重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥與多器官功能障礙綜合征課件

關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)膿毒癥與多器官功能障礙綜合征第1頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三2本章要點(diǎn)1、膿毒癥相關(guān)概念2、膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)3、MODS病理生理及臨床特征4、膿毒癥及MODS防治原則第2頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三3相關(guān)概念（ACCP/SCCM）

感染(infection)：

指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。炎癥反應(yīng)局限，尚未向全身擴(kuò)散。菌血癥(bacteremia)：

指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。

第3頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三4相關(guān)概念

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome

，SIRS）：任何致病因素作用機(jī)體時引起的全身炎癥反應(yīng)

符合2個或2個以上條件：

1）T>38oCor<36oC

2）

HR>90次/min

3）

RR>20次/minorPaCO2<32mmHg

4）

WBC>12000/Lor<4000/L,或未成熟細(xì)胞>10%

第4頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三5相關(guān)概念

膿毒癥（Sepsis）：感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克（Septicshock）：膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS)：即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。第5頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三6

發(fā)病率

發(fā)生率高（美國每年約有750,000例），發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長死亡率高:28天死亡率為28－50％，200000/年；發(fā)費(fèi)高:每例平均費(fèi)用US＄22000,每年US＄200億當(dāng)前，嚴(yán)重膿毒癥已經(jīng)成為非心臟ICU內(nèi)病人死亡的主因。SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.第6頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三7創(chuàng)傷、感染和休克均可以誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導(dǎo)致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷局部炎癥全身炎癥適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS痊愈感染、創(chuàng)傷、休克膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克血液高凝膿毒癥發(fā)病機(jī)制第7頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三8膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議）“感染”及一般指標(biāo)；體溫改變、寒戰(zhàn)、氣促、心率快；明顯水腫或液體正平衡;意識障礙；高血糖炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞數(shù)改變；C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低組織灌流變化：血乳酸增高、皮膚灌流改變、尿量減少器官功能障礙：低氧、尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其它凝血失常、高膽紅素血癥、腹脹等第8頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三9診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥:合并器官功能障礙的膿毒癥;膿毒性休克:其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài),是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。

收縮壓<90mmHg或收縮壓減少>40mmHg；平均動脈壓<60mmHg；毛細(xì)血管再充盈>2s；四肢厥冷或皮膚花斑；高乳酸血癥；尿量減少。第9頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三10診斷標(biāo)準(zhǔn)多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS)

MODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(2個或2個以上)器官同時或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血功能等。臨床上MODS多數(shù)由膿毒癥發(fā)展而來。第10頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三11感染、SIRS、膿毒癥與MODS的關(guān)系創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTIONMODSSIRSSEPSIS第11頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三12歷史回顧：

1973年，Tilney序貫性系統(tǒng)衰竭

1975年，Baue多系統(tǒng)器官衰竭M(jìn)SOF1977年，Eiseman多器官衰竭M(jìn)OF“七十年代綜合癥”

1992年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM），MODS，“九十年代綜合癥”第12頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三13MOF到MODS的意義

從MOF到MODS更名的意義大，體現(xiàn)了人們對該綜合癥有了更深入的了解和認(rèn)識，即器官衰竭本身并不是一個獨(dú)立的事件，而是一連串病理過程的一個階段（階段上、程度上的診斷），此前往往先出現(xiàn)器官功能不全再發(fā)展到器官衰竭。

MODS即動態(tài)性生理紊亂過程，“衰竭”則趨向于靜態(tài)概念。第13頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三14MODS特點(diǎn)急性繼發(fā)性序貫性整體性可逆性病死率高“多米諾骨牌”效應(yīng)第14頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三15MODS誘發(fā)因素各種原因休克和再灌注損傷SIRS和SEPSIS,嚴(yán)重感染嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、大面積燒傷、SAP和大手術(shù)后嚴(yán)重的低氧血癥缺血性損害毒物與中毒傳統(tǒng)的多系統(tǒng)疾病某些潛在的易發(fā)MODS因素腸功能紊亂、菌群紊亂和細(xì)菌移位醫(yī)源性因素:大量輸血輸液、藥物、呼吸機(jī)、導(dǎo)管、氧中毒、造影劑、內(nèi)置物等）第15頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三16

炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放組織缺血再灌注損傷和自由基生成腸道屏障功能破壞和細(xì)菌/毒素移位其它因素的二次打擊

MODS發(fā)病機(jī)制與病理生理第16頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三17多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放組織缺血內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障衰竭毒素/細(xì)菌移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)MODSMODS發(fā)病機(jī)制第17頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三18第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷、SAP嚴(yán)重的SIRSSIRS原發(fā)MODS第二次打擊休克、感染、缺氧恢復(fù)SIRS康復(fù)繼發(fā)MODS“Dietch”

MODS的二次打擊學(xué)說組織損傷第18頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三19MODS發(fā)病機(jī)制病理生理肺功能障礙：MODS早期表現(xiàn);易損器官“始動因子”腎功能障礙：主要由腎缺血和腎中毒所致肝功能障礙：易受損，易忽視胃腸道功能障礙：在MODS發(fā)病機(jī)制中是不能忽視潛在因素。胃腸道是MODS的靶器官，同時也是病因的起源部位心功能障礙：多為可逆性,可出現(xiàn)高動力狀態(tài)，持續(xù)高動力狀態(tài)則預(yù)后不好。

第19頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三20MODS診斷診斷：目前診斷MODS標(biāo)準(zhǔn)沒統(tǒng)一。主要依據(jù)：1MODS病因、SIRS。

2臨床癥狀與體征

3依據(jù)病人的生理、生物化學(xué)的測定。第20頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三21MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間（>24h）呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性,發(fā)病機(jī)制阻斷、及時救治器官功能可望恢復(fù)

第21頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三22

01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2：mmHg）

300

226~300

151~225

76~150

≤75

腎臟（Cr：μmol/L）

≤100

101~200

201~350

351~500

>500

肝臟（TBIL：μmol/L）

≤20

21~60

61~120

121~240

>240

心血管（PAR：bpm）

≤10.0

10.1~15.0

15.1~20.0

20.1~30.0

>30.0

血液（PLT：×109/L）

>120

81~120

51~80

21~50

≤20

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評分）

15

13~14

10~12

7~9

≤6

注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動脈壓；

2、計算PaO2/FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大小；

3、計算血肌酐時，不考慮是否接受透析治療；

4、GCS對于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識障礙的證據(jù)。

Marshall的MODS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三23診斷MODS需要注意：1.MODS不僅僅只有感染或膿毒引起，其他損傷性因素如創(chuàng)傷、缺血缺氧等因素也可導(dǎo)致。

2.MODS不是衰竭器官或功能障礙器官數(shù)目的簡單相加，雖然直接的機(jī)械損傷可以引起，如“原發(fā)性”；

3.某些傳統(tǒng)綜合癥慢性失代償，仍至臨終也可發(fā)生多個器官衰竭。

其發(fā)生機(jī)制、臨床特征、治療和預(yù)后與MODS均有不同。第23頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三24某些臨床綜合征肝腎綜合征？ACS？瓣膜病、心功能不全？中毒？多發(fā)傷？第24頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三25膿毒癥、MODS防治原則樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測治療中的整體觀積極治療原發(fā)病，祛除誘因器官支持治療避免醫(yī)源性因素對臟器的損害第25頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三26

一、堅持預(yù)防是最好的治療的觀點(diǎn)

1.應(yīng)貫徹于疾病診斷的全過程或手術(shù)病人的圍術(shù)期，而不是只限于某些特定的環(huán)節(jié)

2.應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)測，做到早期診斷，及早處理，早期診治也是預(yù)防

3.及早防治病因控制疾病第26頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三27二、積極治療原發(fā)病，祛除誘因

糾正缺氧糾正休克或低血壓及時有效地控制感染保持引流通暢應(yīng)用抗生素維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定避免大量輸血及輸液控制原發(fā)病第27頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三28膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南---控制感染及時診斷病源微生物培養(yǎng)抗生素的使用：最初1小時內(nèi)清除感染源第28頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三29膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南--早期液體復(fù)蘇

目標(biāo)性治療:

做出診斷6小時內(nèi)啟動輸液復(fù)蘇治療,并達(dá)到以下目標(biāo)

CVP：8-12mmHg；

MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/hr；

ScvO2≥70%。

第29頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三30膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南---血管活性藥物和正性肌力藥物分布性休克類型首選的血管加壓藥物：去甲腎上腺素或多巴胺；如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，選腎上腺素多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物第30頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三31膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南－－腎上腺皮質(zhì)激素靜脈給予氫化可的松200-300mg/d，分3-4次或持續(xù)給藥無休克時，不用激素治療膿毒癥注意潛在危險

第31頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三32膿毒癥、膿毒性休克（感染性休克）治療指南控制血糖肺保護(hù)性機(jī)械通氣重組人體活化蛋白C（rhAPC）血液凈化血液制品使用防止DVT合理使用抗酸劑及碳酸氫鈉集束化治療（sepsisbundle）第32頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三33病例男，14歲，體重：49KG10.2發(fā)熱(39-40oC)，10.4腹痛、腹瀉伴惡心嘔吐10.7上午當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，37.8oC

BP60/30

RR24BPM心率120次/分；

血WBC12.3N90%pt89

X線排除腸梗阻；胸肺CT（－）

H1N1咽拭子核糖核酸陽性；診斷：重癥甲型H1N1流感10.7下午住院，37.5oC

BP40/？RR28次/分心率150次/分；少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（＋），四肢涼；

CVP2cmH2O血WBC2.98N86%pt35.8PT18.7APTT74.3ABG7.25/89.6/33.7/BE-12；LA11.16；CR306；肝損TB109LDH1346

CPK168增高

第33頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三34病例7日晚兩小時內(nèi)輸入900ml液體。10－6ug/kg/min多巴胺，76/31mmHg－－130/70mmHg，尿量增多代酸

7.2~7.3/BE-10-9；LA10,9.8

,心率快10月10日37.oC~38.2oC

BP115/70mmHg

RR＞30次/分心率140-150次/分；DA10ug

尿量多，頭頸部水腫；腹膜剌激征（？），腹水驗查（－）CVP4－6cmH2O

血WBC24.9N90%pt11.6ABG7.4/91/32/BE-9；LA9.89；CR115；PT21.3APTT77.35FIB2.44，INR1.78，D-二聚體、3P試驗均為陽性,雙足趾出現(xiàn)疼痛、發(fā)黑等栓塞表現(xiàn)第34頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三35病例PICCO：DA8ugCO8.82(4-6);CI5.67(3-5);SVRI1144(1700-2400);GEDI562(680-800);ELVVI8(3-7)治療FFP

PT小劑量LMWA呼吸機(jī)PS15

FIO20.4P/F225第35頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三36病例主要表現(xiàn)循環(huán)衰竭,感染性休克早期液體復(fù)蘇組織灌注改善？酸中毒乳酸高栓塞DIC;抗凝治療?繼發(fā)肺損傷“噬血細(xì)胞綜合征”？第36頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三37三、臟器支持及功能障礙防治肺：機(jī)械通氣目前仍是主要的支持方法

①肺保護(hù)性通氣策略②保持病人一定程度自主呼吸有其優(yōu)越性③應(yīng)警惕輸血所致的肺損傷④防VAP

VILI

⑤警惕氣道反應(yīng)性過高者出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣。⑥液體管理⑦ECMO是可供選擇的支持呼吸的方法。⑧俯臥位通氣⑨藥物第37頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三38三、臟器支持及功能障礙防治腎

①、重點(diǎn)在于預(yù)防急性腎功能衰竭，重視腎損傷的高危因素；應(yīng)設(shè)法保證足夠的腎臟灌注。②、應(yīng)避免醫(yī)源性因素對腎功能的損害。③、積極控制感染④、如已確診ARF，即應(yīng)作出相應(yīng)處理。第38頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三39三、臟器支持及功能障礙防治肝

①、保持良好的內(nèi)臟血流，避免或減輕對肝臟的缺血、缺氧損傷。