關于索賠申請書范文匯編五篇

第頁共頁關于索賠申請書范文匯編五篇關于索賠申請書范文匯編五篇索賠申請書篇1賠償懇求人：_______________委托代理人：_______________賠償懇求人因______________________________〔賠償義務機關全稱〕于______年______月______日錯誤做出的______〔司法行為〕，給自己的合法權益造成了損害，現(xiàn)懇求賠償。詳細賠償懇求是：_____________________________________________懇求賠償?shù)腵事實和理由是：_____________________________________此致______〔賠償義務司法機關全稱〕賠償懇求人：______委托代理人：__________年____月____日索賠申請書篇2中國人民財產(chǎn)保險股份廣州分公司：我司已向貴司投保險，保險單號為：。[查詢保單]次保險事故的估計損失金額共計(大寫)。(詳細損失工程另附清單)特此向貴司提出索賠。XXX公司年月日索賠申請書篇3案件登錄號：申請事項住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院安心()死亡()殘疾()重疾()其它()被保險人姓名_________________性別_________________年齡_________________身份證號碼____________________________單位名稱職業(yè)____________________________事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________事故日期_____________________________________________________________________________________原因_________________________________________________________________________________________地點__________________________________現(xiàn)狀__________________________________事故是否已通知本公司□是請注明日期：年月日□否事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理□是(請附材料)□否事故者如身故，是否已檢驗死因□是(請附材料)□否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補償，□是□否假設是，請詳細說明：___________________________________________________________________________________________________________申請人姓名_________________聯(lián)絡_________________與被保險人關系_________________□配偶□本人□父母/子女□監(jiān)護人理賠通知送達地址____________________________________________________________________如屬保險責任，保險金領取方式：1、銀行轉帳2、委托(單位/個人)3、自領開戶銀行_________________戶名(限申請者本人)_________________帳號__________________________________鄭重聲明：1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;2、本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;4、本人同意承當因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。申請人簽字：年月日年月日索賠申請書篇4中國人壽保險公司：我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××〔男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險〕的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理此致申請人：×××**年**月**日困索賠申請書篇5XX保險公司我叫XXX年齡X歲所