重癥肝炎的診斷與治療課件

關(guān)于重癥肝炎的診斷與治療第1頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三2重癥肝炎定義重癥肝炎（severehepatitis，SH）是一種以肝功能嚴(yán)重障礙為特征的臨床綜合征由外來的各種損害因子侵入機(jī)體或體內(nèi)的代謝紊亂、循環(huán)障礙及免疫反應(yīng)等諸多因素而導(dǎo)致的肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死，同時肝細(xì)胞再生不足所引起的肝功能嚴(yán)重受損的綜合征第2頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三3重癥肝炎進(jìn)程的嚴(yán)重程度肝臟功能不全（liverdysfunction/hepaticinsufficiency）:是指肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，肝臟功能受到重度影響而表現(xiàn)為明顯的物質(zhì)代謝和合成功能紊亂、凝血功能異常等病理生理的改變肝臟功能衰竭（liverfailure/hepaticfailure）:是為肝功能不全的終末期階段，機(jī)體處于嚴(yán)重的失代償狀態(tài)，臨床上可出現(xiàn)深度黃疸、凝血機(jī)制障礙、意識改變（肝性腦?、蚨然蛞陨希┑?，預(yù)后極其險惡，易并發(fā)多臟器功能衰退而導(dǎo)致死亡第3頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三4重癥肝炎的病因嗜肝病毒:

甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非嗜肝病毒:

巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒損害肝臟藥物及有毒物質(zhì)：醋氨酚、異煙肼、利福平、中藥、減肥藥等、酒精、四氯化碳、毒蕈等中毒細(xì)菌及寄生蟲：嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲第4頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三5重癥肝炎的病因代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻谴x缺陷缺血缺氧：

Budd-Chiari綜合征、休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎其他：肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖、創(chuàng)傷、中暑、妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征等第5頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三6不同地區(qū)病因的差異導(dǎo)致重癥肝炎的病因在不同地區(qū)之間存在著很大的差異，查明病因有助于去除病因和判斷預(yù)后歐美發(fā)達(dá)國家:

損害肝臟藥物使用（醋氨酚），丙型肝炎和酒精性中毒是造成肝臟功能衰竭的最重要原因亞洲地區(qū):

主要病因?yàn)槭雀尾《靖腥?，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染約占85%，其次為藥物性和其他病毒感染第6頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三7重癥肝炎命名的歷史變遷過去30余年對重癥肝炎命名不斷進(jìn)行修正，但各國間仍存有很大爭議；對其分類也未達(dá)成共識，且時間界限上互不銜接，易造成混淆1944年，Luckd提出致死性流行性肝炎(fatalepidemichepatitis)，2年后他與Mallory將其進(jìn)一步分為暴發(fā)型(fulminantform)和亞急性型(subacuteform)，發(fā)現(xiàn)相對應(yīng)肝組織改變，大塊肝壞死(massivehepaticnecrosis)和亞大塊肝壞死(submissivehepaticnecrosis)第7頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三8重癥肝炎命名的歷史變遷1970年Trey首先提出了暴發(fā)性肝衰竭（fulminanthepaticfailure，F(xiàn)HF）的概念，其由嚴(yán)重肝病所致（原先無肝?。装l(fā)癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)發(fā)生的肝性腦病。此診斷名稱和定義至今仍被作為經(jīng)典引用1986年英國Gimson建議采用急性肝衰竭（acutehepaticfailure，AHF）命名替代暴發(fā)性肝衰竭，并補(bǔ)充了起病后8~24周間發(fā)生的肝性腦病者，稱之為遲（緩）發(fā)性肝衰竭（lateonsethepaticfailure,LOHF）第8頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三9重癥肝炎命名的歷史變遷同年法國Bernuau則將AHF范圍擴(kuò)大到無肝性腦病者，添加血漿凝血因子Ⅱ（凝血酶原）和凝血因子Ⅴ(前加速素)<正常值50%以下，并將急性肝衰竭定義為迅速進(jìn)展的肝細(xì)胞功能損害。如黃疸出現(xiàn)2周內(nèi)發(fā)生的HE稱暴發(fā)性肝衰竭（fulminantliverfailure,FLF），黃疸出現(xiàn)2~12周發(fā)生的肝性腦病則稱亞暴發(fā)性肝衰竭（subfulminantliverfailure,SFLF）Sherlock將慢性酒精性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生肝衰竭者命名為慢性肝病急性發(fā)作（慢加急，acute-onchronic，AOC），以后則被延伸應(yīng)用到各種慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝衰竭第9頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三10重癥肝炎命名的歷史變遷1993年英國O‘Grady建議急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）因從臨床出現(xiàn)黃疸至發(fā)生肝性腦病時間界限來區(qū)分，分別以7d以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病者稱為超急性肝衰竭（hyperacuteliverfailure,HALF）、8d~4周出現(xiàn)者列入暴發(fā)性肝衰竭（fulminantliverfailure,ALF），4~12周出現(xiàn)者歸屬于亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）法國學(xué)者持有不同看法：①認(rèn)為肝性腦病并非肝衰竭診斷的唯一指標(biāo)，除肝衰竭外的多種原因都可引起意識障礙；②急性肝衰竭既用于疾病診斷的總稱，又用于分型，易引起混亂，值得進(jìn)一步商榷第10頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三11重癥肝炎命名的歷史變遷作者（年代）命名肝性腦病初發(fā)癥象出現(xiàn)的時間Trey（1970）暴發(fā)性肝衰竭<8周癥候群Gimson（1986）遲發(fā)性肝衰竭8－24周癥候群Bernuau（1986）暴發(fā)性肝炎<2周黃疸亞暴發(fā)性肝炎2－12周黃疸O’Grady（1993）超急性肝衰竭≤8天黃疸急性肝衰竭8－28天黃疸亞急性肝衰竭4－24周黃疸第11頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三12日本重癥肝炎命名在日本暴發(fā)性肝炎被譯名為劇癥肝炎.1971年日本將劇癥肝炎定為肝炎起病8周內(nèi)發(fā)生意識障礙(即肝性腦病)者10年后又增補(bǔ)了2條標(biāo)準(zhǔn)：①劇癥肝炎患者的肝性腦病定為Ⅱ度或Ⅱ度以上；②劇癥肝炎患者凝血酶原活動度(PTA)<40%.分為急性型(起病10d內(nèi))及亞急性型(起病10d-8周)。該標(biāo)準(zhǔn)未包括無肝性腦病的患者和發(fā)病8-24周的LOHF及AOC患者第12頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三13日本重癥肝炎命名此后又提出重癥肝炎的名稱，其診斷與劇癥肝炎相平行。劇癥肝炎出現(xiàn)肝性腦病定為≥Ⅱ度，而重癥肝炎的肝性腦病僅為0~Ⅰ度分為急性重癥型肝炎和亞急性重癥型肝炎(包括非腦病型和肝萎縮型)，兩者時限分界為2周；增加了發(fā)病8~24周的遲發(fā)性肝衰竭；又將劇癥肝炎分為2型：A型定義不變，B型則在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，相當(dāng)于“慢加急”第13頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三14我國重型肝炎命名變遷我國與國際上在重癥肝炎命名和分型存在著較大分歧，國內(nèi)研究病因上側(cè)重于病毒性，并將預(yù)后不良的重癥肝炎稱為重型肝炎，特別是慢性重型肝炎的歸類與國際標(biāo)準(zhǔn)頗不一致。我國在重型肝炎的臨床分型上曾經(jīng)歷了三次更改1978年第一次全國病毒性肝炎會議上將重型肝炎分為急性、亞急性和慢性三種類型，急性和亞急性重型兩型時間界限定為3周，而對急性重型肝炎的肝性腦病程度和亞急性與慢性重型肝炎的PTA程度未作明確規(guī)定第14頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三15我國重型肝炎命名變遷1984年對重型肝炎進(jìn)行了修改，分型上只保存了急性重型和亞急性重型，而急性重型和亞急性重型時間界限從3周改為10d。同時取消了慢性重型肝炎分類，將其歸屬于慢性活動性肝炎的范疇，改稱為慢性活動性肝炎重型1990年我國又恢復(fù)了慢性重型肝炎的診斷，提出了重型肝炎凝血酶原活動度<40%標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)病情進(jìn)展速度、病程長短、肝性腦病出現(xiàn)時間、凝血酶原活動度等情況將重型肝炎分為早、中、晚三期第15頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三16我國重型肝炎命名變遷2000年再次作了修改，但其臨床分型和分期標(biāo)準(zhǔn)被沿用至今盡管2005年第十二次全國病毒性肝炎會議上有學(xué)者提出應(yīng)將重型肝炎命名向國際上靠攏，改稱為肝衰竭，但目前尚未形成共識第16頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三17重癥肝炎發(fā)病的主要機(jī)制重癥肝炎的病因眾多，但絕大多數(shù)是由病毒感染和藥物所致。不同的病因存在著不同發(fā)病機(jī)制，即是相同病因可能引起重癥肝炎的表現(xiàn)、預(yù)后及療效等方面差異也很大迄今有關(guān)各種病因所致的重癥肝炎發(fā)病機(jī)制遠(yuǎn)未闡明，但最終結(jié)局是大量肝細(xì)胞死亡而導(dǎo)致肝功能衰竭。無論何種原因所致，肝臟形態(tài)學(xué)改變是相似的，均表現(xiàn)為肝細(xì)胞大片壞死第17頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三18重癥肝炎發(fā)病的主要機(jī)制雖然肝細(xì)胞死亡存在著凋亡和壞死兩種形式，輕者通過Caspase系統(tǒng)引起細(xì)胞凋亡，重者導(dǎo)致壞死，但肝細(xì)胞損害程度以線粒體為中心急性重癥肝炎系肝細(xì)胞大面積壞死，或亞大塊壞死及凋亡，肝細(xì)胞內(nèi)線粒體功能衰竭，致使細(xì)胞喪失胞膜的完整性而導(dǎo)致嚴(yán)重肝功能不全；同時存在著中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、腦星形細(xì)胞腫脹及腦水腫，而腦水腫可進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和腦疝形成，這是急性重癥肝炎的主要死亡原因第18頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三19重癥肝炎發(fā)病的主要機(jī)制亞急性或慢性重型肝炎有效肝細(xì)胞數(shù)量減少，其存留的肝細(xì)胞喪失代償功能，導(dǎo)致功能衰退存在著肝臟結(jié)構(gòu)改變，使內(nèi)臟血流的重新分布所造成機(jī)體能量不足，及門靜脈高壓肝臟血流量減少，易引起肝內(nèi)營養(yǎng)不良和代謝產(chǎn)物積聚，機(jī)體應(yīng)激能力下降，使多臟器功能衰退第19頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三20重癥肝炎臨床表現(xiàn)重癥肝炎自身的臨床表現(xiàn)并發(fā)肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn)第20頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三21重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)迄今國際尚無統(tǒng)一的重癥肝炎/肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成各家有關(guān)治療效果及轉(zhuǎn)歸的報(bào)道可比性較差，致使國際間交流難以開展。1999年國際肝病研究學(xué)會（internationalassociationstudyofliver，IASL）專題委員會經(jīng)研究和討論后發(fā)表的推薦命名和診斷分類標(biāo)準(zhǔn)第21頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三22IASL重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999)（1）急性肝衰竭:可逆的急性起病，4周內(nèi)持續(xù)進(jìn)展，迅速出現(xiàn)肝臟功能衰竭；以肝性腦病為主要特征，并按時限分為二個亞型：起病10日內(nèi)發(fā)生肝性腦病者稱超急性型，而起病10日~30日間發(fā)生肝性腦病者稱暴發(fā)性型（2）亞急性肝衰竭:起病第5~24周進(jìn)行性發(fā)展為嚴(yán)重肝功能不全，出現(xiàn)腹水和肝性腦病者第22頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三23IASL重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999)IASL認(rèn)為急性肝衰竭與亞急性肝衰竭是兩個獨(dú)立單元，而不是一個綜合征的兩個亞型IASL認(rèn)為Ⅱ度的肝性腦病列為肝衰竭必備條件，凝血酶原時間（PT）和凝血因子Ⅴ是疾病危險因素指標(biāo)，此凝血參數(shù)被認(rèn)為比肝性腦病更為敏感的早期參數(shù)第23頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三24IASL重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999)IASL認(rèn)為在診斷時必須表明疾病病因，取消了遲發(fā)性肝衰竭的分類，但對慢性肝衰竭尚無明確的定義在各種慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝功能衰竭稱為慢性肝病基礎(chǔ)上的急性發(fā)作性肝衰竭（acuteonchronichepaticfailure，AOChepaticfailure），將其歸類為急性肝衰竭范疇第24頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三25我國重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2000)急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上以上肝性腦病，PTA低于40%，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)組織病理上肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積＞肝實(shí)質(zhì)的2/3，或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性第25頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三26我國重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2000)亞急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，PTA低于40%，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L或血清膽紅素（Tbil）大于正常值上限10倍其又分為二種亞型，如先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者稱腦病型，如先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候者稱腹水型組織病理上呈肝組織新、舊不一的亞大塊壞死、較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積，殘留的肝細(xì)胞增生成團(tuán)第26頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三27我國重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2000)慢性重型肝炎：有慢性肝病和/或肝硬化史，或慢性肝炎病毒攜帶史基礎(chǔ)，發(fā)病大于6個月，出現(xiàn)凝血機(jī)能障礙（PTA<40%）者、伴有Tbil＞10ULN和顯著腹脹者組織病理上改變呈現(xiàn)慢性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上亞大塊壞死第27頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三28我國重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2000)早期：符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常值上限10倍，PTA介于≤40%~＞30%間，或經(jīng)病理證實(shí)，但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），PTA介于≤30%~＞20%間晚期：有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、PTA≤20%第28頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三29我國與IASL診斷標(biāo)準(zhǔn)差異我國的重型肝炎臨床診斷目前采用的分類標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵有些籠統(tǒng)，對病情分型和分度不夠確切，與國際當(dāng)前通行標(biāo)準(zhǔn)難以對應(yīng)，使臨床醫(yī)師難于掌握對既往肝病史的認(rèn)識不一，我國的慢性重型肝炎與過去肝病史（包括病毒攜帶史）看作為一個整體的連續(xù)發(fā)展過程，而國外更則重本次發(fā)作的影響，而將過去的隱性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計(jì)國際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)更多強(qiáng)調(diào)肝功能衰竭進(jìn)程，其次才考慮基礎(chǔ)疾病第29頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三30重癥肝炎治療內(nèi)科藥物治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植第30頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三31重癥肝炎的綜合治療重癥肝炎病情發(fā)展迅速、兇險，臨床預(yù)后差，病死率高，當(dāng)今臨床上尚無特效的治療，仍以綜合性治療為主治療措施包括減少肝細(xì)胞壞死，促使肝細(xì)胞再生，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，清除各種有害的代謝產(chǎn)物，補(bǔ)充肝臟制造的各種必須物質(zhì)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持患者生命，促進(jìn)肝臟功能修復(fù)等多環(huán)節(jié)干預(yù)和治療第31頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三32一般支持治療患者在住院期間要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情演變，對出現(xiàn)肝性腦病Ⅱ度以上患者要進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，并保持足夠通暢的動靜脈通道。一旦診斷成立，患者應(yīng)絕對臥床休息，以減少機(jī)體能量的消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)飲食可采用高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)食品；進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體、維生素和葡萄糖等能量，保證每日總熱量>1400千卡，蛋白攝入量每天25g。對有肝性腦?、蚨纫陨匣颊呖刹捎帽秋暪苎a(bǔ)充營養(yǎng)第32頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三33一般支持治療酌情補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正肝細(xì)胞合成功能下降和機(jī)體消耗所造成低蛋白血癥，補(bǔ)充凝血因子，可提高血漿調(diào)理素和補(bǔ)體C3水平糾正水-電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意有腦水腫和/或腹水患者使用脫水劑和利尿劑時，糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒，因水-電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)可加重重癥肝炎并發(fā)癥，增加病死率第33頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三34減少肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞生長刺激因子：①非特異性肝再生刺激因子:如胰高糖素-胰島素，由于臨床療效不明顯，有增加食道靜脈曲張出血等副作用，目前基本已棄用②特異性肝細(xì)胞生長因子(hepatocytegrowthfactor,HGF)和肝再生刺激物質(zhì)(hepatocytestimulativesubstance,HSS)

第34頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三35減少肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生HGF主要來源于肝臟Ito細(xì)胞，從氨基酸序列分析無種屬特異性，HGF能改變其細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平，能特異性刺激肝細(xì)胞DNA合成及促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，抑制TNF活性。能使肝攝取氨基酸的量增加，為修復(fù)肝細(xì)胞提供能源和原料HSS是促肝細(xì)胞生長素的一類小分子多肽混合物，可由胎肝、再生肝和哺乳動物肝臟中提取，同樣具有促肝細(xì)胞DNA合成及促肝細(xì)胞增殖，抑制TNF產(chǎn)生，減少細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，減輕肝細(xì)胞壞死，修復(fù)肝組織，增強(qiáng)肝臟Kupffer細(xì)胞功能和抗肝纖維化等作用第35頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三36減少肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生臨床應(yīng)用顯示HGF和HSS對改善病情、降低重癥肝炎病死率是有一定療效，但宜在早、中期使用臨床上用藥HGF150~300mg/d，加人5%葡萄糖內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，療程4~6周第36頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三37減少肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生前列腺素E1(PGE1)：可保護(hù)肝細(xì)胞膜，防止實(shí)驗(yàn)性肝損傷，其機(jī)制可能與PGE能抑制TNF-a,IL-1,IL-2合成有關(guān)PGE1通過與肝細(xì)胞膜上特異受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，進(jìn)而提高肝細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加膽汁分泌，并可抑制磷酸脂酶活性，具有保護(hù)穩(wěn)定肝細(xì)胞、線粒體膜作用PGE1還具有舒張腎血管、調(diào)節(jié)水鈉平衡及利尿作用，預(yù)防肝腎綜合征發(fā)生第37頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三38減少肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生臨床研究提示早期使用PGE1可阻斷病情惡化，提高存活率。用法20~40ug/d加入5%GS中緩慢靜滴，或用微泵控制泵注，2周為一療程，可重復(fù)多個療程。本品有高熱、頭痛等副作用，且反應(yīng)較大。目前臨床使用脂微球包裹PGE1,可減少和減輕其毒副作用最近國外一個隨機(jī)雙盲雙照試驗(yàn)，41例病情基本一致的暴發(fā)性肝衰竭患者用PGE1靜脈注射或用安慰劑治療，兩者療效無顯著差別。PGE1是否可作為一種有效治療重癥肝炎藥物尚需進(jìn)一步研究第38頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三39免疫調(diào)節(jié)治療腎上腺皮質(zhì)激素：在治療藥物性，中毒性和自身免疫性所致的重癥肝炎不用遲疑，且宜早期應(yīng)用，獲得救治時機(jī)對腎上腺皮質(zhì)激素治療乙型重癥肝炎，至今爭論不息，各家療效報(bào)道不一激素療效是否取決于適應(yīng)證選擇、劑量和療程的掌握，對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療第39頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三40腎上腺皮質(zhì)激素選用病人為病情進(jìn)展迅速，經(jīng)對癥支持綜合療法難以控制疾病發(fā)展，但尚未見感染和消化道出血等并發(fā)癥早、中期患者口服強(qiáng)的松龍40~60mg/d，當(dāng)患者血清膽紅素明顯減退（<171umol/l），精神食欲好轉(zhuǎn)后可逐漸減量，視病情每周梯減5mg在治療初選用地塞米松靜注，劑量以每日或隔日5~10mg為宜，5~7次見效后間隔時間逐漸延長或改為強(qiáng)的松龍?jiān)趹?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素期間，需密切觀察其副反應(yīng)及并發(fā)癥的防治第40頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三41免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽-a1（alphy-1thymosin，日達(dá)仙）從小牛胸腺提取。由28個氨基酸組成的人工合成多肽提高Thl細(xì)胞活性，降低Th2細(xì)胞活性；提高IL-4、CD4+T細(xì)胞水平，使CD4+/CD8+比值趨于正常降低肝特異性蛋白(LSP)、腫瘤壞死因子(TNF)，有利于糾正重型肝炎患者異常的免疫功能，并能促進(jìn)NK細(xì)胞活性，抑制病毒復(fù)制的作用第41頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三42胸腺肽-a1胸腺肽-a1可重建和修復(fù)宿主細(xì)胞免疫功能來增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，減輕肝細(xì)胞的免疫病理損傷，促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)國內(nèi)曾報(bào)道應(yīng)用治療重型肝炎取得較滿意療效，早期存活率可達(dá)到66.7%，中期存活率為40.7%，晚期患者無1例存活。近期國內(nèi)總結(jié)多家單位應(yīng)用胸腺肽-a1存活率達(dá)72%國外未見同類研究報(bào)道第42頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三43免疫調(diào)節(jié)治療新鮮冰凍血漿：因含有補(bǔ)體和調(diào)理素等免疫活性物質(zhì)，重癥肝炎患者輸人新鮮冰凍血漿后不但可以提高機(jī)體的防御功能，預(yù)防繼發(fā)感染，而且可補(bǔ)充蛋白質(zhì)及凝血因子，有利于肝細(xì)胞的恢復(fù)及出血傾向的減少重癥肝炎患者可每日或隔日輸人少量新鮮冰凍血漿50~100ml第43頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三44病因治療:藥物性肝損傷立即停用可能誘發(fā)肝損害藥物，詢問可疑藥物史，尤其是最后一次給藥的劑量、數(shù)量和時間，檢測可疑藥物血濃度。避免有意識的試驗(yàn)性給藥攝入藥物4小時內(nèi)可先給予口服活性炭和清洗胃腸道，給予補(bǔ)充外源性還原性谷胱甘肽（reducedglutathione）和/或N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcystein,NAC）還原性谷胱甘肽和N-乙酰半胱氨酸在攝入藥物10h內(nèi)具有良好的保護(hù)作用。如在10~24h后接受治療，肝臟中毒的發(fā)生率增加26%第44頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三45病因治療:藥物性肝損傷還原性谷胱甘肽劑量:1200~2400mg溶入5%葡萄糖250-500ml靜脈滴注，每日一次N-乙酰半胱氨酸:(1)首劑口服140mg/kg，后每4小時70mg/kg，共17個分劑；(2)首次靜滴150mg/kg加在5%葡萄糖內(nèi)靜滴15min，以后4小時內(nèi)靜滴40mg/kg，最后16小時內(nèi)100mg/kgN-乙酰半胱氨酸治療時較常見惡心、皮疹、低血壓和血管性水腫等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時須終止治療第45頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三46病因治療:毒蕈中毒青霉素G（靜滴30萬－100萬U/kg/d）水飛薊素（靜滴或口服30－40mg/kg/d維持3至4天）阻止吸收、增加排泄、維持體液平衡等必要時與移植中心聯(lián)系進(jìn)行肝移植第46頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三47病因治療:病毒性肝炎單純皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒:阿昔洛韋、膦甲酸鈉甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒:目前多不推薦抗病毒治療乙型肝炎病毒:是否抗病毒治療尚存在爭議目前臨床上可供選擇的抗病毒藥物有干擾素-α（IFN-α）、拉米夫定、阿德福韋、膦甲酸鈉及阿昔洛韋和更昔洛韋等第47頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三48干擾素（interferon-α，IFN-α）較早就用于重癥肝炎的抗病毒藥物，在八十年代初期有少數(shù)有效報(bào)道，隨著臨床應(yīng)用病例數(shù)增多，現(xiàn)已認(rèn)識干擾素可增加肝細(xì)胞表面HLA表達(dá)，加重CTL對肝細(xì)胞的殺傷作用，而使原有重癥肝炎病情加重、惡化的危險，加上IFN-α本身毒副反應(yīng)明顯，目前絕大多數(shù)學(xué)者均不主張使用第48頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三49拉米夫定（laminvuding）和

阿德福韋（adefovir）以抑制HBVDNA復(fù)制為特長。通過抑制HBV逆轉(zhuǎn)錄酶和多聚酶活性來抑制DNA合成，但對細(xì)胞內(nèi)線粒體中的DNA無作用。阿德福韋可抑制拉米夫定誘導(dǎo)的病毒變異株的復(fù)制在綜合支持治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合核苷類似物治療能有效、迅速地抑制HBVDNA的復(fù)制，減緩病情惡化，使患者獲得病毒學(xué)、肝組織學(xué)和生化功能的改善，提高存活率。拉米夫定用法為100mg/d，阿德福韋10mg/d口服，有腎功能損害者，可根據(jù)肌醉清除率酌情減量第49頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三50膦甲酸鈉(foscametsodium)膦甲酸鈉是一種非核苷類廣譜抗病毒藥物，廣泛應(yīng)用于HBV、單純庖疹病毒(HSV-l,HSV-2)、水痘帶狀庖疹病毒(VZV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)及HIV感染等Hansson發(fā)現(xiàn)本品在體外能抑制B淋巴細(xì)胞，高濃度時對單核細(xì)胞功能有部分抑制作用膦甲酸鈉廣泛分布于人的全身組織,血漿半衰期為2-4小時，通過腎臟原型排泄第50頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三51膦甲酸鈉(foscametsodium)膦甲酸鈉能抑制CTL和NK細(xì)胞活性及IFN-γ，IL-2等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對免疫亢進(jìn)有抑制作用該藥對乙型肝炎病毒DNA聚合酶具有抑制作用，可直接作用于HBVDNA多聚酶的焦磷酸結(jié)合部位，通過非競爭性機(jī)制抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，而不影響細(xì)胞內(nèi)DNA，RNA及蛋白質(zhì)的合成第51頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三52膦甲酸鈉(foscametsodium)1987年GHedin等首先報(bào)道使用膦甲酸鈉成功治療5名爆發(fā)性肝炎后，國內(nèi)外進(jìn)行多次研究，如近期北京大學(xué)第一醫(yī)院等6家醫(yī)院應(yīng)用膦甲酸鈉治療慢性重型或重度肝炎,取得較好療效.本品為有高黃疸患者提供了一種安全、有效的抗病毒藥物總體上對膦甲酸鈉傾向于治療亞急性重癥肝炎，國外非嗜肝病毒的感染所致的重癥肝炎應(yīng)用較多第52頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三53膦甲酸鈉(foscametsodium)主張?jiān)诓∏樵缙谑褂?，常用劑量?.4g~3.0g，每日2次，療程30d研究表明膦甲酸對HBV具有較強(qiáng)抑制作用,以第1周明顯，是一個快速抑制病毒藥物，作為高黃疸患者抗病毒治療的首選程藥物在該劑量范圍內(nèi)不良反應(yīng)少，未見腎功能損害；但原有腎功能減退者不宜應(yīng)用部分病人有惡心、納差、腹脹、腰痛，滴速減慢或數(shù)天后緩解，可引起一過性肌酐升高第53頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三54重癥肝炎的抗病毒治療重癥肝炎抗病毒治療是一個有待深人研究的課題。幾種抗病毒藥物中，藥物本身就存在一些不足之處，如核苷類似物僅能阻斷肝細(xì)胞內(nèi)HBV復(fù)制的逆轉(zhuǎn)錄過程，對整合人類基因組的HBVDNA不起作用目前抗病毒治療尚不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)，盡管可提高近期生存率，但不能改變結(jié)局重癥肝炎抗病毒在綜合治療中所占的地位如何，如何巧妙地運(yùn)用抗病毒藥物、提高治療效果，如何聯(lián)合有限的抗病毒藥物，如何開發(fā)新一代的抗病毒藥物應(yīng)用于重癥肝炎的治療等問題均有待進(jìn)一步研究、總結(jié)和思考第54頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三55重癥肝炎合并癥的處理重癥肝炎常見的并發(fā)癥依次為肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂和其他部位的各種感染等而對患者生存時間有顯著影響意義的并發(fā)癥為肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝性腦病，其中合并肝腎綜合征患者生存時間最短，其次為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝性腦病并發(fā)癥的出現(xiàn)反映了重癥肝炎時多臟器功能衰竭，其發(fā)生既是重癥肝炎的結(jié)果，又是導(dǎo)致重癥肝炎患者死亡的重大原因。改善支持肝臟功能是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，而積極防治并發(fā)癥是治療過程中始終要重視的環(huán)節(jié)，這已成為提高重型肝炎救治成功率的重要課題第55頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三56重癥肝炎合并癥時間與危險率02020404060608080100100120140160月發(fā)生概率(%)第56頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三57肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）是由于肝細(xì)胞功能的嚴(yán)重失調(diào)和障礙，或廣泛門-體靜脈分流所并發(fā)的大腦功能障礙，病死率極高。臨床表現(xiàn)行為、精神異常和意識障礙為主要特征的神經(jīng)、精神綜合征HE發(fā)病機(jī)理迄今未完全清楚，推測可能是肝細(xì)胞功能的嚴(yán)重失調(diào)和障礙，或門-體靜脈之間存在自然形成分流或手術(shù)造成分流基礎(chǔ)上，許多毒性代謝產(chǎn)物（主要為腸源性）未被肝臟解毒和清除而進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂HE時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合協(xié)同作用的結(jié)果第57頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三58肝性腦病命名原則的建議類型命名原則亞型亞群

A與急性肝衰竭相關(guān)的肝性腦病Ｂ與門-體性分流相關(guān)的肝性腦病，無肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變

C與肝硬化和門脈高壓/或門-發(fā)作性肝性腦病誘因型體性分流相關(guān)的肝性腦病自發(fā)型反復(fù)型持續(xù)性肝性腦病輕度嚴(yán)重治療依賴型輕微肝性腦病第58頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三59肝性腦病治療去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血和電解質(zhì)紊亂等對亞急性和慢性重型肝炎出現(xiàn)的肝性腦病應(yīng)限制飲食中的蛋白攝入，采用低蛋白飲食（蛋白攝入量1~1.5g/d/kg）植物和奶制品蛋白可提供更高熱卡，前者還可提供大量的纖維素，有利于維護(hù)結(jié)腸正常菌群及酸化腸道對嚴(yán)重意識障礙者可清潔腸道，或給予乳果糖或乳梨醇口服或高位灌腸。口服不吸收的廣譜抗生素及促進(jìn)有益菌制劑仍具重要性第59頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三60降血氨治療降血氨治療：是肝性腦病藥物治療的主要部分，可緩解肝性腦病的癥狀，減少氨的產(chǎn)生與吸收，但對肝性腦?、?Ⅳ度患者，臨床上療效甚微乳果糖（lactulose):通過降低腸腔內(nèi)pH值，增加游離氫離子與氨結(jié)合成胺，排出腸道，而減少氨的吸收；乳果糖劑量需個體化，口服以維持2-3次/d稀軟大便、pH值5-6為宜。灌腸需300ml，加水至1L，右側(cè)臥位保留0.5~1h，并督促患者變換體位以使全結(jié)腸均能接觸不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、納差等第60頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三61降血氨治療拉克替醇（乳糖醇）:口服后在結(jié)腸內(nèi)被腸內(nèi)糞桿菌和乳酸桿菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸而發(fā)揮作用。在隨機(jī)研究中，拉克替醇與乳果糖有相似的療效新霉素：口服不吸收的廣譜抗生素，與乳果糖合用能調(diào)整腸道微生態(tài)。方法：急性HE口服3~6g/d，療程1~2周；慢性者可長期服用，1~2g/d；但需定期檢查腎功能和聽力第61頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三62降血氨治療Weber研究，乳果糖與新霉素合用治療門脈性HE有協(xié)同作用，尤其對單用乳果糖無效的患者近期國外研究認(rèn)為，新霉素僅是乳果糖、拉克替醇的替代品，只用于對非吸收緩瀉劑不耐受，或因腹瀉等其它原因不能服用乳果糖和拉克替醇者，使用時間不宜超過1個月1992年Strauss報(bào)道新霉素與安慰劑在肝性腦病的改善或死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且有明顯的腎毒性和耳毒性第62頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三63降血氨治療谷氨酸鹽：經(jīng)過40余年使用，目前認(rèn)為它們只能暫時降低血氨，但不能改善腦組織內(nèi)氨濃度，且可導(dǎo)致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。因此，國外己將其列入淘汰的趨勢精氨酸（arginine）治療大鼠肝性腦病有效的報(bào)道，認(rèn)為該藥療效與一氧化氮及聚胺(polyamine)有關(guān)第63頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三64降血氨治療L-天冬氨酸-L-鳥氨酸

(ornithine-aspartate，L-OA)門冬氨酸基團(tuán)間接參與三磷酸循環(huán)及核酸合成；還可通過轉(zhuǎn)氨作用，生成谷氨酸鹽，有效降低腦病時動脈血氨水平，延緩肝性腦病的發(fā)生鳥氨酸基團(tuán)與氨結(jié)合，通過尿素循環(huán)，生成尿素；鳥氨酸還直接參與尿素循環(huán)，激活尿素合成過程中的關(guān)鍵酶，提供反應(yīng)底物第64頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三65L-天冬氨酸-L-鳥氨酸L-天冬氨酸-L-鳥氨酸可降低腦組織含水量，預(yù)防和減輕腦水腫；并使多種血漿氨基酸濃度增加，如谷氨酸鹽、?；撬?、丙氨酸及支鏈氨基酸等；也使血漿谷胺酰胺濃度及骨骼肌谷胺酰胺合成增加，而腦脊液濃度不變每日10~20g加人生理鹽水靜脈點(diǎn)滴第65頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三66腦水腫的治療腦水腫很少見于I~IIHE患者;當(dāng)進(jìn)展到III~IVHE時，腦水腫發(fā)生的危險率分別增加25%―35%、65%―75%甚至更高應(yīng)用甘露醇是治療腦水腫的主要方法。當(dāng)ICP輕、中度升高，血漿滲透濃度≤320mosm/L時，應(yīng)快速靜脈推注甘露醇0.5－1g/kg，5分鐘內(nèi)推完，必要時可重復(fù)一到二次以預(yù)防ICP反跳反復(fù)用甘露醇等綜合方法治療無效者，應(yīng)考慮用巴比妥靜脈注射療法或與襻利尿劑（呋塞米）交替使用第66頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三67腦水腫的治療低溫療法：用全身輕度降溫療法（32℃）可以延緩肝昏迷發(fā)生，防止腦水腫，降低血氨。其機(jī)理可能是減少血腦氨轉(zhuǎn)運(yùn)、延長急性高氨血癥動物的生存時間，降低顱內(nèi)壓和腦組織對氨的攝取普魯泊福（propofol）通過抑制組織代謝而降低中樞血流，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓乙酰半胱氨酸可增加心輸出量、增加組織的氧攝取和利用而改善組織的低氧狀態(tài)，美國已用于急性肝衰竭晚期患者第67頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三68食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastricvaricesbleeding,EGVB）依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)監(jiān)測、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)果來預(yù)測曲張靜脈出血的危險性。通常重癥肝炎患者2年內(nèi)出血的危險性可達(dá)到20%~30%，首次出血1周內(nèi)的死亡率為25%~50%在肝硬化患者中每年約有5%發(fā)生食管胃底靜脈曲張，1年后有10%~20%從小的靜脈曲張發(fā)展成大的靜脈曲張。在已有食管胃底靜脈曲張的患者中，約25%~40%遲早會發(fā)生曲張靜脈出血第68頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三69食管胃底靜脈曲張破裂出血一旦有消化道靜脈曲破裂張初次出血史，近2/3患者可再次發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。復(fù)發(fā)性出血的病死率顯著高于初次出血病人，每次再出血病死率為30%準(zhǔn)確預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血的危險性，合理選擇治療方式，改善療效及判斷預(yù)后極為重要。目前采用各種治療措施，其目標(biāo)是持續(xù)降低門脈壓力（portalveinpressure，PVP），預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的初次出血和再次出血第69頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三70食管胃底靜脈曲張破裂出血治療思他寧(stilamin）:人工合成14肽生長抑素，選擇性收縮內(nèi)臟血管平滑??；抑制生長激素、胰高血糖素、胃酸和胃泌素物質(zhì)的釋放或活性；增加食管下段括約肌的壓力，使食管下段的靜脈叢收縮。半衰期約為2~3分鐘，起效較快。首劑0.25mg稀釋后緩慢靜注，后以3mg溶入5%GS500ml靜脈滴注，通常需持續(xù)滴注3~5d，可顯著降低門脈壓，急性出血有效率達(dá)90%奧曲肽（sandostatin）：是生長抑素的類似物，具有生長抑素作用，首劑0.05mg緩慢靜注，后以0.025~0.05mg/h溶入5%GS500ml靜脈滴注第70頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三71食管胃底靜脈曲張破裂出血治療特利加壓素（terlipressin）該藥具有持久降低門脈壓力作用，與垂體后葉素相比，無明顯的心血管副作用，不僅可用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，而且可預(yù)防復(fù)發(fā)性出血臨床上也有特利加壓素、生長抑素和硝酸甘油聯(lián)合治療，能顯著減少其副作用，三藥合用方法已被推薦為食管胃底靜脈曲張破裂出血急性期大出血的一線方案第71頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三72食管胃底靜脈曲張破裂出血治療內(nèi)鏡治療：包括

①內(nèi)鏡下注射硬化劑

②內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?/p>

③內(nèi)鏡下曲張靜脈組織粘合劑注射治療

④金屬夾內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡治療不能阻止發(fā)生新的曲張靜脈。在治療破裂的出血靜脈，其他曲張靜脈依然存在并發(fā)出血的可能臨床上多推薦聯(lián)合使用第72頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三73食管胃底靜脈曲張破裂出血治療三腔二囊管:使充脹的胃內(nèi)氣囊和食管氣囊分別直接壓迫賁門、胃底和中、下段食管的黏膜上血管創(chuàng)面，阻斷對賁門、胃底和食管曲張靜脈的血液供應(yīng)。在應(yīng)用三腔管時，常需要同時配合藥物治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPS)：是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效措施之一。適應(yīng)證包括：藥物治療無效的食管胃底靜脈曲張破裂出血、復(fù)發(fā)性出血及外科分流術(shù)后再出血患者。近期效果良好，急診止血率達(dá)97%。但遠(yuǎn)期療效不太理想，并可出現(xiàn)術(shù)后支架再狹窄或阻塞等并發(fā)癥第73頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三74食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)防普萘洛爾：選擇性減少門-體側(cè)支循環(huán)血流量，降低胃左靜脈和食管曲張靜脈壓力。從小劑量開始口服，10mg每日3次，逐步(每隔2日)增加劑量，達(dá)到有效阻滯β受體水平（心率較原下降20%~25%，或心率為55次/min)，有效率為42.8%單硝酸異山梨酯：直接擴(kuò)張門靜脈和側(cè)支循環(huán)血管床。易產(chǎn)生耐藥性，單獨(dú)使用療效不佳。常與普萘洛爾合用，預(yù)防出血有效率達(dá)60%。劑量為每日2次，每次40mg螺內(nèi)酯：可降低肝靜脈嵌塞壓、縮小門脈內(nèi)徑，減少門體分流、降低門脈壓力。與普萘洛爾合用，還可增加后者降門脈壓的作用第74頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三75繼發(fā)感染細(xì)菌感染

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎膽道系統(tǒng)感染腸道感染呼吸道感染泌尿系統(tǒng)感染敗血癥真菌感染真菌性肺炎真菌性腸炎泌尿系統(tǒng)感染真菌性腦膜炎第75頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三76自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:是指無明顯腹腔內(nèi)感染來源、最可能由腸道細(xì)菌移位進(jìn)入血流并通過菌血癥引起的急性腹膜細(xì)菌性感染發(fā)生率可達(dá)15%-35%，初發(fā)率約10%，再發(fā)率累積可達(dá)50%。如不能及時診斷和治療，會進(jìn)一步加重肝臟功能損害，預(yù)后不良，病死率約60%以上)，其中約1/3患者直接死于SBP，但及時給予合理的抗感染等綜合治療可控制許多患者病情的進(jìn)展第76頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三77SBP的臨床類型經(jīng)典SBP:腹水PMN計(jì)數(shù)＞250個/mm3，腹水培養(yǎng)陽性，多為單菌性；無腹腔內(nèi)感染源細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水(CNNA):腹水PMN計(jì)數(shù)＞250個/mm3，而腹水培養(yǎng)病原菌陰性，無腹腔內(nèi)感染源，且30d內(nèi)未用過抗生素治療；但需除外腹膜癌腫、結(jié)核性腹膜炎和胰腺炎所引起的PMN升高單菌的非中性粒細(xì)胞性細(xì)菌性腹水（MNB):腹水PMN計(jì)數(shù)<250個/mm3，腹水培養(yǎng)有病原菌生長，無腹腔內(nèi)感染源第77頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三78SBP的致病菌引起SBP的致病菌主要來自腸道，革蘭氏陰性菌約占70%，革蘭氏陽性菌為30%，絕大多數(shù)為單一細(xì)菌感染，四分之三患者為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和鏈球菌三種致病菌合理應(yīng)用抗生素是SBP

治療的關(guān)鍵，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，最初治療的抗菌藥物應(yīng)選用強(qiáng)效抗生素，能覆蓋SBP的常見病原微生物。并及時進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗(yàn)，明確藥物敏感試驗(yàn)后，抗生素的選用通常是最具有針對性地覆蓋致病菌第78頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三79SBP的治療頭孢噻肟（Cefotaxime):能覆蓋著引起SBP95%的菌群，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和肺炎球菌三種主要菌種常用劑量為2g，靜脈內(nèi)用藥，每8小時一次。治療5-7d后重復(fù)進(jìn)行腹水檢查，若腹水多形粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)降低至250個/mm3以下，則認(rèn)為治療已獲得療效Runyon應(yīng)用頭孢噻肟2g，q8h，隨機(jī)對照治療100例患者，證實(shí)5天療法就有良好的療效。接受頭孢噻肟加白蛋白療效更佳，病死率明顯低于單用抗生素其他第三代頭孢菌素如頭孢曲松（Ceftriaxone)2g/d和頭孢尼西（Cefonicid）2g/q12h亦可取得較好的療效第79頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三80SBP的治療β-內(nèi)酞胺酶抑制劑與青霉素或頭孢菌素制劑：已進(jìn)行多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，證實(shí)對SBP具有很好的療效，如阿莫西林（Amoxicillin）1g和克拉維酸（Clavulanic）20mg，每日3次，其臨床效果與頭孢噻肟相似；阿莫西林/舒巴坦（Sulbactam）也有類似的良效喹諾酮類藥物：腸道不吸收、抗菌譜廣、耐受性好。適用于無腎功能損害和肝性腦病等患者。氧氟沙星（Ofloxacin）400mg，q12h，在隨機(jī)對照試驗(yàn)治療SBP中與頭孢噻肟的療效相似，且不良反應(yīng)以及二重感染發(fā)生率低。但對原用喹諾酮類藥物作為預(yù)防性用藥患者，在用藥過程中發(fā)生SBP則主張用第三代頭孢菌素第80頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三81肝腎綜合征

(hepatorenalsyndrome,HRS)HRS是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭。在急慢性肝衰竭終末期階段，有20%~40%患者可發(fā)生HRS。其臨床特征為進(jìn)行性少尿或無尿、血肌酐、尿素氮升高、稀釋性低血鈉等為主的腎功能衰竭綜合征HRS是腎血管顯著收縮導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率(GFR)低下，腎外血循環(huán)改變則以動脈擴(kuò)張為主，導(dǎo)致體循環(huán)外周血管阻力降低，引起有效動脈血容量(EABV)充盈不足，這是肝腎綜合征發(fā)病的始動因素第81頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三82肝腎綜合征HRS預(yù)后很差，一旦發(fā)生很少有腎功能的恢復(fù)，患病中位數(shù)生存期僅為1.7周，持續(xù)10周生存率不到10%。Ⅱ型進(jìn)展較緩慢，預(yù)后略好于Ⅰ型以往有不少治療方法，如多巴胺、米索前列醇、開普通、血栓素等治療，但均未證實(shí)有肯定療效現(xiàn)認(rèn)為治療肝腎綜合征有確切療效僅為3種，即肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（transjugularintrahepaticportalsystemicstentshunt，TIPS）和應(yīng)用血管加壓素V1受體激動劑

第82頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三83肝腎綜合征治療8-鳥氨酸加壓素（omipressin):是較強(qiáng)的縮血管藥物，能提高外周血管阻力，封閉其動靜脈分流，從而改善體循環(huán)、腎血流灌注；但對腎動脈和心冠狀動脈無明顯收縮作用Guvara對16例HRS聯(lián)合應(yīng)用8-鳥氨酸加壓素和白蛋白，分為3天和15天治療二組，每組8例。結(jié)果治療3天組患者，治療前活性升高的腎素-血管緊張索恢復(fù)正常，但腎功能僅有輕微改善；而治療15天組患者，除抑制腎素和去甲腎上腺素活性外，腎功能明顯改善，表現(xiàn)腎灌注血流和腎小球?yàn)V過率顯著增加，肌酐清除率水平恢復(fù)正常。但8例中有3例在治療期間出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥（缺血性腸炎伴消化道出血、舌缺血性潰瘍、室性早搏）而終止治療第83頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三84肝腎綜合征治療特利加壓素（terlipressin,t-GLVP）:是合成的血管加壓素類似物，本身無活性，在體內(nèi)經(jīng)氨基肽酶作用，緩慢釋放出具有活性的賴氨酸加壓素，能迅速增加患者的腎小球?yàn)V過率，改善腎功能。劑量和療程為1mg靜滴，每12h1次，共5d該藥作用時間長，單位時間內(nèi)血中濃度應(yīng)低于導(dǎo)致心血管毒性反應(yīng)的閾值。近