軀體感覺障礙與癱瘓

關于軀體感覺障礙與癱瘓第1頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三感覺sense***感覺sense***:是各種形式的刺激作用于感受器在人腦中的反映。一般感覺包括淺感覺(痛、溫度覺和觸覺)、深感覺(運、位置覺和振動覺)、復合覺或皮質覺(實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺和重量覺等)。特殊感覺如嗅覺、視覺、味覺和聽覺。第2頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三解剖學基礎第3頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三痛、溫覺和粗略觸覺傳導通路***軀干、四肢的痛、溫覺和觸覺傳導路感受器脊神經（周圍突）脊神經節(jié)第1級神經元后根、入脊髓上升1-2脊髓節(jié)段中樞突皮膚

后角固有核（Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ層）第2級神經元第4頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三白質前連合交叉脊髓丘腦側束（痛溫覺）脊髓丘腦前束（觸覺）經脊髓外側索、延髓、腦橋、中腦腹后外側核第３級神經元丘腦上輻射經內囊后肢中央后回中、上部，旁中央小葉后部第5頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三損傷及表現：①脊神經、脊神經節(jié)、后根損傷：同側分布區(qū)的節(jié)段性痛溫覺障礙②后角損傷：同側支配區(qū)下１～２節(jié)的節(jié)段性痛溫覺障礙③白質前連合損傷：雙側對稱性節(jié)段性痛溫覺障礙④脊髓外側索損傷：對側損傷平面以下（下１～２節(jié)段）的痛溫覺障礙⑤腦干損傷累及脊髓丘腦束、腹后外側核損傷：對側軀干及上、下肢痛溫覺障礙。⑥內囊損傷：對側半身痛溫覺障礙⑦大腦皮質損傷：對側相應支配區(qū)的感覺障礙第6頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三深感覺傳導通路***感受器

肌、肌腱、骨膜、關節(jié)皮膚的精細觸覺脊神經（周圍突）脊神經節(jié)第1級神經元第7頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三內側丘系交叉、內側丘系經延髓、腦橋、中腦

腹后外側核第3級神經元丘腦上輻射經內囊后肢

中央后回中、上部旁中央小葉后部第2級神經元薄、楔束核（中樞突）經脊髓后索

后根、薄、楔束第8頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三損傷及其表現：①脊神經、脊神經節(jié)、后根損傷：同側相應分布區(qū)的本體感覺及精細觸覺障礙。②延髓后索損傷：同側損傷平面以下的本體感覺、精細觸覺障礙。③延髓薄束核、楔束核損傷：同側半身本體感覺、精細觸覺障礙。④延髓內側丘系交叉處損傷：雙側上下肢及軀干本體感覺、精細觸覺障礙。⑤內側丘系、腹后外側核、內囊損傷：對側半身本體感覺、精細觸覺障礙。⑥大腦皮質損傷：對側相應支配區(qū)本體感覺、精細觸覺障礙。第9頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三分離性感覺障礙的解剖學基礎***深淺感覺傳導通路均由三個向心的感覺神經元相連而成，Ⅱ級神經元纖維均交叉，但痛、溫覺Ⅱ級神經元為脊髓后角細胞，換元后即交叉至對側；深感覺、精細觸覺纖維入脊髓后先在同側脊髓后索上行至延髓的薄束核、楔束核，換元并交叉至對側。二者傳導徑路的不同是分離性感覺障礙(即痛、溫覺受損而觸覺保留)的解剖學基礎第10頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三頭面部痛、溫、觸覺傳導路***感受器皮膚粘膜三叉神經（周圍突）三叉神經節(jié)第1級神經元三叉神經根、三叉神經脊束（中樞突）三叉神經腦橋核、三叉神經脊束核第2級神經元

第11頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三

三叉丘系腹后內側核第3級神經元丘腦上輻射經內囊后肢中央后回下部第12頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三損傷及表現：①三叉神經、三叉神經節(jié)、三叉神經根、三叉神經脊束、三叉神經脊束核損傷：同側相應支配區(qū)的痛、溫覺障礙②三叉丘系、腹后內側核、丘腦上輻射、內囊、中央后回下部損傷：對側頭面部痛、溫覺障礙第13頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三三叉神經周圍性支配指眼支、上頜支、下頜支；核性支配是由于脊束核僅接受痛溫覺纖維，口周纖維止于核上部，耳周纖維止于核下部，脊束核部分損害可產生面部洋蔥皮樣分離性感覺障礙第14頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三脊髓內感覺傳導束排列順序后索內側為來自軀體下部(腰骶)纖維(薄束)，外側為上部(頸胸)纖維(楔束)。脊髓丘腦束與之相反，外側傳導來自下部節(jié)段感覺，內側傳導上部節(jié)段感覺。這對髓內與髓外病變有定位意義。第15頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三感覺的節(jié)段性支配皮節(jié)是每一脊髓后根(脊髓節(jié)段)支配的皮膚區(qū)域。有31個皮節(jié)，與神經根節(jié)段數相同。胸部皮節(jié)的節(jié)段性最明顯，體表標志如乳頭為T4，臍為T10，腹股溝為T12和L1。每一皮節(jié)均由3個神經根重疊支配，因而，脊髓損傷的上界應比感覺障礙平面高1個節(jié)段第16頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三感覺障礙的分類***刺激性癥狀感覺徑路刺激性病變引起。包括：(1)感覺過敏hyperthesia：輕微刺激引起強烈感覺如疼痛感。(2)感覺倒錯dysesthesia：非疼痛性刺激誘發(fā)疼痛感。(3)感覺過度hyperpathia：感覺刺激閾增高，不立即產生疼痛(潛伏期)，出現強烈的定位不明確不適感，并持續(xù)一段時間消失(后作用)。見于丘腦和周圍神經損害。(4)感覺異常paresthsia：無外界刺激出現麻木感、癢感、蟻走感、針刺感、電擊感、束帶感和冷熱感等。第18頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三感覺障礙的分類***疼痛：依據病變部位及疼痛特點分為：①局部性疼痛localpain：如神經炎的局部神經痛。②放射性疼痛radiatingpain：神經干、神經根刺激性病變，如腫瘤或椎間盤突出壓迫脊神經根。③擴散性疼痛spreadingpain：疼痛由一個神經分支擴散到另一分支，如手指遠端挫傷可擴散到整個上肢疼痛。④牽涉性疼痛referredpain：內臟病變疼痛擴散到相應體表節(jié)段，如膽囊病變引起右肩痛第19頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三感覺障礙的分類***抑制性癥狀感覺徑路破壞性病變引起感覺減退或缺失。(1)完全性感覺缺失：同一部位各種感覺均缺失。(2)分離性感覺障礙：同一部位僅痛溫覺缺失而觸覺保存第20頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三感覺障礙的定位診斷***

神經干型某一周圍神經支配區(qū)感覺障礙，如尺神經損傷時前臂尺側及4、5指區(qū)；神經干或神經叢損傷使一肢體多數周圍神經各種感覺障礙。末梢型肢體遠端對稱性(手套襪子形)完全性感覺缺失，如多發(fā)性神經病。髓內型①脊髓半切(Brown-Sequard)綜合征：病變平面以下對側痛、溫覺喪失，同側深感覺喪失，如髓外腫瘤早期；②脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全性傳導束性感覺障礙，如急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期③前連合型：雙側對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙,脊髓中央部病變如髓內腫瘤早期、脊髓空洞癥等。4.后角型后角損害表現為損傷側節(jié)段性分離性感覺障礙，出現病變側痛、溫度障礙，而觸覺和深感覺保存。見于脊髓空洞癥,脊髓內腫瘤5.后索型后索的薄束、楔束損害，則受損平面以下深感覺障礙和精細觸覺障礙，出現感覺性共濟失調。6.側索型因影響了脊髓丘腦側束，表現為病變對側平面以下痛、溫覺缺失而觸覺和深感覺保存（分離性感覺障礙）。7.馬尾圓錐型主要為肛門周圍及會陰部呈馬鞍狀感覺缺失，馬尾病變出現后根型感覺障礙并伴劇烈疼痛。腦干型內囊型同側面部、對側軀體痛溫覺減退或缺失，如延髓背外側(Wallenberg)綜合征，病變累及三叉神經脊束、脊束核及交叉的脊髓丘腦側束。丘腦型丘腦為深淺感覺的第3級神經元起始部位，損害時出現對側偏身（包括面部）完全性感覺缺失或減退。其特點是深感覺和觸覺障礙重于痛、溫覺，遠端重于近端，并常伴發(fā)患側肢體的自發(fā)性疼痛（丘腦痛）。多見于腦血管疾病。即對側偏身（包括面部）感覺缺失或減少或減退，常伴有偏癱及偏盲，稱三偏綜合征。三偏綜合征，見于腦血管病。后根型為單側節(jié)段性感覺障礙，感覺障礙范圍與神經根的分布一致。常伴有劇烈的放射性疼痛（神經痛），如腰椎間盤脫出、髓外腫瘤等。皮質型對側上肢或下肢感覺缺失，可伴復合感覺障礙，為大腦皮質感覺區(qū)病變所致。刺激性病灶可引起對側局灶性感覺性癲癎。第21頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三癱瘓

paralysis癱瘓是隨意運動功能減低或喪失，神經源性癱瘓是運動神經元、周圍神經病變所致第22頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三解剖學基礎中央前回運動區(qū)運動前區(qū)大錐體細胞皮質脊髓束、皮質延髓束內囊膝部內囊后肢2/3腦干的不同平面腦神經運動核大腦腳底3/5腦橋基底部延髓錐體脊髓前角效應器第23頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓***弛緩性癱瘓痙攣性癱瘓(上運動神經元癱、中樞性癱瘓)是中央前回運動區(qū)大錐體(Betz)細胞及下行錐體束(皮質脊髓束、皮質延髓束)病變(下運動神經元癱、周圍性癱瘓)是脊髓前角細胞或腦干腦神經運動核及其神經軸突病變。第24頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別***第25頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三上下運動神經元癱瘓定位診斷***皮質脊髓束在延髓交叉至對側，并陸續(xù)止于脊髓前角細胞，皮質延髓束也交叉和終止于對側各腦神經運動核，故錐體束損害可導致對側肢體及中樞性(眼裂以下)面癱、舌癱，因肢體肌、下部面肌、舌肌僅受對側錐體束支配。眼肌、面上部肌肉(額肌、眼輪匝肌、皺眉肌)、咀嚼肌、咽喉聲帶肌、頸肌和軀干肌受雙側錐體束支配，一側錐體束損害不出現癱瘓。延髓(球)麻痹**表現聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；真性球麻痹伴咽部感覺缺失、咽反射消失、舌肌萎縮及震顫，為舌咽、迷走神經核及神經病變；假性球麻痹常有強哭、強笑，下頜反射等，咽反射保留，無舌肌萎縮及震顫，為雙側皮質延髓束損害第26頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三上運動神經元癱瘓臨床表現***1)皮質cortex運動區(qū)：局限性病損導致對側單癱，如上肢癱合并中樞性面癱；刺激性病灶可引起對側軀體相應部位局灶性抽動發(fā)作，若抽動沿運動區(qū)排列順序擴散稱Jackson癲癎。(2)皮質下白質：為皮質與內囊間投射纖維形成的放射冠，愈接近皮質運動神經纖維愈分散，愈深部纖維愈集中，可近于偏癱。(3)內囊internalcapsule：運動纖維最集中處，引起三偏征，即對側均等性偏癱(中樞性面癱、舌癱和肢體癱)，伴對側半身感覺障礙、對側同向性偏盲。第27頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三通過內囊的纖維束前肢：丘腦前輻射、額橋束丘腦前輻射anteriorthalamicradiation額橋束frontopontinetract膝：皮質核束corticonucleartract后肢：皮質脊髓束皮質脊髓束corticospinaltract皮質紅核束頂枕顳橋束丘腦中央輻射丘腦中央輻射centralthalamicradiation視輻射視輻射opticradiation聽輻射聽輻射auditoryradiation④損傷表現：對側半身癱瘓對側半身感覺障礙雙眼對側視野同向偏盲皮質紅核束corticorubraltract頂枕顳橋束第28頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三腦干brainstem：一側腦干病損產生交叉性癱瘓綜合征，因病變累及同側腦神經運動核和未交叉的皮質脊髓束或/和皮質延髓束，出現病灶同側腦神經癱，對側肢體及病變水平以下腦神經上運動神經元癱。例如：①Weber綜合征**：病灶側動眼神經癱，對側面神經、舌下神經及肢體上運動神經元癱。②Millard-Gubler綜合征**：病灶側展神經、面神經癱，對側肢體上運動神經元癱、舌下神經癱。為腦橋基底部外側病損。③Fovil1e綜合征**：病灶側外展神經癱，雙眼向病灶凝視麻痹，對側偏癱；為腦橋基底部內側病損，常見于基底動脈旁正中支閉塞。④Jackson綜合征**：病灶側周圍性舌下神經癱(伸舌偏向病灶側)，對側偏癱，延髓前部橄欖體內側病損，多因脊髓前動脈閉塞第29頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三脊髓①脊髓半切損害***：病變損傷平面以下同側痙攣性癱瘓及深覺障礙，對側痛溫覺障礙②橫貫性損害***：受損平面以下兩側肢體痙攣性癱瘓、完全性感覺障礙、括約肌功能障礙。病變在頸膨大水平以上出現四肢上運動神經元癱；頸膨大病變雙上肢下運動神經元癱，雙下肢上運動神經元癱；胸髓病變導致痙攣性截癱；腰膨大病變雙下肢下運動神經元癱第30頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三下運動神經元癱瘓臨床表現***脊髓前角細胞：癱瘓呈節(jié)段性分布，無感覺障礙，如C5前角細胞病變引起三角肌癱瘓和萎縮，C8~T1病變可見手部小肌肉癱瘓和萎縮，L3病變股四頭肌萎縮無力，L5病變踝關節(jié)及足趾背曲不能。急性起病多見于脊髓前角灰質炎；慢性者可見肌束震顫，舌下神經核進行性病變出現舌肌萎縮、肌束震顫，常見于進行性脊肌萎縮癥、肌萎縮側索硬化癥、脊髓空洞癥等。

前根：節(jié)段性弛緩性癱瘓，多為髓外腫瘤壓迫，后根常同時受累，可伴根性痛、節(jié)段性感覺障礙。

神經叢：一個肢體多數周圍神經癱瘓、感覺及自主神經功能障礙，如臂叢上叢損傷，三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌癱瘓