泌尿外科常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案與處理流程

泌尿外科常見并發(fā)癥應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案與處理流程河南圣德(shènɡdé)醫(yī)院泌尿外科第一頁，共三十五頁。整理課件一膀胱(pángguāng)尿道鏡檢查術(shù)并發(fā)癥膀胱鏡檢查術(shù)并發(fā)癥指在膀胱鏡檢查、輸尿管腎盂逆行輸尿管導(dǎo)管(dǎoguǎn)置入術(shù)中所產(chǎn)生的尿道、膀胱損傷。第二頁，共三十五頁。整理課件1、前尿道(niàodào)損傷（1）挫傷(cuòshāng)：尿道粘膜完整，前尿道局部或散在粘膜血管出血。表現(xiàn)：a.檢查術(shù)中尿道外口不同程度滴血、沖洗液不同程度變紅；b.檢查結(jié)束后不同程度的初血尿、尿頻、尿急、尿痛。出現(xiàn)后處理如下：第三頁，共三十五頁。整理課件

沖洗(chōngxǐ)液變紅輕度(qīnɡdù)初血尿、尿頻、尿急、尿痛影響(yǐngxiǎng)視野不影響視野完成檢查結(jié)束檢查嚴(yán)重初血尿、尿頻、尿急、尿痛多飲水、加強(qiáng)局部衛(wèi)生留置尿管一周、預(yù)防性抗感染前尿道挫傷第四頁，共三十五頁。整理課件（2）裂傷：尿道粘膜不同程度斷裂，出血(chūxiě)較重，不能繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止檢查，并如下處理：成功(chénggōng)不成功(chénggōng)留置尿管4周適當(dāng)預(yù)防性抗感染拔出尿管后隨訪，必要時(shí)還需尿道可張經(jīng)尿道鏡置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)置入尿管經(jīng)膀胱造瘺口置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)置入尿管成功不成功成功不成功高位膀胱造瘺若裂傷相對規(guī)整，膀胱造瘺后行尿道開放手術(shù)，修復(fù)尿道前尿道裂傷立即留置尿管第五頁，共三十五頁。整理課件（3）前尿道斷裂傷：在該檢查(jiǎnchá)術(shù)中發(fā)生斷裂傷的可能行及小。一旦出現(xiàn)，在排除廣泛撕脫傷的情況下，立即行高位膀胱造瘺并修補(bǔ)或吻合尿道。傷口(shāngkǒu)規(guī)整傷口(shāngkǒu)不規(guī)整或合并廣泛撕脫高位膀胱造瘺、修補(bǔ)或吻合尿道高位膀胱造瘺，有液體外滲時(shí)行相應(yīng)切開引流前尿道斷裂傷4~6周拔出尿管，隨訪、必要時(shí)定期尿道擴(kuò)張Ⅱ期行尿道疤痕切除、端-端吻合第六頁，共三十五頁。整理課件2、后尿道(niàodào)損傷后尿道損傷部位與表現(xiàn)與前尿道損傷后表現(xiàn)有所不同，處理(chǔlǐ)原則與流程同前尿道損傷。第七頁，共三十五頁。整理課件3、膀胱(pángguāng)損傷（1）膀胱粘膜挫傷(cuòshāng)：完成檢查，術(shù)后多飲水，必要時(shí)留置尿管5~7天。（2）膀胱粘膜裂傷出血多，影響視野(shìyě)，結(jié)束檢查留置尿管7天；適當(dāng)預(yù)性防抗感染治療在膀胱不過度充盈、視野清楚的情況下可完成檢查，手術(shù)結(jié)束后留置尿管5~7天；適當(dāng)預(yù)防性抗感染治療膀胱粘膜裂傷第八頁，共三十五頁。整理課件（3）膀胱穿孔：為膀胱全層的貫穿性損傷(sǔnshāng)，嚴(yán)重時(shí)合并周圍臟器損傷(sǔnshāng)。常見的有腸道損傷(sǔnshāng)。單純(dānchún)的小穿孔較大(jiàodà)的穿孔留置尿管、嚴(yán)觀病情，必要時(shí)禁飲食剖腹探查、膀胱修補(bǔ)結(jié)腸損傷小腸損傷有腹膜刺激征腸端-端吻合或腸修補(bǔ)結(jié)腸穿孔處近端造瘺膀胱穿孔結(jié)束檢查第九頁，共三十五頁。整理課件二輸尿管鏡手術(shù)(shǒushù)并發(fā)癥輸尿管鏡檢查、取石術(shù)并發(fā)癥指該手術(shù)中所造成的尿道、膀胱、輸尿管損傷以及損傷后所至的不良結(jié)果。本節(jié)中尿道、膀胱損傷處理同上節(jié)。輸尿管并發(fā)癥概述(ɡàishù)處理如下：輸尿管手術(shù)的主要并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括假道形成、穿孔、斷裂、撕脫等，術(shù)后常見并發(fā)癥是輸尿管狹窄。據(jù)大量文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，輸尿管損傷發(fā)生率為4.5~9%。第十頁，共三十五頁。整理課件1術(shù)中并發(fā)癥（1）假道形成(xíngchéng)

假道形成(xíngchéng)抽回導(dǎo)絲或?qū)Ч?dǎoguǎn)，找到損傷處以上的輸尿管腔留置支架管2~4周術(shù)后加強(qiáng)隨訪有無輸尿管狹窄第十一頁，共三十五頁。整理課件（2）輸尿管穿孔(chuānkǒng)輸尿管穿孔(chuānkǒng)較小的穿孔，估計(jì)(gūjì)短時(shí)間內(nèi)完成，可繼續(xù)手術(shù)，但術(shù)中應(yīng)降低水壓，術(shù)畢放置雙J管4~6周較大的穿孔，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)無法完成手術(shù)，留置導(dǎo)管于輸尿管，改開放手術(shù)處理術(shù)后加強(qiáng)隨訪有無輸尿管狹窄第十二頁，共三十五頁。整理課件（3）低鈉綜合征低鈉綜合征估計(jì)手術(shù)(shǒushù)時(shí)間不長，插入輸尿管導(dǎo)管，建立沖洗液回路，完成手術(shù)(shǒushù)。立即(lìjí)利尿、急查電解質(zhì)、糾正水鹽電解質(zhì)失衡估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能完成時(shí)，放置(fàngzhì)支架引流，終止手術(shù)。第十三頁，共三十五頁。整理課件（4）輸尿管粘膜(zhānmó)袖狀剝離輸尿管粘膜(zhānmó)袖狀剝離停止(tíngzhǐ)進(jìn)鏡放置內(nèi)支架管引流1~2月術(shù)后加強(qiáng)隨訪有無輸尿管狹窄第十四頁，共三十五頁。整理課件（5）輸尿管斷裂或撕脫：是最嚴(yán)重(yánzhòng)的輸尿管鏡損傷并發(fā)癥。輸尿管斷裂(duànliè)或撕脫立即停止手術(shù)(shǒushù)，改開放手術(shù)(shǒushù)下段輸尿管撕脫缺損不長缺損長，不能直接吻合輸尿管膀胱吻合術(shù)中斷輸尿管撕脫輸尿管膀胱角吻合輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣吻合，或與對側(cè)輸尿管吻合估計(jì)缺損斷較長，無法與膀胱或?qū)?cè)輸尿管吻合，行回腸代輸尿管手術(shù)技術(shù)水平有限行輸尿管斷端引流、腎穿刺造瘺第十五頁，共三十五頁。整理課件(6)器械則斷于腔內(nèi)：比較(bǐjiào)少見。器械(qìxiè)則斷于腔內(nèi)立即(lìjí)用異物鉗取出成功失敗開放手術(shù)取出第十六頁，共三十五頁。整理課件2、術(shù)后早起(zǎoqi)并發(fā)癥（1）血尿多由于粘膜損傷，一般不發(fā)生大出血。血尿(xuèniào)一般(yībān)出血較多適當(dāng)利尿，1~3天應(yīng)用止血藥，多補(bǔ)充液體第十七頁，共三十五頁。整理課件（2）發(fā)熱(fārè)輸尿管鏡手術(shù)(shǒushù)后發(fā)熱尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)(shìyàn)以備指導(dǎo)治療加強(qiáng)抗感染治療存在尿路梗阻放置雙J管及尿管成功不成功無好轉(zhuǎn)趨勢，行穿刺腎造瘺引流合并腰腹痛者行B超或CT檢查第十八頁，共三十五頁。整理課件（3）腎絞痛(jiǎotònɡ)輸尿管鏡術(shù)后腎絞痛(jiǎotònɡ)解痙、鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)緩解不緩解B超CT了解有無尿路梗阻留置雙J管若為結(jié)石梗阻，再次輸尿管鏡碎石取石術(shù)后留置雙J管第十九頁，共三十五頁。整理課件（4）膀胱(pángguāng)輸尿管反流膀胱(pángguāng)輸尿管反流留置(liúzhì)尿管并適當(dāng)延長拔管時(shí)間第二十頁，共三十五頁。整理課件3、術(shù)后晚期并發(fā)癥輸尿管狹窄(xiázhǎi)或閉鎖是輸尿管鏡手術(shù)的晚期并發(fā)癥。嚴(yán)格的隨訪十分重要。第二十一頁，共三十五頁。整理課件輸尿管鏡手術(shù)(shǒushù)后隨訪(suífǎnɡ)半年~1年輸尿管狹窄(xiázhǎi)或閉鎖狹窄段＜3cm下段長段狹窄中上段長段狹窄狹窄段切除端段吻合術(shù)輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)回腸代輸尿管是或自體腎移植第二十二頁，共三十五頁。整理課件三、MPCNL或PCNL術(shù)并發(fā)癥MPCNL的并發(fā)癥在很大程度上是因?yàn)闆]有按照手術(shù)的原則進(jìn)行，若嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，這些并發(fā)癥是可以避免的。相關(guān)的并發(fā)癥可在穿刺建道、碎石取石、腎造瘺管的插入過程(guòchéng)中產(chǎn)生。國外報(bào)道MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率在6%~41%之間。第二十三頁，共三十五頁。整理課件1、術(shù)中出血(chūxiě)（1）穿刺建道時(shí)的出血穿刺(chuāncì)建道時(shí)的出血調(diào)整擴(kuò)張器的深度來進(jìn)行(jìnxíng)壓迫止血成功，繼續(xù)手術(shù)不成功可剝鞘內(nèi)放置大小一致的尿管并夾管10分鐘不成功放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，夾閉腎造瘺管1~3小時(shí)。利尿，嚴(yán)觀生命征及腰腹部情況。1~3小時(shí)后開放腎造瘺管，尿色轉(zhuǎn)清，7天后經(jīng)瘺道手術(shù)腹部包塊進(jìn)行性增大、血色素進(jìn)行性下降，甚至休克，立即開放手術(shù)1~3小時(shí)開放造瘺管，尿色或引流液顏色變化無明顯轉(zhuǎn)清，保守治療無效，在排除復(fù)雜性損傷的情況下，可行高選擇性腎動脈栓塞第二十四頁，共三十五頁。整理課件（2）碎石(suìshí)取石時(shí)出血碎石(suìshí)或取石中的出血將灌注(guànzhù)液改為冰鹽水，持續(xù)沖洗一段時(shí)間成功，繼續(xù)手術(shù)無效于鞘尿置入大小一致的尿管并夾閉10分鐘觀察是否繼續(xù)出血無效，停止手術(shù)，放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，并夾閉造瘺管1~3小時(shí)，嚴(yán)觀生命體征。第二十五頁，共三十五頁。整理課件（3）術(shù)后出血：幾乎所有病人均有不同程度出血，一般12~24小時(shí)內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。若超過24小時(shí)仍無止血(zhǐxuè)傾向，應(yīng)高度重視。超過24小時(shí)無止血(zhǐxuè)傾向嚴(yán)觀生命征及局部情況，動態(tài)血常規(guī)檢查(jiǎnchá)，必要時(shí)B超或CT檢查出現(xiàn)腹部包塊，包塊進(jìn)行性增大，血色素進(jìn)行性下降立即行開放手術(shù)無較大血腫予DSA檢查、超選擇性腎動脈栓塞術(shù)第二十六頁，共三十五頁。整理課件2術(shù)中損傷臨近(línjìn)器官（1）胸膜損傷胸膜(xiōngmó)損傷放置(fàngzhì)腎造瘺管立即停止手術(shù)胸片了解胸腔及肺部情況，必要時(shí)行胸腔閉式引流第二十七頁，共三十五頁。整理課件（2）十二指腸(shíèrzhǐcháng)損傷十二指腸(shíèrzhǐcháng)損傷立即停止手術(shù)(shǒushù)，開放行十二指腸修補(bǔ)術(shù)第二十八頁，共三十五頁。整理課件（3）結(jié)腸(jiécháng)損傷結(jié)腸(jiécháng)損傷經(jīng)腎造瘺管(lòuguǎn)造影造影劑未進(jìn)入腹腔保守治療，1~2周逐步拔出腎造瘺管造影劑進(jìn)入腹腔行開放手術(shù)第二十九頁，共三十五頁。整理課件3感染(gǎnrǎn)MPCNL術(shù)后高熱(gāorè)、寒戰(zhàn)積極(jījí)抗感染、支持治療，嚴(yán)觀生命征，防止感染性休克出現(xiàn)保持引流管通暢第三十頁，共三十五頁。整理課件四PKVP術(shù)并發(fā)癥1出血(chūxiě)（1）術(shù)中出血術(shù)中出血(chūxiě)點(diǎn)狀出血(chūxiě)區(qū)域出血靜脈竇開放出血彌漫性滲血點(diǎn)止血、旁止血兩側(cè)止血面止血牽拉尿管壓迫止血立即靜脈推注6-氨基己酸4~6g第三十一頁，共三十五頁。整理課件(2)近期(jìnqī)出血PKVP術(shù)后近期(jìnqī)出血（術(shù)后7天內(nèi)）加大沖洗(chōngxǐ)速度、嚴(yán)觀病情有效無效繼續(xù)加大沖洗速度、嚴(yán)觀病情，并且牽引尿管有效無效電切鏡檢查止血，必要時(shí)行開放止血第三十二頁，共三十五頁。整理課件（3）遠(yuǎn)期(yuǎnqī)出血PKVP術(shù)后遠(yuǎn)期(yuǎnqī)出血（7~30天）輕度(qīnɡdù)出血口服抗生素、大量飲水中、重度出血膀胱內(nèi)大量血塊膀胱內(nèi)無大量血塊電切鏡或金屬尿管清除血塊后留置三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗并給予抗生素及止血治療留置三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗并給予抗生素及止血治療第三十三頁，共三十五頁。整理課件（4）TURP綜合征TURP綜合征①立即給予吸氧靜脈(jìngmài)推注地米10mg及利尿劑40mg，必要時(shí)看從復(fù)使用；②糾正低鈉血癥：3%~5%的氯化鈉100~500ml，必要時(shí)輸血漿或白蛋白提供血漿滲透壓；③嚴(yán)觀生命征④根據(jù)有無心衰及肺水