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文檔簡介
急性閉合性顱腦損傷【病史采集】1.外傷情況:確定外力作用方向及部位,受傷日期、時間及造成外傷的因素。2.傷后意識狀態(tài):傷后昏迷及時間長短,是否逐漸加重或好轉,有無再昏迷史,中間清醒期的時間,有無逆行性遺忘。3.有無抽搐、癱瘓等神經系統(tǒng)癥狀。4.五官有無出血,有無腦脊液漏。5.傷后的治療及處理。6.既往有無高血壓、癲癇、酒癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。7.詢問病史及體檢完畢后,采用通用的GCS評分標準評分(開顱者以術前狀態(tài)為準)?!倔w格檢查】1.一般檢查:有無休克,生命體征變化,呼吸道是否通暢,是否有內臟、四肢及脊柱等合并傷。2.頭部損傷情況:五官有無出血及腦脊液漏,有無開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。3.神經系統(tǒng)檢查:意識狀況,瞳孔大小,有無偏癱、失語。若病情嚴重,可只做簡單檢查,以后再補充?!据o助檢查】應視病情輕重而定。危重患者應以搶救為主,突出重點,只做必要的檢查,勿因求全或不當而貽誤治療。1.頭顱平片:確定有無顱骨骨折及其類型,有無顱內積氣和異物,必要時加攝切線位片及湯氏位片。2.頭顱CT檢查:確定腦傷的病理性質、范圍和程度,明確顱內血腫的部位和大小,連續(xù)CT掃描可動態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉歸;確定副鼻竇等含氣結構有無骨折、積氣和積血。3.腰椎穿刺:疑有中樞神經系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時,腰穿有重要意義。4.顱腦超聲檢查:A型超聲波檢查出現中線波移位和病理波有助于診斷顱內血腫和判斷腦挫裂傷致腦水腫的程度,便于動態(tài)觀察病情。疑有腹腔臟器損傷,應做B型超聲波檢查。【診斷】1.輕型(單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折)(1)昏迷0~30分鐘。(2)僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀。(3)神經系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。2.中型(輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血,無腦受壓者)(1)昏迷在12小時以內。(2)有輕度神經系統(tǒng)陽性體征。(3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。3.重型(廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫)(1)深昏迷,昏迷在12小時以上,意識障礙逐漸加重或出現再昏迷。(2)有明顯神經系統(tǒng)陽性體征。(3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。4.特重型(重型中更急更重者)(1)腦原發(fā)傷重,傷后深昏迷,有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。(2)已有晚期腦疝,包括雙瞳散大,生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。5.按格拉斯哥昏迷分級(GlasgowComaScale,GCS)和傷后原發(fā)性昏迷時間的長短,標示傷情的程度:(1)輕型:13~15分,傷后昏迷在30分鐘以內。(2)中型:9~12分,傷后昏迷時間為30分鐘至6小時。(3)重型:3~8分,傷后昏迷在6小時以上或傷后24小時內意識惡化,再次昏迷6小時以上者。(4)特重型:3~5分,重型中更急更重者。【治療原則】1.嚴密觀測生命體征及神經系統(tǒng)體征變化,必要時行顱內壓監(jiān)測,以動態(tài)了解病情演變過程,及時處理。2.腦震蕩和輕癥腦挫傷應適當臥床休息,給予精神鼓勵,清除思想顧慮,對癥治療,觀察數日,注意繼發(fā)性顱內病變。3.維持充分營養(yǎng),保持水和電解質平衡,合理應用神經營養(yǎng)藥物。4.防治肺部感染,保持呼吸道通暢,防止窒息。及時氣管切開,改善腦乏氧,減輕腦水腫。5.防治泌尿系統(tǒng)感染。防治應激性潰瘍所致的消化道出血。6.合理應用抗生素,防治二重感染。7.降低顱內高壓,應用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。8.施行亞低溫腦保護治療(詳見重癥顱腦損傷亞低溫腦保護治療)。9.開顱手術指征:(1)廣泛腦挫裂傷,繼發(fā)性腦水腫嚴重,雖經脫水等治療仍無好轉,甚至出現腦疝者。(2)顱內血腫逐漸增大,可能導致病情加重或已癥狀惡化者。(3)顱內血腫致腦受壓引起意識障礙或神經系統(tǒng)功能障礙者。(4)顱內血腫清除后,癥狀曾一度好轉,復又惡化,出現腦疝,應行去骨瓣減壓術或雙側減壓術。(5)額底和顳極挫裂傷行大骨瓣減壓術后,仍有嚴重局部腦膨脹者,可行額極顳極切除?!局委熃Y果】按傷后半年至一年病人恢復情況分級,即格拉斯哥結果分級(GlasgowOutcomeScale,GOS),可分五級:Ⅰ:死亡。Ⅱ:植物生存,長期昏迷,呈去皮質或去腦強直狀態(tài)。Ⅲ:重殘,需他人照顧。Ⅳ:中殘,生活能自理。Ⅴ:良好,成人能工作、學習?!警熜藴省?.治愈:神志清楚,生活基本自理或經過一段時間休養(yǎng)后有可能自理及工作,相當于GOSⅤ級。2.好轉:神志較術前好轉,遺有部分神經系統(tǒng)損害體征(失語、肢癱等),或危重病人經治療后病情穩(wěn)定,脫離危險者,相當于GOSⅢ~Ⅳ級。3.未愈:長期昏迷或植物生存狀態(tài),相當于GOSⅡ級。【出院標準】達到治愈或好轉標準,或神經系統(tǒng)損害體征經治療無進一步好轉但病情穩(wěn)定者。急性開放性顱腦損傷【病史采集】1.外傷情況:確定受傷機理、暴力類型、受傷時間和部位。2.傷后意識狀態(tài)和癥狀:昏迷時間及轉歸,有無失語、偏癱、癲癇、運動或/和感覺障礙以及大小便失禁等。3.頭面部創(chuàng)口情況:傷口有無流血、腦組織外溢和腦脊液外漏;口鼻腔和外耳道有無流血和腦脊液外漏;是否合并有顱神經損害表現,如失明、失嗅、失聰、眼球運動障礙和面癱等。4.傷后治療及效果。5.有無顱內繼發(fā)感染征象。6.既往有無高血壓、癲癇等病史?!倔w格檢查】1.一般檢查:有無休克、呼吸道受阻和生命體征變化;有無合并胸腹部損傷及脊柱四肢骨折等合并傷。2.創(chuàng)口情況:傷口部位、形態(tài)和大小;顱骨骨折類型和凹陷深度;硬腦膜和腦損傷程度,有無靜脈竇和腦皮質血管出血;傷口內有無異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏;口鼻腔和雙側外耳道有無流血和腦脊液外漏。3.神經系統(tǒng)檢查:意識狀態(tài)和瞳孔變化,肢體肌力,肌張力,感覺,反射變化和括約肌功能,根據GCS評分標準評分?!据o助檢查】1.頭顱X線攝片:明確顱骨骨折類型和范圍,切線位片測量凹陷骨折深度,排除顱內異物。2.頭顱CT檢查:明確腦損傷程度、范圍以及顱內血腫部位、類型和體積,有無顱內積氣。骨窗像可以檢出有無顱骨骨折和副鼻竇內積血等。3.腦脊液放射性同位素(SPECT)檢查:對顱底骨折合并腦脊液漏具有診斷性價值。4.腦脊液常規(guī)檢查:對繼發(fā)顱內感染者有診斷意義?!驹\斷】1.有明確頭部外傷史。2.頭面部創(chuàng)口異物進入顱腔或發(fā)現嚴重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。3.口鼻腔和外耳道腦脊液漏,同時伴有顱底骨折的其他表現。4.頭顱平片和CT檢查,發(fā)現顱骨凹陷深度>2.0cm,顱內積氣或異物以及顱底骨折合并副鼻竇積血等。【治療原則】早期進行顱腦清創(chuàng)術,使開放性損傷轉為閉合性損傷。1.急診處理(1)制止創(chuàng)口大出血,防止休克。(2)保持呼吸道通暢,防止窒息。(3)對插入顱腔異物的處理應慎重,不可隨意拔除。(4)對膨出的腦組織,應在其周圍用棉墊圈保護包扎。2.顱腦清創(chuàng)術手術目的在于清除顱內異物、壞死腦組織和血腫,縫合或修補硬腦膜,缺損顱骨不做一期修補。原則上,手術應在傷后48~72小時內進行。對無嚴重感染的創(chuàng)口,傷后3~6天仍可行清創(chuàng)術,但創(chuàng)口只做部分縫合或全部敞開。對傷后7天以上,或者已嚴重感染的創(chuàng)口,不宜行清創(chuàng)手術;應先行抗炎、創(chuàng)口引流等治療,待炎癥控制后再行進一步處理。3.藥物治療(1)抗破傷風治療。(2)抗炎治療,應用足夠劑量的抗生素,并維持充分的療程。同時,選用對感染細菌敏感的藥物。(3)癲癇發(fā)作者,應行正規(guī)抗癲癇治療?!警熜藴省?.治愈:頭面部創(chuàng)口愈合,癥狀完全消失,神經系統(tǒng)檢查無功能性缺失征象,可遺留顱骨缺損。能恢復正常生活和工作。GOSⅤ級。2.好轉:頭部創(chuàng)口愈合,尚遺留某些神經功能缺失征象,生活基本或部分自理。GOSⅢ~Ⅳ級。3.未愈:長期昏迷或植物生存狀態(tài)。GOSⅡ級。【出院標準】頭部創(chuàng)口愈合,無顱內感染征象,達到臨床治愈或好轉者,或經治療后神經系統(tǒng)損害體征無進一步好轉,但病情穩(wěn)定者。重癥顱腦損傷亞低溫腦保護治療【適應證】1.原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷者。2.下丘腦等腦中線結構損傷合并中樞性高熱者。3.嚴重廣泛腦挫裂傷、腦水腫明顯、無手術指征者。4.顱內血腫手術清除后,仍有嚴重腦水腫者?!窘勺C】1.腦疝晚期,腦干功能已完全衰竭者。2.顱內血腫觀察期,不能排除須手術治療者。3.嚴重合并傷和休克尚未糾正者。4.原有嚴重心肺功能不全者。【操作步驟】1.氣管切開,置入帶氣囊的插管。2.ICU監(jiān)測顱內壓、中心靜脈壓、腦血流速度、肛溫、心電圖、血氧飽和度和生命體征(包括血壓、呼吸、心率、脈搏等)。3.將病人裸放于冰毯上,雙側頸部、腋下、腹股溝區(qū)放置冰袋降溫。4.靜滴肌松冬眠合劑(生理鹽水500ml內加入卡肌寧400mg、氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg),根據病人體溫、心率、血壓和肌張力等調節(jié)滴速。誘導降溫時約40ml/h,亞低溫維持時約10ml/h。5.病人自動呼吸停止后,用呼吸機維持呼吸。6.逐步將病人體溫降至32
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