特重型顱腦損傷的早期搶救及綜合系統(tǒng)治療

特重型顱腦損傷的早期搶救及綜合系統(tǒng)治療EarlyrescueandorhniesystemictatentforextraelyGg，G，Gn，t.tfy，gytheThirdPeople’sHospital，Luoyang*****，Chiaaely；ye；Comprehensivesystemicteatment特重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評分（GCS35分，者呈深昏迷或昏迷在2h，傷情危重，死亡率和傷殘率都較高。為提高診治效果，本組回顧分析2021年1月～2021年12治的46例特重患者的治療措施，現(xiàn)報告如下。1資料與方法.1料436例特重型顱腦損傷患者，男317例，女119例；年齡188，齡6歲。致原：通事故傷233（53.4%，落傷7417.0%，擊打傷6214.2%，傷39（8.9%，其他傷286.4，按GCS評分：5分135例，4分173，3分128例。臨床表現(xiàn)：①入院時雙側瞳孔散大≥3h39例，3h62，一側瞳孔散大73；②合并傷227次，四肢傷和骨折81例，血氣胸和肺挫傷62，腹部臟器傷45，脊傷39；合并癥：血性物及嘔吐物堵塞呼吸道84例，休克77；④并發(fā)癥：出現(xiàn)上消化道應激性出血213，染6，竭73例，肝功能衰竭13例。影像學表現(xiàn)：436例患者全部行CT或MRI檢查，表現(xiàn)為腦挫傷顱內血腫157例次，折149例次，3，彌漫性腦腫脹（環(huán)池變窄或消失）119例次。1.2早期搶救及綜合系統(tǒng)治療方案1.2.1早期搶救①接診時平臥，頭與軀干保持水平位，盡量不扭動頸部；②保持呼吸道通暢，現(xiàn)場急救和運送過程中注意清除患者口咽部嘔吐物及分泌物，深昏迷患者則抬起下頜，或將咽通氣管放入口咽腔，以免舌根后墜阻礙呼吸，條件允許的在現(xiàn)場做氣管插管③維持生命體征正常，建立靜脈通道，給予相應藥物④遇急性顱內壓增高已有腦疝征象時，脫水藥大應用。..2綜合系統(tǒng)治療到院后首先明確是否需手術治療，如需手術，則常規(guī)采用標準外傷大骨瓣開顱術[1-]，如患者為腦疝者且為硬膜外（下）血腫巨大者，在CT室或急診室行鉆孔手術，放出未凝的血腫，初步緩解顱內壓，為手術減壓爭取一些時間，入手術室采用逐步控制性減壓手術，先在血腫最厚處鉆孔，控制性放出部分顱內血腫減壓，然后再清除血腫，骨窗要足夠大，額部骨瓣盡量靠中線及靠下，顳部顱骨咬除至中顱窩底，咬除蝶骨嵴外側部分，采用順序硬腦膜切開硬腦膜，清除血腫后，視顱內壓及腦挫裂程度決定是否行額極、顳極內減壓，如有腦疝形成則均行顳極切除，充分減壓后用腦壓板輕輕抬起顳葉底部使環(huán)池開放，必要時切開部分小腦幕使腦疝復位，術畢止血徹底，后及保守治療者依據顱腦損傷的臨床與病理變化過程，將特重型顱腦損傷分為急性期、恢復期、康復期，依患者所處時期分別采取個性3周內，治療原則保持生命體征平穩(wěn)，保持呼吸道通暢，吸氧，盡早行氣管切開；②排除復合，如有盡早對癥治療減少頭頸部扭動，使頭與軀干保持一致，檢查時輕抬、輕放，以免加重腦損傷特別是腦干損傷；④維持血容量的穩(wěn)定，排除低血容量性休克后均用20%甘露醇、呋塞米和20%人血白蛋白交替加強脫水，應用預防腦血管痙攣藥物，應用抗生素、預防消化道應激性潰瘍藥物，適量應用激素；⑤如有高熱，應用低體溫液體，液體溫度為4～10℃，保持體溫37℃左右，傷后3d內視情況給予胃腸外營養(yǎng)，注意水電解質平衡，盡快使患者機體達到正氮平衡⑥控制高血糖行腰穿置換血性腦脊液，減輕血性腦脊液對腦干及蛛網膜下腔的刺激作用，加強護理，預防并發(fā)癥，盡快進入恢復期。在恢復期（傷后3～12，治療原則：①藥物治療：應用血管擴張藥及神經興奮藥，可聯(lián)用神經營養(yǎng)藥②，肢體訓練，通激活系統(tǒng)，并使與處于“休眠”狀態(tài)部分恢復功能，有利于醒覺恢復；③④定期復查顱CT或MRI，及時給予相應處理，需手術干預及時。在康復期（傷后12周以后，治療原則繼續(xù)注意并發(fā)癥，如外傷后腦積水、肺部感染等，需手術干預及時治療；②加強醫(yī)療及生活護理，應用音樂語言強化刺激③患者清醒后，鍛煉其語言算邏輯思維能力④心理治及時觀察情緒變化給予及時對癥處理；⑤體育療法在被動運動基礎上，結合坐位站位步行訓練健身器材等主動運動，鍛煉四肢關節(jié)及肌群，減輕病殘率的發(fā)生及發(fā)展。2結果本組436例患者，隨訪1個月～5年，手術治療237例，保守治療199，生存者按ADL評定，恢復良好191，占43.8%；中殘72例，占16.5%殘40，占9%存19例，占4.4%亡114，占26.1%。傷后住院時間1h5年5個月余，目前在科8例，平均住院51.7，患者昏迷至蘇間2d3年7個月，平均間隔47.1d。3討論特重型顱腦損傷是一種急危重癥，文獻報道死亡率均超過50%，率1%左右3，4]。本組死亡率26.1%，率9.2%，死亡率及重殘率較一般報道低，文獻報道GCS評分3分者死亡率幾乎100%，雙側瞳孔散大死亡率為60%～100%，本組GCS評分3分128例中死亡9473.4%，雙側瞳孔散大101例者死亡6766.3%，本組39例雙側瞳孔散大3h者均死亡，因此一定要嚴密觀察瞳孔變化，盡可能在瞳孔未散大之前進行救治，后5min內給予救治性醫(yī)療措施，后30min內給予醫(yī)療救治，則18%25%的傷者生命可因此得到救治或避免致殘。通過對本組436例特重型損傷患者的治療體到，重型顱腦損傷的救治是一個連續(xù)的過程，后1h內快速轉運、院內搶救措施及手術的實施對挽救生命起決定性作用，需要院前、院內急救一體化，在救治過程中應按傷后所處時間分期給予個性化治療：①急性期為傷后3周內，盡一切力量生命體征平穩(wěn)，維持腦功能特別干功能，避免進一步損害，入院后在保證呼吸道通暢的前提下首先明確有無手術指征，如有則爭分奪秒完成各項術前必備，實踐證明采用標準外傷大骨瓣開顱術是有效的，用順序硬腦膜切開硬腦膜是可取的，逐步控制性減壓手術可減少因快速清除血腫引起血液流變學嚴重惡化導致血管缺血-再灌注損傷的發(fā)生，從而減少急性腦膨出的發(fā)生率[8-10]，有疝成行部顳極切除，充分減壓后用腦壓板輕輕抬起顳葉底部使環(huán)池開放，必要時切開部分小腦幕，行硬腦膜擴大修補，

對腦疝復位減輕腦干繼發(fā)損害是有益的。術畢可減少腦膨出及外傷性腦積水的發(fā)生率。本組在急性期死亡率最高，共74例，占死亡率64.9%，特別在入院1h死亡37例，占死亡率32.5%，因此要重視傷后搶救的“黃金1小時”。本組95例在此期清醒，74例恢復良好，21例恢復至中殘。術后及保守治療者，嚴格按上述治療方法，保持血容量充足，對患者預后有較大影響，也是脫水治療的前提條件；氣管切開術可保持呼吸道通暢，促進痰液排出，防止肺部感染，促進腦供，減輕因低氧引起的繼發(fā)性損害，本組3后13d行氣管切開術，應用亞低溫冬眠療法，降低腦耗氧量和代謝率，保護血腦脊液屏障，抑制內源性產物對腦組織的毒性作用，減輕腦水腫，減少腦組織進一步損害，有利于腦能的恢復，本組127例傷后出現(xiàn)高熱，給予低溫液體配合冬眠合劑，穿置換血性腦脊液，減輕血性腦脊液對腦干及蛛網膜下腔的刺激作用，可減少外傷性腦積水的形成，從而降低致殘率及死亡率。②恢復期為傷后3～12周，生命體征一般相對穩(wěn)定，死亡率明顯下降，本組29，占死亡率25.4%，在這一階段，防治并發(fā)癥，注意有無外傷性腦積水形成或肺部感染，如有及時給予相應處理，創(chuàng)造條件使患者清醒，本組122例在此期清醒，85復良好，37例恢復至中殘，，按摩等治療，讓患者盡早恢復意識，以減輕病殘率是此期的重點③康復期為傷后12周以后，患者仍未清醒，繼續(xù)預防并發(fā)癥，因患者昏