麻醉專業(yè)培訓(xùn)- 肝素抗凝與拮抗

體外循環(huán)抗凝與拮抗凝血與抗凝1體外循環(huán)（CPB）肝素抗凝2CPB魚(yú)精蛋白拮抗3內(nèi)容止血機(jī)制三個(gè)過(guò)程初期止血凝 血纖 溶初 期 止 血：發(fā)生在血管損傷數(shù)秒內(nèi)1.血管收縮2.血小板激活一次血栓形成粘附：血友病因子(vWF)+糖蛋白受體將血小板與內(nèi)皮層下膠原粘合分泌：釋放ADP、5-HT、FV、FⅧ

、纖維蛋白原，合成血栓素A2(TXA2)聚集：ADP使血小板激活聚集產(chǎn)生血小板栓3.血小板因子(PF3)：血小板暴露出磷脂表面PF3，凝血因子在PF3上相互作用形成纖維蛋白，加固血小板栓內(nèi)皮細(xì)胞分泌前列腺環(huán)素（PGI2

），抑制血小板聚積，擴(kuò)張血管，TXA2/PGI2失衡導(dǎo)致初期止血缺陷或凝血異常凝 血血小板/凝血因子凝血瀑布效應(yīng)內(nèi)外共同促進(jìn)，凝血過(guò)程加快因?yàn)閄a是內(nèi)外途徑最早的交會(huì)起始點(diǎn)，在凝血放大過(guò)程中起到核心作用，一分子的Xa可以催化產(chǎn)生將近1000分子Ⅱa兩個(gè)凝血因子相互作用需要磷脂表面：組織因子(TF)、PF3凝血的控制機(jī)制凝血因子一旦激活，即被稀釋洗出損傷部位激活的凝血因子被肝和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除凝血因子相互作用，使凝塊局限于磷脂表面纖維蛋白溶解抗凝血酶的作用纖維蛋白溶解纖溶酶原與纖維蛋白凝塊相遇迅速結(jié)合組織纖溶酶激活物(tPA)將纖溶酶原激活為纖溶酶，將纖維蛋白從內(nèi)向外溶開(kāi)纖溶酶一旦與纖維蛋白分開(kāi)入血，立即被α2抗纖溶酶中和，防止廣泛纖溶纖維蛋白凝塊降解為

FDPs 清除，半衰期9hFSPs是抗凝劑纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDPs)纖維蛋白分離產(chǎn)物(FSPs)肝、腎、網(wǎng)狀內(nèi)皮抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)ATⅢ220~290mg/L，功能活性大于90%。ATⅢ是血漿蛋白酶抑制劑和天然的抗凝劑，在血液循環(huán)中有助于調(diào)節(jié)正常的凝血過(guò)程。ATⅢ與凝血酶結(jié)合將其滅活，阻止它將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白ATⅢ與內(nèi)源性和共同通路上有活性的分裂酶，滅活Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa，Ⅻa結(jié)合，抑制他們的活性。體外循環(huán)-肝素抗凝CPB肝素抗凝目的：防止CPB中明顯的血栓形成，使CPB中的止血系統(tǒng)的激活降至最低限度肝素與ATⅢ結(jié)合（ATⅢ－肝素復(fù)合物），強(qiáng)化ATⅢ對(duì)凝血酶和Ⅹa的抑制作用，并且還加快ATⅢ與Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa的結(jié)合，標(biāo)準(zhǔn)肝素可加快抗凝血酶反應(yīng)1000倍CPB中保持較高肝素濃度可保護(hù)ATⅢ、Ⅰ、Ⅴ和Ⅷ因子，抑制凝血酶，可減少65%纖維蛋白肽A，減少50%D-二聚體但是肝素抑制Ⅹa弱且會(huì)激活血小板和中性白細(xì)胞也不能抑制體外循環(huán)中凝血酶的形成CPB肝素抗凝方法1.肝素：300～400U/kg，可使CPB維持充分抗凝60～90min2.患者對(duì)肝素抗凝的敏感性差異很大，CPB中應(yīng)監(jiān)測(cè)抗凝是否充分，否則會(huì)引起凝血因子的亞臨床耗竭，導(dǎo)致CPB后凝血病長(zhǎng)期口服抗凝藥或者使用黃體酮類藥，及患血友病A及血友病B的病人，可導(dǎo)致ATⅢ水平升高；而華法林、雙香豆素抑制ⅡⅦⅨⅩ的合成這類患者對(duì)肝素較敏感，首次劑量可減少到200U/Kg抗 凝 監(jiān) 測(cè)ACT：激活全血凝固時(shí)間,正常60-130s，CPB中要求大于480s；但ACT受低溫、血小板量與質(zhì)異常、抑肽酶和血液稀釋等多種因素影響魚(yú)精蛋白自動(dòng)滴定法肝素濃度監(jiān)測(cè)技術(shù)：HMS系統(tǒng)

肝 素 耐 藥1.定義:需要較大劑量肝素才達(dá)到ACT監(jiān)測(cè)所需的抗凝水平2.原因：ATⅢ

缺乏或耗竭或活性不足，如敗血癥、DIC、左房粘液瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血小板計(jì)數(shù)偏高(＞220×109/L)，PF4是肝素拮抗劑藥物影響(如地塞米松、氟美松使ACT縮短)術(shù)前使用過(guò)肝素肝素耐藥的治療如肝素用量＞600U/kg，ACT＜400S給予FFP輸新鮮全血輸濃縮ATⅢ肝素的拮抗---魚(yú)精蛋白肝素是強(qiáng)有機(jī)酸，在生理pH下帶強(qiáng)負(fù)電荷。魚(yú)精蛋白呈強(qiáng)堿性(多陽(yáng)離子)，能與強(qiáng)酸性(多陰離子)肝素密切結(jié)合，使肝素與ATⅢ分離CPB后最好根據(jù)血中肝素濃度決定魚(yú)精蛋白用量，目前國(guó)內(nèi)只根據(jù)肝素總用量和ACTCPB后肝素濃度約下降50%，魚(yú)精蛋白與肝素之比0.5：1即可，目前用到1：1，當(dāng)＞2.6：1時(shí)ACT延長(zhǎng)魚(yú)精蛋白延長(zhǎng)ACT原因魚(yú)精蛋白是多陽(yáng)離子結(jié)構(gòu)，一個(gè)部位中和肝素，其它部位與血液成分產(chǎn)生非特異酸、堿作用，降低凝血酶濃度大劑量魚(yú)精蛋白正電荷與纖維蛋白原上陰電荷作用，降低纖維蛋白(原)水平凝血酶與沉淀聚集的纖維蛋白原結(jié)合，降低凝血酶濃度過(guò)量魚(yú)精蛋白導(dǎo)致血小板功能不全，使ACT延長(zhǎng)魚(yú)精蛋白的不利反應(yīng)低血壓過(guò)敏反應(yīng)/類過(guò)敏反應(yīng)災(zāi)難性肺動(dòng)脈高壓爆發(fā)性/延遲性非心源性肺水腫魚(yú)精蛋白拮抗肝素的指導(dǎo)思想從小量開(kāi)始，緩慢推注，避免過(guò)量對(duì)過(guò)敏性體質(zhì)(對(duì)魚(yú)、海生動(dòng)物及碘)、肺動(dòng)脈高壓、糖尿病及二次手術(shù)者要警惕魚(yú)精蛋白過(guò)敏反應(yīng)；先給H1或H2