暈厥危險的分層

暈厥危險分層北京大學(xué)人民醫(yī)院劉文玲一、急診暈厥患者評估暈厥是一種常見的臨床癥狀，它涉及各個學(xué)科，發(fā)病率非常高，%的人一生中至少發(fā)生一次暈厥。對于暈厥患者的評估，首先我們要識別一些威脅生命的疾病導(dǎo)致的暈厥，像這樣的病人要收住院；第二個要識別低危的患者，可以讓他們離院以后到專科去就診；第三個要識別不需要進(jìn)一步診斷和治療的患者，進(jìn)行隨訪就好了；第四個對初步評估以后不能夠得出結(jié)論的患者要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。二、病例分析患者男性，20歲，3續(xù)0有意識障礙，以后每每劇烈運(yùn)動以后就再次出現(xiàn)心悸，嚴(yán)重的時候可以出現(xiàn)意識喪失，持續(xù)時間10秒到一分鐘不等。既往體鍵。體格檢查除了可以聽到6次/分的早搏以外沒有其他的陽性體征。（PPT6）這人的，人男運(yùn)出暈伴有心悸，心電圖又有異常的改變，所以來講我們初步印象就應(yīng)該是高危的患者，而且心源性的可能性很大，因?yàn)椴∪嗽跁炟手坝行募?。對于這樣的一個病人診斷思路應(yīng)該是什么？以往我們都是要考慮暈厥的原因，對于一個暈厥的病人有些原因比較明確，通過病史基本上就可以明確，但是有很多情況暈厥的原因不是馬上就能夠明確的。大家知道暈厥的原因包括神經(jīng)反射性暈厥，包括了心源性的暈厥，包括了直立性的低血壓，心源性的暈厥又包括心律失常性，心律失常又包括快速心律失常和慢性心律失常，器質(zhì)性的心肺疾患包括冠心病，肥厚性心肌病，左房粘液瘤等等，有些情況可能沒辦法短時間內(nèi)搞清楚，所以按以往的方法來講處理一些病人有些困難?，F(xiàn)在來講，對于一些不明原因的暈厥，首先要除外一些危及生命的疾患，尤其是心源性的暈厥，通過病史的詢問收集了有關(guān)診斷臨床的特征，或者是跟心源性暈厥相關(guān)的異常心電圖，可以先把高?；颊叻蛛x出來。下一步我們該做哪些檢查？（1）看一下心圖，首對這病人們除了病史體以，就是規(guī)做電圖，大家可看到的心圖右心傳導(dǎo)滯，后V1，V2，V3，V4有T。？1接下來給病人做超聲心動圖，超聲心動圖就發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大，右心室的運(yùn)動減低，這個超聲上提示了右室的病變，結(jié)合Hlter看到病人室性心過速就考慮病人能是心病。（PPT14）大家可以看一下他的超聲的圖，右心室很大。通過以上的檢查就可以明確病人是一個心律失常的右室性心肌病。，9年ESC的指南明確地指出，在初步評估以后重點(diǎn)是要針對心臟猝死和心血管事件的風(fēng)險分層提出新的診斷策略，包括高危的不明原因暈厥的推薦治療意見。這是目前暈厥指南所推薦的。三、暈厥初步評估（PPT17）我們看一下診斷流程，首先看是不是短暫性意識喪失，是短暫性意識喪失評估以后看是不是暈厥，如果是暈厥原因明確的進(jìn)行相應(yīng)的治療，對于不明原因暈厥的患者，首先推薦的是暈厥的危險分層，對于高危的患者要盡快進(jìn)行早期的評估并進(jìn)行治療，對于低危的反復(fù)發(fā)作的患者要根據(jù)心臟方面的檢查或者是神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查來決定下一步的治療，對于低危的很少發(fā)作的暈厥我們不必要進(jìn)行檢查和治療，做長期隨訪就可以了，所以這個新的指南推薦的診斷流程，可以看到把危險分層放到了一個非常重要的位置。對于暈厥的初步評估包括了詢問近史，體格檢查以及心電圖檢查，這是三個最基本的方面。再仔細(xì)檢查可以根據(jù)不同的病人增加其他的檢查項(xiàng)目。對于暈厥的患者怎么來進(jìn)行評估？對于40歲以上的患者首先進(jìn)行頸靜脈竇按摩，對于有心臟病史或者懷疑暈厥與器質(zhì)性心臟病或者其他心肺疾病有關(guān)的，首先建議要做超聲心動圖，跟我們上一個病人是一樣的，對于懷疑有心律失常導(dǎo)致的暈厥應(yīng)該進(jìn)行實(shí)時心電監(jiān)測，如果暈厥與體位有關(guān)系或者懷疑是反射性暈厥的，就應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的檢查包括臥位直立實(shí)驗(yàn)或者是傾斜實(shí)驗(yàn)，對懷疑不是暈厥造成的意識喪失的，要考慮神經(jīng)科的檢查或者是血液系統(tǒng)的檢查。通過初步評估以后應(yīng)該回答三個關(guān)鍵的問題。首先病人是不是暈厥發(fā)作，第二是否能夠明確暈厥的原因，第三個是否能夠有證據(jù)證明患者是一個心血管疾病的高?；颊?。這三個是必須要回答的關(guān)鍵問題，假如說不能明確暈厥的病因，至少明確患者是不是一個心腦疾病的高?；颊?。四、暈厥危險分層暈厥的預(yù)后涉及兩個方面，第一，暈厥導(dǎo)致的猝死或者說是威脅生命的風(fēng)險，第二個暈厥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致?lián)p傷的風(fēng)險，這兩個是與預(yù)后有關(guān)的因素。死亡和發(fā)生危及生命事件的風(fēng)險在三個方面進(jìn)行分析，第一個，是有沒有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病的暈厥發(fā)生心臟事變和猝死的風(fēng)險就高。另外一個是不是原發(fā)性的心電疾病。如有原發(fā)性的心電疾病，發(fā)生猝死的風(fēng)險也高，還有體位性低血壓比其他介導(dǎo)的反射性暈厥2的風(fēng)險高，但是它比器質(zhì)性心臟病和原發(fā)性的心電疾病的風(fēng)險要低。年齡與危險分層也有關(guān)系。反射性暈厥的病人多半是年輕人，年輕人當(dāng)中最為常見的就是反射性暈厥；而老年患者通常病情較為復(fù)雜，心源性暈厥的比例比較高。這是幾項(xiàng)研究，不同年齡段人群暈厥的原因，小于40歲的患者，反射性暈厥占51%，心源性暈厥占到了1.%這個料40~60歲的患者反射暈厥占了37心性暈厥加到了3%，在看小于65歲的，反射性暈厥占到了68.5%，心源性暈厥占到了12%；這個資料是大于60或65歲的，反射性暈厥占到了52%，心源性暈厥占到了34%；這個資料是大于75歲的反射性暈厥占到了36%，心源性的占到了16%?？偠灾?，年齡越大心源性暈厥占得比例越高。早期評估危險因素的研究有三個，都是前瞻性人群研究。第一個，危險因素有異常心電圖；第二個充血性心力衰竭第三個氣短第四個紅細(xì)胞壓積<0%第五個收縮壓<90mmHg。他的終點(diǎn)事件是7日內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重事件他的結(jié)果敏感性9%特異性56%另看Martn等的研究，他的危險因素指標(biāo)，一個是異常心電圖；第二個室性心律失常病史；第三個充血性心力衰竭病史；第四個年齡>45歲。他的終點(diǎn)是1年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛞蛐穆墒С?dǎo)致死亡，他的結(jié)果是根據(jù)他的積分，0~4分，危險因素每項(xiàng)都為一分，如果是2分，它的敏感性是1%果34分，性是7%?？醋詈髠€究他的險素是常心電圖、心血管疾病史、無前驅(qū)癥狀、年齡>65歲。也是每項(xiàng)一分，他的終點(diǎn)是1年時總死亡率。隨著分?jǐn)?shù)的增高，發(fā)生的百分率也在增高。從前期的研究可以看出，通過這些研究與預(yù)后相關(guān)的，一個是異常心電圖，另外是年長，第三是提示心臟疾病的資料，如果具備這些危險因素預(yù)示1~2年間發(fā)生事件的幾率比較高。暈厥的高風(fēng)險指標(biāo)，首先是有提示心律失常性暈厥的臨床和心電圖表現(xiàn)。第一個勞力或臥位時發(fā)生暈厥；第二個暈厥之前感覺心悸；第三個有家族性心源性猝死的家族史；第四個非持（B或B合并左前分支或左后分支阻滯或其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS時限≥120ms另外在沒應(yīng)用負(fù)性時性藥物體育訓(xùn)練的情況下嚴(yán)重竇性動過緩（<50次/分）或竇房阻滯；預(yù)激綜合征；T間期延長或縮短心電圖上伴V-V3導(dǎo)聯(lián)T的RBB（Buaa綜合胸聯(lián)T波，n示C暈。病、F降低或陳舊性心肌梗死和。暈厥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致?lián)p傷的風(fēng)險。暈厥發(fā)生次數(shù)是評價暈厥再發(fā)生風(fēng)險的最有力的預(yù)測因子，3發(fā)生次數(shù)越多在發(fā)生暈厥的可能性就越高目前缺乏明確診斷風(fēng)險較低年齡大于40、有2在2為15%~20%有3其2為42%超了3。對損傷來講的風(fēng)險，主要是看有無先兆，如果暈厥有先兆，患者可以采取保護(hù)行為，比如說趕快蹲下或躺下，這樣防止摔傷，如果沒有先兆，很容易導(dǎo)致摔傷。另外老年患者外傷發(fā)生率高，因?yàn)槔夏耆诵袆颖容^遲緩，自信心也不足，所以發(fā)生損傷的幾率比較高。另外由于暈厥導(dǎo)致嚴(yán)重外傷如骨折、機(jī)動車交通事故等在暈厥患者中的發(fā)生率為%左右。五小結(jié)對于暈厥的