胎糞吸入綜合癥和新生兒肺炎

關(guān)于胎糞吸入綜合癥和新生兒肺炎第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三胎糞吸入綜合癥胎糞吸入綜合癥（meconiumaspirationsyndrome,MAS）是指胎兒在宮內(nèi)或娩出過程中吸入被胎糞污染的羊水，發(fā)生氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀，多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病因和病理生理（一）胎糞吸入

當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中發(fā)生窒息和急性或慢性低氧血癥時，肌體血流重心分布，腸道與皮膚血流量減少，致使腸壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞?；町a(chǎn)兒中胎糞污染羊水的發(fā)生率約為12%~21.9%。第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病因和病理生理缺氧對胎兒呼吸中樞的刺激使呼吸運動由不規(guī)則而逐漸發(fā)生強有力的喘息，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)；而胎兒娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。過期產(chǎn)兒由于腸道神經(jīng)系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高以及胎盤功能不良，發(fā)生MAS可能性比足月兒增加。第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病理和生理胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酶等的刺激作用，以及隨后的繼發(fā)感染均可引起肺組織化學(xué)性、感染性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒。第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病理和生理（三）肺動脈高壓與急性肺損傷宮內(nèi)低氧血癥會引致肺血管肌層肥大，成為肺血管阻力增高的原因之一；圍生期窒息、酸中毒、高碳酸血癥和低氧血癥則使肺血管收縮、發(fā)生持續(xù)性動脈高壓癥（persistentpulmonaryhypertension,PPH），出現(xiàn)心房或?qū)Ч芩降挠蚁蜃蠓至?，進一步加重病情。第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病理和生理近年研究證明MAS可引起肺血管內(nèi)皮損傷，并可使肺泡II型細(xì)胞受損、肺表面活性物質(zhì)減少，出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn)，形成肺水腫、肺出血，使缺氧加重。第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)患兒病情輕重差異很大，吸入較少者出生時可無癥狀；大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。多數(shù)患兒常在生后出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率>60次/分）、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動、呻吟、三凹征、胸廓前后徑增加。兩肺先常有鼾音、濕羅音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕羅音。如臨床癥狀突然惡化則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸，其發(fā)生率在20%~50%,胸攝片可確診。第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)持續(xù)性動脈高壓因有大量右向左分流，除引起嚴(yán)重青紫外，還可出現(xiàn)心臟擴大、肝大等心衰表現(xiàn)。嚴(yán)重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查血pH、PaO2降低，PaCO2增高。若顳動脈或右橈動脈血PaO2高于股動脈血PaO21.9kPa(15mmHg)以上，即表明動脈導(dǎo)管處有右至左分流。[X線檢查]

如胸片顯示兩肺透亮度增強伴有節(jié)段性肺不張，或并發(fā)氣胸、縱隔氣腫者，其病情嚴(yán)重、預(yù)后差；而肺內(nèi)如僅有彌漫性浸潤影，但無肺不張者則為吸入稀薄胎糞患兒，很少需要呼吸機治療。第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三診斷MAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：羊水被胎糞污染氣管內(nèi)吸出胎糞呼吸窘迫癥狀和X線檢查有MAS的特征改變。第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療（一）產(chǎn)房復(fù)蘇所有產(chǎn)房都應(yīng)備有吸引器、氣管插管和立即復(fù)蘇的設(shè)備。首先應(yīng)建立通暢的呼吸道：凡羊水經(jīng)胎糞污染的胎兒娩出時，在其頭部處于會陰外時，即應(yīng)立即作口咽和鼻部吸引；新生兒娩出后，在建立呼吸之前，立即用喉鏡進行氣管內(nèi)插管，并通過氣管內(nèi)導(dǎo)管進行吸引。第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療（二）對癥治療

置患兒于適中溫度環(huán)境提供有濕度的氧，使其血PaO2維持在7.9~10.6kPa(60~80mmHg)。用NaHCO3糾正酸中毒，保持動脈血PH>7.4，特別是并發(fā)PPH新生兒；第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療維持正常血糖與血鈣水平；如患兒出現(xiàn)低血壓或灌注不良，應(yīng)予以擴容并靜脈注射多巴胺，每分鐘5~10μg/kg；對并發(fā)腦水腫，肺水腫或心力衰竭者，應(yīng)限制液體量。第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療（三）氣漏的治療

并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時應(yīng)先作胸腔閉式引流；緊急狀態(tài)下穿刺抽吸也是一種治療方法，且能立即改善癥狀。第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療合并縱隔氣腫者可從胸骨旁二、三肋間抽氣作縱隔減壓；如無改善，則可考慮胸骨上切開引流或劍突下閉式引流。第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療

（四）持續(xù)肺動脈高壓的治療在糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，可用血管擴張藥妥拉蘇林，以降低肺動脈壓力，如有效則皮膚發(fā)紅、PaO2上升1.9kPa(15mmHg)；注意血壓降低、胃腸出血等。重癥可給予輔助呼吸，采用過度換氣，使血pH維持在7.5~7.6，以降低肺動脈壓力。第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療一氧化碳是由血管內(nèi)皮產(chǎn)生的內(nèi)源性舒緩因子，吸入一氧化碳療法已經(jīng)被成功應(yīng)用于治療爆發(fā)型PPH，且沒有引起低血壓的副作用，但對新生兒肺高壓的作用機理尚虛進一步研究，用體外膜肺療法（ECMO）治療PPH僅限于最危重的患兒。第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防重點在于積極防治胎兒窒息缺氧；胎糞污染羊水時，強調(diào)肩娩出前、后清理呼吸道，吸凈口、鼻部的胎糞；如胎糞粘稠、嬰兒不哭，須力爭在呼吸建立之前立即氣管插管和吸引；嚴(yán)禁注射可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑。第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三新生兒肺炎

新生兒肺炎（neonatalpneumonia）可發(fā)生于宮內(nèi)、分娩過程中，稱為產(chǎn)前、產(chǎn)時感染性肺炎；或發(fā)生于出生后稱為產(chǎn)后感染性肺炎。一、產(chǎn)前、產(chǎn)時感染性肺炎為胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中，通過血行傳播或羊水感染所致，多與產(chǎn)科因素有關(guān)，其臨床表現(xiàn)與出生后感染性肺炎不同。第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病因

（一）血行傳播途徑

孕母期受病毒（如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等）、原蟲（如弓形體?。?、細(xì)菌等感染，病原體經(jīng)血行通過胎盤、羊膜侵襲胎兒。（二）通過羊水感染

羊膜早破24小時以上或羊膜絨毛膜炎時，產(chǎn)道內(nèi)細(xì)菌如大腸桿菌、克雷白菌、李斯特菌、B族鏈球菌等上行導(dǎo)致感染，或胎兒在產(chǎn)前、產(chǎn)時吸入污染羊水而致病。第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三病理產(chǎn)前感染性肺炎的肺病理改變廣泛，肺泡滲出液中含多核細(xì)胞、單核細(xì)胞和少量紅細(xì)胞。鏡檢可見到羊水沉渣，如角化上皮細(xì)胞、胎兒皮脂和病原體等。第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（一）產(chǎn)前感染

多在娩出后24小時以內(nèi)發(fā)病，嬰兒出生時多有窒息，復(fù)蘇后可見呼吸快、呻吟、體溫不穩(wěn)定、反應(yīng)差，逐漸出現(xiàn)肺羅音等表現(xiàn)。血行感染者常缺乏肺部體征，而以黃疸、肝脾大、腦膜腦炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)為主。第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)X線胸片常顯示間質(zhì)性肺炎改變。臍血IgM可>200~300mg/L，特異性IgM增高則更有診斷價值。通過羊水感染者，在國內(nèi)以大腸桿菌等腸道桿菌為主，常有明顯的呼吸困難和肺部羅音，X線胸片多顯示支氣管肺炎改變。第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（二）產(chǎn)時感染

分娩過程中的感染需經(jīng)過數(shù)h至數(shù)周潛伏期后始發(fā)病，如細(xì)菌性肺炎在生后3~5小時發(fā)病，II型皰疹病毒感染多在分娩后5~10天出現(xiàn)癥狀，而衣原體潛伏期則長達3~12周。產(chǎn)時感染的肺炎患兒因病原不同而臨床表現(xiàn)常差別較大，且容易發(fā)生全身感染。第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查產(chǎn)前感染嬰兒出生時周圍血白細(xì)胞可正常，或<5×109/L，或>20×109/L.臍血IgM>200~300mg/L，或特異性IgM增高者對產(chǎn)前感染有診斷意義。生后立即進行胃液涂片查找白細(xì)胞與病原；或取血樣、氣管分泌物等進行涂片、培養(yǎng)、對流免疫電泳等檢測，均有助于病原學(xué)診斷。第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療除保暖、供氧等外，應(yīng)針對病原予以抗生素治療：大腸桿菌等腸道桿菌肺炎可用氨芐青霉素；重癥或耐藥感染者可用第3代頭孢菌素；衣原體肺炎首選紅霉素；單純性皰疹肺炎可用阿糖腺苷或無環(huán)鳥苷靜脈滴注。第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)后感染性肺炎[病因]產(chǎn)后感染性肺炎系通過下列途徑致?。海ㄒ唬┖粑劳緩?/p>

（二）醫(yī)源性傳播第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)后感染性肺炎常見病原體為金黃色葡萄球菌，大腸桿菌、克雷白菌、假單胞菌、表皮葡萄球菌等細(xì)菌；或合胞病毒、腺病毒等病毒；或卡式肺囊蟲、解脲脲支原體（ureaplasmaurealyticum）等其他致病原。第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)起病可先有（或無）上呼吸道感染癥狀。患兒常出現(xiàn)呼吸急促、鼻扇、發(fā)紺、吐沫、吸氣性三凹征、發(fā)熱或低體溫等。肺部體征早期常不典型，嚴(yán)重時在脊柱兩旁仔細(xì)檢查可聞及細(xì)濕羅音。第30頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎易合并膿胸、膿氣胸，X線檢查可見肺大泡。呼吸道合胞病毒肺炎可表現(xiàn)喘息，肺部可聞哮鳴音。應(yīng)依據(jù)鼻咽部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、