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作現(xiàn)配現(xiàn)用藥液抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染或保存不當(dāng)時(shí)應(yīng)立即停止使用，并進(jìn)行妥善處置。

熟悉操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作

2小時(shí)內(nèi)：——輸注類藥品；

24小時(shí)內(nèi)：

——溶媒啟封抽吸后；

——滅菌物品啟封后（棉球、紗布等）提倡使用小包裝。每周更換2次：

——非一次性使用的碘酒、酒精等，容器應(yīng)滅菌。

7天內(nèi)：——啟封后一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精.藥品保存：——應(yīng)遵循廠家的建議（溫度、避光）——不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域。——疑有污染禁用。應(yīng)注明開啟時(shí)間物品管理

禁止雙手回套針帽禁止用手傳遞利器禁止用手分離注射器針頭禁止手持銳器隨意走動(dòng)禁止隨意丟棄銳器，隨時(shí)入銳器盒禁止用手直接抓取醫(yī)療廢物

操作時(shí)保證充足光線、空間寬敞

操作時(shí)從容不迫

操作時(shí)盡可能采用有安全保護(hù)裝置的銳器六禁止三操作警惕銳器傷耐用，防穿透，防滲漏。大小合適，銳器可以完整放入?？赡墚a(chǎn)生銳器的地方均配，不需二次分撿。放置的位置醒目且方便使用，治療車要放在上層的側(cè)面。一次性使用、禁止徒手打開、清空或清洗重復(fù)使用。禁止放入其他雜物。到達(dá)