關(guān)于索賠申請(qǐng)書范文匯總七篇

第頁(yè)共頁(yè)關(guān)于索賠申請(qǐng)書范文匯總七篇關(guān)于索賠申請(qǐng)書范文匯總七篇索賠申請(qǐng)書篇1案件登錄號(hào)：申請(qǐng)事項(xiàng)住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院安心()死亡()殘疾()重疾()其它()被保險(xiǎn)人姓名_________________性別_________________年齡_________________身份證號(hào)碼____________________________單位名稱職業(yè)____________________________事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事故日期_____________________________________________________________________________________原因_________________________________________________________________________________________地點(diǎn)__________________________________現(xiàn)狀__________________________________事故是否已通知本公司□是請(qǐng)注明日期：年月日□否事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理□是(請(qǐng)附材料)□否事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因□是(請(qǐng)附材料)□否目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社?；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償，□是□否假設(shè)是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：___________________________________________________________________________________________________________申請(qǐng)人姓名_________________聯(lián)絡(luò)_________________與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________□配偶□本人□父母/子女□監(jiān)護(hù)人理賠通知送達(dá)地址____________________________________________________________________如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：1、銀行轉(zhuǎn)帳2、委托(單位/個(gè)人)3、自領(lǐng)開戶銀行_________________戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________帳號(hào)__________________________________鄭重聲明：1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);2、本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;4、本人同意承當(dāng)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：年月日年月日索賠申請(qǐng)書篇2________________：本人就職于________________________，于××××年××月××日購(gòu)置了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女職工安康________份，保障書號(hào)碼為________________________________。××××年××月××日經(jīng)________________________醫(yī)院確診初次患，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請(qǐng)領(lǐng)取保障金。申請(qǐng)人：________________________身份證號(hào)：________________________××××年××月××日注意：本申請(qǐng)書需一式叁份索賠申請(qǐng)書篇3申請(qǐng)人：XXXX住所地：被申請(qǐng)人：中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份住所地：懇求事項(xiàng)：1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。事實(shí)與理由：20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車〔使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛〕向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)迫保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)〔司機(jī)〔D11〕〕起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款〔K1〕特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款〔K2〕、不計(jì)免賠覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書〔簡(jiǎn)易程序〕，申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承當(dāng)此次事故的全部責(zé)任。事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)絡(luò)被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承當(dāng)任何的賠償”就走了。后申請(qǐng)人公司積極的聯(lián)絡(luò)保險(xiǎn)公司，要求配合進(jìn)展車輛事故原因的鑒定，被保險(xiǎn)人公司一直沒有任何人出面。申請(qǐng)人公司無奈，只能自己聯(lián)絡(luò)汽車4S店，將發(fā)惹事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測(cè)。20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX效勞中心的故障檢測(cè)分析^p報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析^p為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)展更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險(xiǎn)公司不承當(dāng)任何賠償責(zé)任。該條款對(duì)自燃的定義是指保險(xiǎn)車輛在沒有外界火，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的.火災(zāi)。自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請(qǐng)人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致車損事故的前提條件，根據(jù)檢測(cè)報(bào)告，主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險(xiǎn)桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請(qǐng)人在投保中除機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)，還購(gòu)置了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該條款明確指出：本保險(xiǎn)合同擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身?yè)p失。申請(qǐng)人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請(qǐng)人公司應(yīng)承當(dāng)?shù)姆秶８鶕?jù)《中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》中保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)展查勘。申請(qǐng)人公司在發(fā)惹事故的第一時(shí)間通知了被申請(qǐng)人公司的工作人員，但被保險(xiǎn)人公司消極怠慢，以致后期申請(qǐng)人公司自行聯(lián)絡(luò)汽車4S維修效勞中心進(jìn)展車輛事故原因的檢測(cè)。被申請(qǐng)人公司根據(jù)《中國(guó)XXXXX保險(xiǎn)股份機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》中的第十五條保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)展查勘且未給予受理意見，造成財(cái)產(chǎn)損失無法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算根據(jù)。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)該以申請(qǐng)人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)鑒定的維修費(fèi)用作為賠償根據(jù)。申請(qǐng)人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請(qǐng)人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預(yù)拌混凝土購(gòu)銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)展作業(yè)。由于被申請(qǐng)人公司未對(duì)該起交通事故進(jìn)展受理，也未積極的進(jìn)展勘察，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)展車損鑒定，車輛維修，已造成如今工程的中止。XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格說明確的表示，混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)惹事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承當(dāng)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成以下財(cái)產(chǎn)損失，當(dāng)事人懇求侵權(quán)人賠償?shù)?，人民法院?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用，以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營(yíng)性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)承當(dāng)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。申請(qǐng)人：XXXX20xx年XX月XX日索賠申請(qǐng)書篇4索賠申請(qǐng)方信息發(fā)貨方收貨方第三方托運(yùn)單號(hào)起運(yùn)城市目的城市索賠代表人姓名身份證號(hào)碼保價(jià)聲明價(jià)值人民幣元聯(lián)絡(luò)方式索賠金額人民幣元托運(yùn)貨物清單請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息(假設(shè)表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息(假設(shè)表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)全部局部破損潮濕污染在您的索賠得到解決前請(qǐng)保存所有包裝及貨物索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書〔非發(fā)貨人索賠時(shí)〕。索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。1.托運(yùn)書2.運(yùn)單3.簽收單4.貨物價(jià)值證明文件〔商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等〕5.索賠人身份證復(fù)印件以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件詳細(xì)情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。本公司受權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承當(dāng)。本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。簽名蓋章索賠日期索賠申請(qǐng)書篇5xxx保險(xiǎn)公司：我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××〔男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)〕的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××，辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理此致申請(qǐng)人：×××索賠申請(qǐng)書篇6中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：我叫xxx，男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xxx〔男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)〕的父親，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。今委托被保險(xiǎn)人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，辦理被保險(xiǎn)人xxx的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理此致敬禮！申請(qǐng)人：日期：20xx年XX月XX日索賠申請(qǐng)書篇7申請(qǐng)人：某某性別：×年齡：××歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某