腦卒中診療指南

腦梗死[概述]腦梗死是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的60%-80%。一、腦血栓形成腦血栓形成是指腦動(dòng)脈主干或其分支因動(dòng)脈粥樣硬化等血管病變所致的腦梗死。動(dòng)脈粥樣硬化是本病基本病因，其發(fā)病機(jī)制與高血壓、高血脂、糖尿病及動(dòng)脈炎有關(guān)。[臨床表現(xiàn)]多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，部分病例在發(fā)病前可有短暫性腦缺血發(fā)作。病情多在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。通常意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，但當(dāng)大面積梗死或基底動(dòng)脈閉塞病情嚴(yán)重時(shí)，意識(shí)可不清，甚至出現(xiàn)腦疝，引起死亡。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，出現(xiàn)各相應(yīng)動(dòng)脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。⑴頸內(nèi)動(dòng)脈：臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，取決于側(cè)支循環(huán)狀況。如果側(cè)支循環(huán)代償良好，可不產(chǎn)生任何癥狀；如果側(cè)支循環(huán)不良，可引起同側(cè)半球從短暫性腦缺血發(fā)作到大片腦梗死的臨床表現(xiàn)；一過性單眼黑矇，伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙或同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累伴失語癥，非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙。⑵大腦中動(dòng)脈：主干閉塞：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累伴失語癥；當(dāng)梗死面積大、癥狀嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高，昏迷，腦疝，可導(dǎo)致死亡。皮層支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累伴失語癥，非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙。深穿支閉塞：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，一般無感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語。⑶大腦前動(dòng)脈：主干閉塞引起對(duì)側(cè)下肢重于上肢的偏癱、偏身感覺障礙，旁中央小葉受累小便不易控制。深穿支閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。⑷大腦后動(dòng)脈：主干閉塞引起對(duì)側(cè)同向性偏盲，黃斑視力可不受累。深穿支閉塞可導(dǎo)致丘腦綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏身感覺障礙和錐體外系癥狀。⑸椎基底動(dòng)脈：基底動(dòng)脈主干閉塞表現(xiàn)突發(fā)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、高熱、昏迷、甚至呼吸循環(huán)衰竭死亡。椎基底動(dòng)脈部位不同癥狀各異，表現(xiàn)為各種名稱的綜合征，共同特點(diǎn)表現(xiàn)為：①同側(cè)腦神經(jīng)癱伴對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)和（或）感覺功能缺失；②雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和（或）感覺功能缺失；③眼的協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙；④小腦功能缺失不伴同側(cè)長(zhǎng)束征；⑤偏盲或同側(cè)盲。⑹小腦梗死：表現(xiàn)眩暈、頭痛、惡心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼震及腦神經(jīng)麻痹等癥狀，重者有意識(shí)障礙。5.神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)病6小時(shí)內(nèi)CT檢查多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶。MRI在梗死后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)T1低信號(hào)、T2高信號(hào)病灶。[診斷要點(diǎn)]多中年以上發(fā)病，多有高血壓及動(dòng)脈硬化。安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀。癥狀多在幾小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重。多數(shù)患者意識(shí)清楚，而偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診。[治療方案及原則]在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦循環(huán)、抗腦水腫、降顱壓、腦保護(hù)等措施。在＜6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥者可行溶栓治療。溶栓治療，任選一種：⑴尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100ml，在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。⑵組織型纖溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg(最大量＜90mg），先靜脈推注總量的1/10，余量溶于生理鹽水100ml，在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。2.降纖治療腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）或高纖維蛋白原血癥者可選用。第1天，巴曲酶10U溶于生理鹽水100ml靜脈滴注；第3天、第5天分別再使用巴曲酶5U。一療程共使用3次。劑量和療程可根據(jù)病情增減。3.抗血小板聚集治療不溶栓的患者如無禁忌，應(yīng)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)開始使用，人選一種：阿司匹林100-300mg/d或波立維75mg/d口服。4.脫水治療可聯(lián)合使用。⑴20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次。⑵呋塞米20-40mg靜脈推注，每6-8小時(shí)1次。⑶甘油果糖250-500ml靜脈滴注，每天1-2次。5.調(diào)控血壓如果收縮壓＞220mmHg,舒張壓＞120mmHg應(yīng)給予緩慢降壓治療。[處置]監(jiān)測(cè)和維持生命體征，必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)；保持呼吸道通暢。有條件者轉(zhuǎn)入卒中單元或病房。發(fā)病3-6小時(shí)無禁忌證者溶栓治療。二、腔隙性梗死腔隙性梗死是指直徑在0.2-15mm位于深部白質(zhì)的微梗死，多由高血壓性小動(dòng)脈硬化引起。[臨床表現(xiàn)]常見于中老年人，多患高血壓病。臨床特點(diǎn)是癥狀較輕、體征單一，無頭痛、顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙。臨床上有四種常見的綜合征。⑴單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱：出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)面部、上下肢輕偏癱，不伴感覺、視覺及皮質(zhì)功能缺失。⑵單純感覺性卒中：出現(xiàn)病變對(duì)策偏身感覺缺失，可伴感覺異常。⑶共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)輕偏癱伴小腦共濟(jì)失調(diào)，下肢偏癱重于上肢。⑷構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征：出現(xiàn)明顯構(gòu)音障礙，可伴吞咽困難，病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)，上肢重于下肢，手的精細(xì)動(dòng)作笨拙。3.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查可見基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)腔隙性病灶。MRI可顯示腦干腔隙病灶，呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。[診斷要點(diǎn)]中老年發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史。臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一。CT或MRI發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺失一致的腔隙病灶。預(yù)后良好，多在短期內(nèi)恢復(fù)。[治療方案及原則]積極控制血壓，控制吸煙、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。應(yīng)用小劑量阿司匹林等抗血小板聚集劑。應(yīng)用尼莫地平、氟桂利嗪等鈣離子拮抗劑減少血管痙攣，改善腦血液循環(huán)。禁用抗凝劑。[處置]一般需留觀察室接受觀察治療或轉(zhuǎn)入卒中病房治療。腦栓塞腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。心源性栓子最常見，常見病因?yàn)槁孕姆坷w顫。[臨床表現(xiàn)]青壯年多見。發(fā)病無明顯誘因，多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)癥狀即達(dá)高峰。腦栓塞多見于大腦中動(dòng)脈，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語或局限性癲癇發(fā)作。大多數(shù)患者伴有心臟病或心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折或其他部位如肺栓塞的癥狀和體征。CT和MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死。心電圖可發(fā)現(xiàn)心臟病證據(jù)，超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)心源性栓子。[診斷要點(diǎn)]驟然起病，出現(xiàn)偏癱、失語等局灶體征，可伴癲癇發(fā)作。起病數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多呈完全性卒中。多有心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心律失常等心臟病史。[治療方案及原則]腦部病變的治療基本上同腦血栓，溶栓、降纖治療宜慎用，以免引起出血?？鼓委煝诺头肿痈嗡剽}：0.1ml/kg，皮下注射，2次/日，連用7-10天。⑵低