腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)

關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)第1頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)代謝的不斷認(rèn)識(shí)、研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的迅猛發(fā)展第2頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三華瑞瑞典中國(guó)合資瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先紐迪西亞荷蘭康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美國(guó)安素、益力佳、佳維體等力邦西安其它國(guó)產(chǎn)浙江百力生，廣州邦世迪，廣州紐健第3頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)支持模式及理念的變遷腸外營(yíng)養(yǎng)階段：70年代，不得已模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)階段：80年代，理想模式聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)階段：妥協(xié)模式

第4頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes.2011Jan-Feb;32(1):104-9Earlyhypocaloricenteralnutritionalsupplementationinacuteorganophosphatepoisoning--aprospectiverandomizedtrialClinToxicol(Phila).2009May;47(5):419-24.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.Effectofevidence-basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyilladults:aclusterrandomizedcontrolledtrialJAMA.2008Dec17;300(23):2731-41.Theimpactofdelayingenteralfeedingongastricemptying,plasmacholecystokinin,andpeptideYYconcentrationsincriticallyillpatients.CritCareMed.2008May;36(5):1469-74.截至2011年6月，22項(xiàng)RCTs研究中，20項(xiàng)研究結(jié)果支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）第5頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed.2009;35(12):2018-27.薈萃分析：創(chuàng)傷后或入住ICU后24小時(shí)內(nèi)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有效降低患者死亡率SixRCTs,234participantsEEN降低死亡率

（OR=0.34）

EEN降低肺炎發(fā)生率(OR=0.31）

第6頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開始時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)開始EN（C級(jí)）血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南（2009）美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761第7頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三指南對(duì)能量供給目標(biāo)的推薦ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C級(jí)），恢復(fù)期25-30kcal/kg/d（C級(jí)）。ASPEN指南：能量需求可以根據(jù)預(yù)測(cè)公式計(jì)算或按25kcal/kg/d計(jì)算；預(yù)測(cè)公式對(duì)個(gè)體能量需求的判斷欠準(zhǔn)確，對(duì)肥胖患者的準(zhǔn)確性更差（E級(jí)）。第8頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三2008版CSPEN指南危重癥患者只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行（A）APACHEII>10，存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持（A）早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重癥患者的臨床結(jié)局（A）在生命體征平穩(wěn)的條件下，營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后24-72h開始（C）只要腸道結(jié)構(gòu)功能允許，應(yīng)首選EN（A）EN不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重患者，應(yīng)考慮PN或EN+PN（B）危重癥患者急性應(yīng)激期的熱量目標(biāo)為20-25kcal/(kg.d)；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量增至25-30kcal/(kg.d)（D）第9頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三2008澳洲指南及2009美國(guó)指南上推薦全量的早期EN，但其證據(jù)較薄弱。2012年AGI指南及2013年加拿大重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南均未對(duì)劑量給出明確建議。

HoranTC，AndrusM，DudeckMA．CDC/NHSNsurveillance

definitionofhealthcare-associatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectionsintheacutecaresetting［J］．AmJInfect

Control，2008，36(5):309-332

第10頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三標(biāo)準(zhǔn)劑量的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)造成更嚴(yán)重的臨床結(jié)果。Arabi等研究顯示:達(dá)到目標(biāo)劑量的早期EN會(huì)顯著增加住院病死率、ICU獲得性感染、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU及住院時(shí)間。ArabiYM，HaddadSH，TamimHM，etal．Near-targetcaloric

intakeincriticallyillmedical-surgicalpatientsisassociatedwith

adverseoutcomes［J］．JPENJParenterEnteralNutr，2010，34

(3):280-288．

第11頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期EN具有促使腸功能恢復(fù)、維護(hù)腸粘膜屏障功能、預(yù)防腸道菌群易位、加強(qiáng)免疫調(diào)控、調(diào)整腸道微生態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于重癥患者，但早期EN的應(yīng)用劑量仍具有爭(zhēng)議。

第12頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)有的理論與理念正經(jīng)受挑戰(zhàn):

營(yíng)養(yǎng)支持是否越早越足量越好？第13頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三

多少熱量是重癥病人適宜的能量第14頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期足量喂養(yǎng)有害However,arecentstudydemonstratedworseoutcomes

whenparenteralnutritionwasaddedtoenteralnutritiontomeetcalculatedcaloric

goalsearlyinthecourseofcriticalillness.CasaerMP,MesottenD,HermansG,etal.Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults.NEnglJMed.2011;365(6):506–517.[PubMed]第15頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期足量PN早期足量補(bǔ)充PN效果并不好，一個(gè)隨機(jī)多中心的臨床研究報(bào)道了4640例ICU的危重癥病人，第一周內(nèi)行EEN支持，所需熱量不足部分由PN來(lái)補(bǔ)充。這符合目前的歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)會(huì)的指南。而對(duì)照組病人也行EEN支持，1周后再對(duì)所需熱量不足部分進(jìn)行PN補(bǔ)充。與預(yù)期

相反，對(duì)照組病人的結(jié)果更好。

CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults．NEnglJMed，2011，365(6):506-517．

第16頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期足量EN早期補(bǔ)充足量EN并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，且胃腸道并發(fā)癥增加。這是由全美心肺血液研究院Ｒice等AＲDS臨床研究組發(fā)表的1000例ICU呼吸衰竭病人論文，認(rèn)為早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(10ml/h48h內(nèi))，第一周內(nèi)如此，然后逐漸增加至目標(biāo)量。對(duì)照組是早期TEN(25ml/h，第6小時(shí)增加量，直至熱量需要達(dá)到目標(biāo)量)?？此聘e極的EN支持，但并未給病人帶來(lái)生存獲益，相反出現(xiàn)更多的胃腸道相關(guān)并發(fā)癥ＲiceTW，WheelerAP，ThompsonBT，etal．Initialtrophicvsfull

enteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial．JAMA，2012，307(8):795-803．

第17頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三適度營(yíng)養(yǎng)支持重視機(jī)體貯備及腸代償機(jī)制的發(fā)揮，提倡適度營(yíng)養(yǎng)支持的概念

1.機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的貯備機(jī)制2.小腸的超代償作用：替度魯肽、谷氨酰胺、生長(zhǎng)激素

第18頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的貯備機(jī)制機(jī)體貯備可以應(yīng)對(duì)急性損傷等情況。對(duì)危重癥病人，在48h內(nèi)補(bǔ)充水和電解質(zhì)作為開始復(fù)蘇的一部分，但蛋白質(zhì)及能量(脂肪)貯備可以維持?jǐn)?shù)周。歐美國(guó)家大多數(shù)病人是超重的，他們已有很多的能量及蛋白質(zhì)貯備，可以維持?jǐn)?shù)周的丟失。

第19頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三肥胖悖論2012年11月，加拿大艾伯塔大學(xué)研究人員對(duì)患肺炎的907名住院的病人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體重正常病人的死亡率約為10%，而肥胖病人死亡率則約為4%該研究中肥胖病人存活率

更高可能跟他們體內(nèi)較高

的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備有關(guān)。第20頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三來(lái)自荷蘭的大樣本觀察隊(duì)列研究收錄了自1999-2010年62個(gè)ICU共計(jì)154308例患者的臨床資料，預(yù)測(cè)研究BMI（體重指數(shù)）與死亡風(fēng)險(xiǎn)BMI<20kg/m2死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加BMI42.6kg/m2時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低PickkersＰ，KeizerND,etal.Bodymassindexisassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Anobservatoinalcohortstudy.CritCareMed,2013,41:1878-1883.第21頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三機(jī)體儲(chǔ)備重癥患者急性期處于高應(yīng)激反應(yīng)階段，表現(xiàn)為急性損傷后高分解和高合成代謝并存，炎癥介質(zhì)大量釋放，引起機(jī)體一系列代謝改變，但人體的儲(chǔ)備可以應(yīng)對(duì)早期的能量和蛋白質(zhì)消耗。

第22頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三大量的營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)增加代謝負(fù)擔(dān)，加重炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞自噬現(xiàn)象，進(jìn)而影響器官功能及全身情況。

第23頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三自噬是一種防御和應(yīng)激調(diào)控機(jī)制。細(xì)胞可以通過(guò)自噬和溶酶體，消除、降解和消化受損、變性、衰老和失去功能的細(xì)胞、細(xì)胞器和變性蛋白質(zhì)與核酸等生物大分子。為細(xì)胞的重建、再生和修復(fù)提供必須原料，實(shí)現(xiàn)細(xì)胞的再循環(huán)和再利用。它既是體內(nèi)的“垃圾處理廠”，也是“廢品回收站”；它既可以抵御病原體的入侵，又可保衛(wèi)細(xì)胞免受細(xì)胞內(nèi)毒物的損傷。因此一般說(shuō)來(lái)，凋亡是程序化細(xì)胞死亡，自噬是程序化細(xì)胞存活。但是過(guò)多或過(guò)少的自噬卻危害細(xì)胞。第24頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三重癥患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良重癥患者，尤其合并肝臟疾病的病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。

CheungK，LeeSS，ＲamanM．Prevalenceandmechanismsofmalnutritioninpatientswithadvancedliverdisease，andnutrition

managementstrategies．ClinGastroenterolHepatol，2012，10(2):

117-125．

第25頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三Koretz對(duì)37篇ＲCT研究進(jìn)行了薈萃分析，包括各種慢性肝病和肝移植的肝病。他的結(jié)論是在肝病病人中早期無(wú)論常規(guī)使用PN、EN或口服營(yíng)養(yǎng)均無(wú)太多的有益證據(jù)。KoretzＲL，AvenellA，LipmanTO．Nutritionalsupportforliverdisease．CochraneDatabaseSystＲev，2012，5:CD008344．

第26頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三當(dāng)今營(yíng)養(yǎng)支持的功能分為：補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持:即針對(duì)原有營(yíng)養(yǎng)不良或丟失量過(guò)大的患者；維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持:針對(duì)病情危重、消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（>5d）的患者；治療性營(yíng)養(yǎng)支持:主要是指藥理性營(yíng)養(yǎng)素在疾病的治療中發(fā)揮的重要作用。第27頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三關(guān)注指標(biāo)現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持歷經(jīng)數(shù)十年的不斷發(fā)展，過(guò)去重視維持各種創(chuàng)傷后患者氮平衡。現(xiàn)在更為關(guān)注維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，觀察指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床結(jié)局如死亡率、并發(fā)癥和住院日等。第28頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究熱點(diǎn)滋養(yǎng)性與低熱卡喂養(yǎng)能否改善患者預(yù)后危重癥病人給予低劑量EN能否帶來(lái)益處加入特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是否有益。。。。。。

第29頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三2013年加拿大危重癥營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南新增10條推薦意見滋養(yǎng)性喂養(yǎng)(trophicfeeding)胃殘留量早期與晚期腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充魚油腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充谷氨酰胺最佳的血糖控制維生素D………第30頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三滋養(yǎng)的概念滋養(yǎng)：供給養(yǎng)分給什么？給多少？第31頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三第32頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三滋養(yǎng)的概念滋養(yǎng)（狹義）:hypocaloricfeeding;Baselinecharacteristicstrophic-feeding重癥患者的胃腸道功能障礙發(fā)生率高，很多學(xué)者都提出腸內(nèi)滋養(yǎng)性營(yíng)養(yǎng)的理念。RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,2012,307:795-803第33頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,2012,307:795-803Althoughthereisnoagreementonastandarddefinitionof“trophicfeeding”orpermissiveunderfeeding,wechosetoprovideapproximatelyone-quarterofestimatedtotalcaloricneedsbasedonstudiesinanimalsandlow-birth-weightinfants,15,23–25expertreviewbyanindependentprotocolreviewcommittee,andourassessmentofthefeasibilityofconductinghypocaloricfeedinginaclinicalcontext.Providingapproximately25%ofgoalfeedingclearlyresultedinlessgroupseparationthanwouldhaveoccurredwitha“nofeeding”comparator.Wedidnotbelieveitfeasibletohaveagroupreceivingnofeedingatall,eventhoughpreviousstudiesofusualpracticeindicatethatmanycriticallyillpatientsreceivenoenteralnutritionformanydays第34頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三低熱量營(yíng)養(yǎng)支持可能有益1994年，美國(guó)BowmanGray學(xué)院的Zaloga首先提出了允許性攝入不足（permissiveunderfeeding）的概念理論：短期的營(yíng)養(yǎng)攝入不足將限制病理狀態(tài)的過(guò)程，減少對(duì)器官功能的損害。重癥患者能否順利的存活依賴于有益的或有害的細(xì)胞過(guò)程之間的平衡狀態(tài)。ZalogaGP.RobertsP.Permissiveuderfeeding.NewHoriz,1994,(2):257-263第35頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三滋養(yǎng)局部：滋養(yǎng)對(duì)腸道的益處全身：對(duì)疾病狀態(tài)的影響第36頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三第37頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三第38頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三滋養(yǎng)前（短肽）滋養(yǎng)后（短肽）第39頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三主張Ifthegutworks,useit.這種利用并非是讓胃腸道“竭澤而漁”式地為其他器官組織攝取吸收能量熱卡，以至于其最終“筋疲力盡”而功能衰竭；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的首先是讓胃腸道粘膜上皮

細(xì)胞以及粘膜下和腸系膜的淋巴細(xì)胞得到營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)，使得腸道的正常菌群得以恢復(fù)生長(zhǎng)，保護(hù)調(diào)理其強(qiáng)大的免疫屏障功能。

第40頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復(fù)，腸粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能維系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速達(dá)到全量熱卡的目標(biāo)，一定是循序漸進(jìn)的。

第41頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究急性肺損傷患者,早期低量與早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第42頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三研究概況美國(guó)國(guó)家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)44家醫(yī)院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和

快速達(dá)標(biāo)兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達(dá)到目標(biāo)量?？焖龠_(dá)標(biāo)組即從25ml/h起始，盡快增至目標(biāo)量。主要研究終點(diǎn)：28天無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間第43頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三第44頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三快速達(dá)標(biāo)組的喂養(yǎng)方案第45頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第46頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三持續(xù)低量組和快速達(dá)標(biāo)組的臨床結(jié)局無(wú)顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第47頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三兩組的存活率和住院時(shí)間無(wú)顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第48頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三快速達(dá)標(biāo)組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.患者的發(fā)生率P<0.001第49頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三持續(xù)低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05第50頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三持續(xù)低量有利于控制液體量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05第51頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三研究結(jié)論ALI患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率無(wú)明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.第52頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三2013年加拿大營(yíng)養(yǎng)指南意見之一：不推薦急性肺損傷患者使用早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)意見之二：沒有充分的證據(jù)推薦重癥患者使用早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)考慮到低熱卡喂養(yǎng)是重癥患者常用的治療策略，等待完成更高質(zhì)量的多中心研究之后再考慮是否推薦。第53頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三近期國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究第54頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三第55頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)果：早期滋養(yǎng)組腹脹發(fā)生率和中止喂養(yǎng)率均明顯低于足量喂養(yǎng)組，機(jī)械通氣（ＭＶ）時(shí)間和ＩＣＵ停留時(shí)間均短于足量喂養(yǎng)組；２組患者總住院時(shí)間和２８ｄ病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。第56頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)論：與足量腸內(nèi)喂養(yǎng)策略比較，早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)治療策略應(yīng)用于老年ＡＥＣＯＰＤ患者并發(fā)癥更少，預(yù)后更好，建議結(jié)合臨床情況.

第57頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三第58頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三近期國(guó)外文獻(xiàn)Patel等的一項(xiàng)比較膿毒癥休克早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、目標(biāo)熱卡＜600kcal/d和＞600kcal的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究中，＜600kcal/d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有更少的ICU天數(shù)及機(jī)械通氣天數(shù)。PatelJJ，KozenieckiM，BiesboerA，etal．Earlytrophicenteral

nutritionisassociatedwithimprovedoutcomesinmechanically

ventilatedpatientswithsepticshock:aretrospectivereview［Z］．

2014．

第59頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三Arabi等研究中，SNSC組與IMNT組比較(應(yīng)用EN達(dá)平均55．4%vs84．7%目標(biāo)熱卡)。低熱卡對(duì)ICU總體病死率和28天病死率無(wú)顯著性差異；但可降低180天病死率及院內(nèi)病死率。ArabiYM，TamimHM，DharGS，etal．Permissiveunderfeeding

andintensiveinsulintherapyincriticallyillpatients:arandomizedcontrolledtrial［J］．AmJClinNutr，2011，93(3):569-

577．

第60頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三Braunschweig等研究顯示，早期營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)劑量達(dá)60%～70%與90%～100%比較，低劑量組可降低病死率。BraunschweigCA，SheeanPM，PetersonSJ，etal．Intensivenutritioninacutelunginjury:aclinicaltrial(INTACT)JPENJparenterenteralNutr［J］．JPENJParenterEnteralNutr，2015，39

(1):13-20．

第61頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期添加PN關(guān)于早期EN添加PN對(duì)重癥患者有何影響現(xiàn)在尚有不同觀點(diǎn):美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南指出應(yīng)該在7d后給予歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)及代謝協(xié)會(huì)指南則推薦3d

后給予。

第62頁(yè)，講稿共72頁(yè)，2023年5月2日，星期三有研究認(rèn)為較晚添加PN會(huì)加快康復(fù)及減

少并發(fā)癥CasaerMP，MesottenD，HermansG，etal．Earlyversuslate

parenteralnutritionincriticallyIlladults［J］．NEnglJMed，

2011，365(