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口腔頜面外科病史記錄口腔醫(yī)學(xué)系口腔領(lǐng)面外科病史記錄病史記錄:又稱病歷、病親;是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的全面記錄,內(nèi)容包括患者發(fā)病、病情演叟、轉(zhuǎn)歸和診斷情況●思考:病歷”與“病例”的區(qū)?口腔領(lǐng)面外科病史記錄通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等獲得資料進(jìn)行歸納分析,整理形成記錄—病歷書(shū)寫病歷的作用醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作的基礎(chǔ)資料健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)2009年12月26日第11屆全國(guó)人大常委會(huì)第12次會(huì)議通過(guò)《侵權(quán)貴任法》,內(nèi)容包括:12章92條第七章醫(yī)療損容貨任11條第58親慶者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)疔機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)口(一)違反法碑、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診疔規(guī)范的規(guī)定口(二)隱匱或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料口(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。病歷書(shū)寫要求內(nèi)容要真實(shí)格式要規(guī)范描述用詞精煉恰當(dāng)書(shū)寫要全面基本要求●使用藍(lán)黑、碳素墨水書(shū)寫●病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄●病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí).應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,矦留原記錄浡楚、可辮,并注明修改時(shí)間,修改人僉名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任※一、門診病史一、門診病史簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出般情況:姓名、性別、年齡、籍貫、就診時(shí)間重點(diǎn)記述患者主訴和現(xiàn)病史及相關(guān)的鑒別診斷情況包括:主訴、病史、檢査、診斷、處置、醫(yī)師簽名(一)初診記錄1主訴:●簡(jiǎn)單記述患者就診時(shí)訴說(shuō)的主要癥狀;患病部位、主要癥狀、發(fā)病時(shí)間例:1、左上后牙疼痛三日2、全口牙刷牙出血一
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