垂體瘤手術(shù)入路(討論課)

垂體瘤手術(shù)入路(討論課)一、經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)：國人鼻前棘至蝶竇口的距離平均為58.1mm，至鞍底的距離平均為71.3mm，垂體窩前后徑為7.～12.7mm，上下徑3.～94mm，橫徑8.7～20.3mm[2]。蝶竇開口始于蝶篩隱窩在上鼻甲尾部水平位于鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁之間大部分蝶竇開口可直視部分因較竇中隔多為一個(gè)完整的骨性隔呈矢狀位多不在中線而偏于一側(cè)少數(shù)有2個(gè)主隔蝶竇外側(cè)壁與視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切視神經(jīng)管隆突位于蝶竇外側(cè)壁上部頸內(nèi)動(dòng)脈隆突位于蝶竇外側(cè)壁的鞍底下部垂體下方的蝶竇頂壁為鞍底鞍底呈球形隆起或平坦骨質(zhì)厚薄不均前下壁較薄，平均為0.9mm。蝶竇兩側(cè)為海綿竇，兩側(cè)海綿竇間有前后海綿間竇相連在鞍底硬膜間可有下海綿間竇10的個(gè)體前下海綿間竇融為片狀，造成經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)時(shí)進(jìn)入困難。進(jìn)入蝶竇犁骨或蝶嵴是蝶底中線標(biāo)記[67]蝶竇口也是一個(gè)重要的解剖標(biāo)記，術(shù)中先探查尋找蝶竇開口若找不到蝶竇開口則尋方mm處，電凝同側(cè)黏膜裂口并側(cè)翻，推開對側(cè)后鼻中隔黏膜擴(kuò)張器推至蝶竇前壁并撐開將蝶竇開口黏膜部分剝離擴(kuò)大充分顯露骨性蝶竇開口及前壁以蝶竇開口為骨性標(biāo)志打開蝶竇前壁蝶竇前壁開窗時(shí)上界勿超其雙側(cè)蝶竇開口連線以免破壞蝶上篩房損傷包繞其內(nèi)的視神經(jīng)或造成腦脊液鼻漏[8]。打開蝶竇后顯微鏡下可見正前方的蝶鞍確認(rèn)鞍底及中線位置或腫瘤的中心位置，蝶鞍的開窗范圍從鞍結(jié)節(jié)到鞍底、兩側(cè)海綿竇之間并常以鞍底前壁和下壁轉(zhuǎn)折處為中心有時(shí)為了徹底切除腫瘤必須盡量擴(kuò)大鞍底骨窗以暴露手術(shù)視野但要特別注意把握方造成海綿竇、腦干等重要結(jié)構(gòu)損傷或嚴(yán)重腦脊液漏。腫瘤切除穿刺鞍底硬膜確認(rèn)為非出血性疾病后“十”時(shí)可見腫瘤。如為微腺瘤，則需借助術(shù)前MRI提示的具體位置予以辨別。腫瘤組織多呈灰白色，用環(huán)形刮匙刮除腫瘤組織先從鞍底方向切除腫經(jīng)鞍膈孔突向鞍上則先在鞍下周邊切除再向鞍膈及鞍上切除腫瘤較大腺瘤切除后可見薄的垂體組織及蛛網(wǎng)膜陷入鞍內(nèi)其中間上突部分為垂體柄附著處手術(shù)中切忌牽拉垂體柄在鞍內(nèi)刮吸、切除腫瘤動(dòng)作要輕柔，避免損傷海綿竇、鞍膈、鞍上重要腦組織以及神經(jīng)、血管。手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)：手術(shù)優(yōu)點(diǎn)經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體腺瘤不需做任何切口符合正常的生理解剖特點(diǎn)手術(shù)路徑短可避免鼻中隔了經(jīng)顱手術(shù)時(shí)對額葉、視神經(jīng)、嗅神經(jīng)等的損傷，不易傷及丘腦下部經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與經(jīng)唇下入路相當(dāng)?shù)g(shù)完全切除質(zhì)地柔軟且不向海綿竇兩側(cè)生長的腫瘤尤其是切除微腺瘤時(shí)可避免傳統(tǒng)經(jīng)額下入路造成垂體柄損傷的可能。手術(shù)在鞍膈下操作，不直接接觸視神經(jīng)和視交叉即使腫瘤不能全切除也可緩解對視神經(jīng)的壓迫為再行經(jīng)顱手術(shù)切除腫瘤創(chuàng)造條件，挽救視力。手術(shù)缺點(diǎn)顯露范圍較小，有可能偏離中線；手術(shù)空間相對狹小需使用專用手術(shù)器械對一些不能直視的解剖結(jié)構(gòu)難以觀察如果腫瘤太大且質(zhì)地堅(jiān)韌或術(shù)中出血洶涌完整切除較困難。手術(shù)顯微鏡存在單管狀視野限制可能導(dǎo)致術(shù)野暴露不足對于侵入鞍上鞍旁的腺瘤存在手術(shù)盲區(qū)在達(dá)到較深的術(shù)野時(shí)顯微鏡光源亮度有很大衰減，術(shù)野清晰度減弱。與經(jīng)顱入路相比，術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。瘤約96%的患由除[2]。證[3]：（1）腫及（2）腫瘤向鞍上垂直性生長；3）度。蝶式入損傷。1.1式90內(nèi)方式入路歸種[4-5]，即中隔中段入路-直。1.1.1經(jīng)隔路即經(jīng)粘膜-鼻隔-蝶志為中創(chuàng)安、視復(fù)點(diǎn)[6]。1.1.2路經(jīng)竇前應(yīng)性鼻剖離發(fā)險(xiǎn)。1.1.3經(jīng)鼻小柱-路該開柱影。2式楊國平8]比較三種不同的經(jīng)經(jīng)唇種，解前除直鼻窺易迷路進(jìn)楚。，容。另影和機(jī)中但此路方向的直板難[7，撐；術(shù)較腔多[9]；瘤成留[10]1]認(rèn)為只要蝶竇氣化鼻孔入長者更合適。光[1]將20例鼻，鼻蝶垂著創(chuàng)傷。2經(jīng)路蝶竇此占%～。術(shù)垂體腺瘤主要包括[13]（1）發(fā)展垂（）分與鞍內(nèi)部分（3）質(zhì)。2.1路經(jīng)展視下腫大礙者[14]但其區(qū)阻凸向下丘腦，第三腦室的腫瘤切除較為15]，不時(shí)阻現(xiàn)為等[16]，為前骨質(zhì)感。2.2路該，更侵該不之處。2.3路翼路[17-18]強(qiáng)調(diào)以翼裂點(diǎn)，及顱的體減少發(fā)位在腫。經(jīng)鞍的病變[1。2.4經(jīng)路經(jīng)手由標(biāo)、腦，避或丘構(gòu)由于且和較多點(diǎn)[20]：）眉門鏡效應(yīng)”，m左右直滿足未出萎（減和低程度（3）少避免了不必要的出