腹診胸脅苦悶

關于腹診胸脅苦悶第1頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

關于“腹診”的含義

腹診，即腹部的觸（切）診，為中醫(yī)四診之一。

寺澤捷年認為，腹診通過觀察腹壁的緊張度、肌性防御反應，以判斷虛實和決定病型。

李文瑞表述道，腹診者，乃醫(yī)者應用按、摸、捫、循、尋、揣、推、探等手法，對胸腹部臨證出現(xiàn)的各種腹癥、腹癥、腹證與腹候等，而得出腹診的辨證結果。也可以說，腹診是又一種辨證方法，即腹診法，從而直接指導臨證施治之謂也。腹診的臨證意義，是腹診之應用與臨證，具體體現(xiàn)在診斷疾病，分析病證、病情、病位，推測預后等。第2頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

關于腹診的源流

腹診的源流是《內經》、《難經》和《傷寒雜病論》，日本漢方醫(yī)學家通過對經典中對腹部征候記述的領會，經過臨床實踐探索，形成了腹診的理論與實踐方法，直至今日，仍是漢方醫(yī)學常用診法，其重要性甚至超過脈診。所以目前一般意義所言之腹診，乃指漢方醫(yī)學的腹診方法。

漢方醫(yī)學腹診流派分為以《內經》、《難經》理論與方法為依據(jù)和基礎難經派、以《傷寒雜病論》理論與方法為依據(jù)和基礎傷寒派腹診以及綜合借用難經派、傷寒派腹診學術的折衷派腹診，但目前臨床以傷寒派腹診為主流。第3頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三《臨床實用漢方診斷治療學》

中使用的腹部劃分、局部名稱

第4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三傷寒派腹診的一般內容

1，腹壁的色調、營養(yǎng)狀態(tài)

2，肋弓角

3，腹壁的形狀：膨隆與凹陷

4，腹壁汗出

5，腹壁的皮膚溫

6，腸蠕動亢進的有無

7，胃腸氣體的多少

8，腹力（腹壁緊張度）

9，腹直肌的緊張度

10，心下痞鞕（痃癖、心下支結、心下硬）第5頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

11，胸脅苦滿（季肋下抵抗、壓痛）

12，臍上悸動（腹主動脈搏動亢進）

13，胃部振水音（心窩部拍水音）

14，小腹不仁

15，正中芯（小腹正中可觸及的豎狀（縱向）條索狀物抵抗）。

16，小腹拘急

17，臍旁部抵抗、壓痛

18，回盲部抵抗、壓痛

19，乙狀結腸部抵抗、壓痛

20，腹股溝部抵抗、壓痛第6頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

從病例引出對少陽病腹診臨床意義的思考第7頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

病例1

患感冒輒畏寒不止（大塚敬節(jié)）

某患者，每次患感冒都特意找我診治。

與該患者的交往可上溯到1942年，當時患者30歲左右，有一次患感冒，持續(xù)出現(xiàn)低熱、畏寒、頭痛等癥狀不見好轉而來我處就診。

當時給予桂枝湯治療，病情立刻好轉。

后來每次感冒，給予桂枝湯或桂枝麻黃各半湯，便會很快治愈。

但是，患者近兩三年身體漸胖。感冒后仍予桂枝湯或桂枝麻黃各半湯治療后不見好轉，癥狀未變，仍是畏寒、頭痛、低熱，但腹證發(fā)生了變化。腹診時，訴右側季肋部有抵抗感，有胸脅苦滿癥狀。

問題：如何結合腹診考慮診斷治療？第8頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

病例2

化膿性鼻竇炎（大塚敬節(jié)）

患者為二十八歲男性，從半年前開始治療化膿性鼻竇炎，未見好轉，約于一個月前，行鼻中隔彎曲治療手術。

主訴從七八年前起，出現(xiàn)后頭痛，鼻涕多，流向喉嚨。鼻涕有時帶血，睡眠差，大便一天一次。

腹診，從左右季肋下至臍旁，腹直肌硬如木棒。

問題：如何結合腹診考慮診斷治療？第9頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

病例3

訴腹部悸動、倦怠感、失眠的神經官能癥患者（大塚敬節(jié)）

三十一歲婦人。三年前被診斷為胃炎、胃弛緩癥、神經衰弱等疾病。使用多種方法治療未見好轉。

患者身體削瘦，面色蒼白，表情陰郁。由人攙著走進診室。但是當訴說病情時，話卻滔滔不絕。主訴有嚴重倦怠感，食欲不振，吞酸噪雜。最擔心的是腹部悸動，感覺在臍左側發(fā)生形狀如棒狀的悸動，并有上迫心胸之勢。因此，心情煩亂不安，平靜不下來。有便秘傾向，月經規(guī)律，按期而至。脈浮小而弱，舌無變化。胸部聽診和叩診，左側有胸膜炎體征。詢問得知，三個月前曾患胸膜炎。

腹診，于右季肋下可觸及肝臟下緣，從臍左側至心窩部可觸及黃瓜形狀的悸動，全腹部呈軟而凹陷的狀態(tài)。

問題：如何結合腹診考慮診斷治療？第10頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三一從《傷寒論》條文看少陽病腹診臨床表現(xiàn)第11頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（一）《傷寒論》少陽病腹診相關條文輯錄37太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。96傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。97血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臓腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。98得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴，飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。第12頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

99傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

100傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。

103太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先

與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，爲未解也，與大柴胡湯下之則愈。

104傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴

胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實也，先宜小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。

107傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，讝語，一身盡重，不可

轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。第13頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三146傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

147傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此爲未解也，柴胡桂枝乾姜湯主

之。

165傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

229陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

230陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。第14頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三231陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。

264少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。

266本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。

318少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。第15頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

（二）《傷寒論》少陽病腹診簡析

在《傷寒論》中，涉及到少陽病腹診內容的條文有近20條，文中對腹征的部位、性質、病機及對應方劑進行了論述，成為少陽病脈證并治的重要內容。第16頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三1，部位

少陽病乃“邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”，少陽病腹征主要出現(xiàn)于脅下部位，具體描述如：胸滿脅痛、胸脅苦滿、脅下痞鞕、結于脅下等。

但是，少陽病腹征并非局限于脅下，在某種病態(tài)下，其腹征也可以連及其他部位，如胸、胸中、心、心中、心下、腹、腹中等。

第17頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2，性質

少陽病腹征的性質可以總結為滿、痞、鞕、結、痛、悸等數(shù)種，具體描述可見滿、苦滿、滿痛、不通、煩滿、痞鞕、鞕滿、結、支結、痛、悸等。少陽病腹征的性質反映了不同的病態(tài)與病機，與方藥選擇密切相關。第18頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3，病機

亦如原文指出的，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭”。少陽病腹征的部位與性質揭示了少陽病機為邪客少陽，樞機不利。第19頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4，方藥選擇與治療在《傷寒論》少陽病中，與腹診有關的方劑有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒消湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝乾姜湯以及四逆散等，亦即柴胡劑。少陽病腹診所得腹征，對于方藥選擇具有具體而重要的指歸作用。另外，明《保嬰撮要》的抑肝散，加陳皮半夏，雖然并非《傷寒論》方，但在傷寒派腹診的診療中經常使用。第20頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

如果從腹診角度來考察，上述腹證的一部分屬于患者自覺，但更多更重要的是醫(yī)者診察的他覺，或者是自他共覺。其中包括性質、形狀、程度、范圍等豐富的內容，每一個描述用語均呈現(xiàn)出具有特點的一種“腹象”，幾乎不能互相代替使用。并且，顯然，這些腹診證候也不能用概念定義的方式來表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“觸聯(lián)”證治的對應與聯(lián)系。第21頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三二少陽病腹診具體操作方法第22頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三1，腹壁的形狀：膨隆與凹陷腹部的形狀通常分為腹部較胸部膨隆、平坦、凹陷三大類型。腹部膨?。罕硎景氡戆肜?、氣血充實、腹部氣滯、腹部水滯。在大柴胡湯和防風通圣散（少陽病期、實證）的適應證病例，常用腹部膨隆型。腹部陷凹：提示半表半里、內里氣血虛衰。在柴胡桂枝干姜湯（少陽病期、虛證）適應證病例，多數(shù)腹部呈輕度陷凹。第23頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2，腹壁汗出

將手掌輕抵腹壁察看有無汗出。稀薄零落汗出，在表之氣、血衰弱狀態(tài)時易出現(xiàn)。桂枝湯、柴胡桂枝湯、苓桂術甘湯、防己黃芪湯等方劑的適應證的患者多見此種汗出。第24頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3，胃腸氣體的多少

通過腹壁叩診可以判斷腹腔內氣體的多少。結腸的肝區(qū)部和脾區(qū)部氣體多的場合，多為柴胡疏肝湯、疏肝湯或柴胡劑、理氣劑（促進氣機循行的方劑）的適應證。第25頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4,腹力（腹壁緊張度）通過手掌按壓腹部，可以評估腹壁的緊張度

明顯充實者為5/5

中等程度者為3/5

明顯軟弱者為1/5介于它們之間者為4/5、2/5第26頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三5,腹直肌的緊張度診察腹直肌的緊張狀態(tài)方法：使用2、3、4三指，從腹直肌肋弓付著部到恥骨聯(lián)合部，依次按壓，診察整個腹直肌的緊張度。腹直肌緊張度的異常有數(shù)種類型，在有些場合，腹直肌緊張度的某種類型明顯地提示某種特定的方劑。

第27頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三6,心下痞鞕（心窩部抵抗、壓痛）診察方法：使用2、3、4三指，從胸骨劍突的下部至臍部，連續(xù)按壓正中部位，觀察有無抵抗和硬結，詢問患者有無壓痛。

第28頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

在心下痞硬的范疇里，有些具有所在部位和分布的特征，據(jù)此又有一些特殊的名稱

痃癖心下支結心下硬（鞕）第29頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三痃癖：

在患者直立狀態(tài)下，用三指按壓心下部，如果出現(xiàn)向胸內發(fā)散的明顯疼痛，即為痃癖。即使仰臥位時沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心下痞硬，但直立時仍有壓痛，此為典型的痃癖。?此時的疼痛多表現(xiàn)為沿左肩胛骨的內緣出現(xiàn)，該證候提示使用延年半夏湯、大柴胡湯、吳茱萸湯等方劑。第30頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

心下支結：在臍和右乳頭之間連線與右側腹直肌的交點附近所出現(xiàn)的肌肉攣縮和壓痛稱為心下支結。此證候提示使用良枳湯、柴胡桂枝湯等方劑。第31頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三7,臍上悸動（腹主動脈搏動亢進）用手掌或手指，輕置于臍上正中線上或者正中線略偏左，可觸及到腹主動脈的搏動，稱為臍上悸動。有時在腹壁軟弱的患者通過望診即可看到腹主動脈的搏動。臍上悸被認為是一種與氣逆兼水滯病態(tài)密切相關的癥候?？梢娪谲吖鹦g甘湯、苓桂甘棗湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、加味逍遙散適應第32頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三三少陽病代表性腹證描述第33頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三胸脅苦滿1，“胸脅苦滿”的出處胸脅苦滿是漢方醫(yī)學腹證中最重要的內容，是使用柴胡劑重要的指征。該用語出自第96條“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！钡?4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛稱為胸脅苦滿。由自覺要素和他覺所見形成。第35頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2，關于“胸脅苦滿”的諸家體會性描述1，胸脅苦滿：左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛稱為胸脅苦滿。此癥候由自覺要素和他覺所見形成。（寺澤捷年）2，脅下硬滿，就是胸脅苦滿，它用各種說法來說明脅下的狀態(tài)，苦滿是以滿為苦，滿是什么形狀呢？這里說了，硬滿，脅下有抵抗。（胡希?。?，指胸脅、季肋部痞塞充滿，即所謂胸脅處有填滿、困悶之感覺。既是他覺癥狀，如醫(yī)者觸摸之兩肋有抵抗壓痛，一般以指押肋弓下緣，有抵抗之腹診結果；又是自覺癥狀，即自覺胸脅苦于痞滿，醫(yī)者押之有窒息喘不上氣之苦痛感。（李文瑞）第36頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4，胸脅苦滿是指從胸至脅部塞滿了東西一樣難受的感覺，用他覺的方法觸診時，可使患者伸直腿靜靜地仰臥，醫(yī)生用右手拇指按壓季肋下來診察，或者將食指、中指和無名指三指并齊，探巡似地按壓季肋下亦可。如果于該部位有抵抗或重脹感，或患者訴壓痛，即是胸脅苦滿。顯著胸脅苦滿時，季肋下可顯膨隆，只是望診便可知其存在。肝臟、膽囊和脾臟等腫大時可表現(xiàn)出胸脅苦滿，但是即使與這些內臟腫大無關，胸脅苦滿也存在。（大塚敬節(jié)）6，胸脅苦滿，即沿肋弓下緣的緊張。于肋弓下緣向胸廓內按壓，看手指能否輕松地按壓至胸廓內，或者有無緊張和抵抗感，或者有無痛苦感或疼痛，以此來確認胸脅苦滿的有無。（龍野一雄）第37頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三四少陽病諸方適應證的腹證特點（一）小柴胡湯證腹證特點胸脅苦滿。小柴胡湯用于急性熱病時的指征為：出現(xiàn)口中發(fā)黏、口苦、舌有白苔等癥狀，納差，從心窩部至脅下感覺沉重和堵塞樣不適。這時，并非都有季肋下的抵抗壓痛。對于胸脅苦滿的癥狀，如果僅有自覺心窩部到季肋下沉重和堵塞樣感覺也可認定，不一定必須在該部位有他覺的抵抗感和壓痛。對于急性熱病以外的雜病使用小柴胡湯時，胸脅苦滿是重要的指征，但其苦滿的程度比大柴胡湯證輕。第38頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（二）大柴胡湯證腹證特點1，胸脅苦滿（最重要）2，腹部膨隆3，心下急。心窩部的堵塞樣感覺稱為心下急，就像過度地向小袋子里填塞東西一樣的感覺。用手按壓該部位時，患者會訴呼吸困難、疼痛不適。心下痞塞不通。急是緊，里頭沒有地方，感覺外邊急。“肥人穿小衣裳”。里實比較輕微，不到大承氣湯心下硬還疼的程度。也于大柴胡湯證常見。第39頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4，其時，心下的特征是呈整個心下部位的繃張狀態(tài)，其緊張進一步擴展至更下方之處，腹直肌的緊張有時擴展至臍周圍。從肋弓下至心下部位腹直肌的緊張有寬而膨大帶有厚度的感覺，如果用手指從肋弓下緣向胸廓內按壓時，因為局部緊張而不能按壓進去。假如可以看到橫截面的話，腹直肌的寬度與厚度均應較大，皮下脂肪層也應較厚。5，痃癖：在患者直立狀態(tài)下，用三指按壓心下部，如果出現(xiàn)向胸內發(fā)散的明顯疼痛，即為痃癖。即使仰臥位時沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心下痞硬，但直立時仍有壓痛，此為典型的痃癖。此時的疼痛多表現(xiàn)為沿左肩胛骨的內緣出現(xiàn)，該證候提示使用大柴胡湯等方劑。第40頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（四）柴胡加龍骨牡蠣湯證腹證特點

臍上悸動柴胡加龍骨牡蠣湯的腹證近似于大柴胡湯，上腹部膨滿，胸脅苦滿，屢屢有臍部悸動。第41頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（五）柴胡桂枝湯證腹證特點1，胸脅苦滿，與小柴胡湯類似。2，腹壁稀薄零落的汗出。3，心下支結：在臍和右乳頭之間連線與右側腹直肌的交點附近所出現(xiàn)的肌肉攣縮和壓痛稱為心下支結。4，當形成柴胡桂枝湯證的心下支結時，腹直肌突出于表面，有一種在皮下膨出的感覺。柴胡桂枝湯腹證觸及起來會覺得皮下脂肪層薄，有一種腹直肌在較淺的位置“砰”地繃張著的感覺，即腹直肌的寬度大而厚度小。實際在臨床上，形成了腹直肌有削薄感的柴胡劑腹證患者，會有自覺心下滿主訴，并且具有各種各樣微妙的病狀，例如沉悶感、煩苦感、胸中不爽利、壓抑感、窒悶狹抑感等等。但是也經常有并無不適自覺癥狀，經過診察而他覺才發(fā)現(xiàn)。第42頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（六）柴胡桂枝干姜湯證腹證特點1，輕度凹陷2，臍上悸動柴胡桂枝干姜湯臨床應用時，與小柴胡湯證和柴胡桂枝湯證相比較，以比上兩方更虛弱的病情為適應證。因而胸脅苦滿也較輕微，觸診季肋下時，多無明顯抵抗和壓痛。一般全腹部弱而無力，心下部可聞及振水音。另外還有臍部的悸動。主訴多有血色不佳、口干、氣短，甚至有盜汗。脈也弱。3，也可見到全腹部虛弱，僅脅下緊張的情況。柴胡桂枝干姜湯應用于柴胡加龍骨牡蠣湯的虛證。第43頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（七）四逆散腹證特點1，胸脅苦滿。2，腹直肌繃緊凸出，硬如木棒。四逆散證則為腹直肌明顯地下沉而繃緊。與大柴胡湯相比較，四逆散證腹直肌有略凹陷的感覺。此時腹直肌細而繃張，緊張度很強，多較大柴胡湯證的腹直肌輪廓明瞭，假如可以看到橫截面的話，腹直肌的寬度較厚度略小，但并沒有厚度的感覺。很類似古人所描述的左右腹直肌像并列著的兩根棒，腹正中白線向下陷落。但大柴胡湯證卻像放置了一塊橡膠板。四逆散腹證的腹直肌緊張范圍較大，柴胡湯靠下方，有時達到臍下部位。第44頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三六柴胡劑腹診驗案舉例第45頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三1，患感冒輒畏寒不止

某患者，每次患感冒都特意從福井縣來東京找我診治?；蛟S有人認為像感冒這樣的病沒必要如此費事。但是該患者每次感冒，必須服用我的處方才能治愈。與該患者的交往可上溯到1942年，當時患者30歲左右，住在鐮倉。有一次患感冒，持續(xù)出現(xiàn)低熱、畏寒、頭痛等癥狀不見好轉而來我處就診。當時給予桂枝湯治療，病情立刻好轉，后來每次感冒，給予桂枝湯或桂枝麻黃各半湯，便會很快治愈。后因戰(zhàn)爭激烈化，該患者疏散到了福井縣。每次感冒仍然是畏寒、低熱、頭痛等癥狀總不見好轉，所以特意從福井縣來東京就診。但是，患者近兩三年身體漸胖。感冒后仍予桂枝湯或桂枝麻黃各半湯治療后不見好轉，而用柴胡桂枝湯可以治愈。癥狀未變，仍是畏寒、頭痛、低熱，但腹證發(fā)生了變化。腹診時，訴右側季肋部有抵抗感，有胸脅苦滿癥狀，這是使用柴胡的指征，便使用了小柴胡湯和桂枝湯合在一起的柴胡桂枝湯。這表明患者由可以使用桂枝湯的虛證體質變成了適用柴胡桂枝湯的實證。------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》第46頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2，化膿性鼻竇炎患者為二十八歲男性，從半年前開始治療化膿性鼻竇炎，未見好轉，約于一個月前，行鼻中隔彎曲治療手術。主訴從七八年前起，出現(xiàn)后頭痛，鼻涕多，流向喉嚨。鼻涕有時帶血，睡眠差，大便一天一次。腹診，從左右季肋下至臍旁，腹直肌硬如木棒。我投予了四逆散加茯苓、辛夷、薏苡仁治療，服藥后頭部感到清爽，夜間能入眠。繼續(xù)服藥三個多月后，如果不感冒，鼻子便沒有堵塞感，鼻涕多的現(xiàn)象消失。于是停止了服藥。四逆散以柴胡為主藥，在這一點上，應與大柴胡湯、小柴胡湯同列。但由于四逆散配以枳實和芍藥，所以更接近大柴胡湯，因為無大黃，便不能用于如大柴胡湯證樣的實證。但在腹證上，四逆散證多有心窩部硬如有物堵塞、胸脅苦滿、腹直肌繃緊凸出，這與柴胡桂枝湯證相似。四逆散也可用于膽石癥、胃炎、胃酸過多、胃下垂等疾病。本方加夏枯草10.0克、栝蔞根3.0克、貝母2.0克，還可用于治療瘰疬。四逆散加鱉甲、茯苓、大棗、生姜謂解勞散，我用于治療肺結核、膽囊炎等。------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》第47頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3，訴腹部悸動、倦怠感、失眠的神經官能癥患者

患者為三十一歲婦人。三年前被診斷為胃炎、胃弛緩癥、神經衰弱等疾病。使用多種方法治療未見好轉，不知如何是好，遂產生放棄治療的想法。經鄰居推薦，以漢方治療作為最后手段而來診?；颊呱眢w削瘦，面色蒼白，表情陰郁。由陪伴來的婦人攙著走進診室。但是當訴說病情時，話卻滔滔不絕。主訴有嚴重倦怠感，食欲不振，吞酸噪雜。最擔心的是腹部悸動，感覺在臍左側發(fā)生形狀如棒狀的悸動，并有上迫心胸之勢。因此，心情煩亂不安，平靜不下來。有便秘傾向，月經規(guī)律，按期而至。脈浮小而弱，舌無變化。胸部聽診和叩診，左側有胸膜炎體征。詢問患者得知，三個月前曾患胸膜炎。腹診，于右季肋下可觸及肝臟下緣，從臍左側至心窩部可觸及黃瓜形狀的悸動，全腹部呈軟而凹陷的狀態(tài)。此為典型的抑肝散加半夏陳皮之腹證。但是，到此時為止，我并無使用抑肝散加半夏陳皮的經驗，心里不踏實?？紤]如果投予已用習慣的柴胡姜桂湯加吳茱萸茯苓是最簡便的，但如果失去了這次的好機會，這種腹證的患者何時再能遇到便是未知數(shù)了。于是冒著失敗的危險給予了十天量的抑肝散加半夏陳皮，只是因顧慮本來患者食欲不振，而方中卻含有川芎之類藥物，便又加味少許黃連。患者回去之后，我仍然在牽掛著什么，盯著病歷記錄，感覺信心不足。第48頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

十天過去了?；颊咭悦骼实谋砬椋p快地走進了診室?？吹竭@種面部表情和姿態(tài)，我安心下來。患者像換了一個人，十天前陰郁的臉色消失了，現(xiàn)在臉色是明亮的。說是食欲增加了，夜里已能安眠。腹診，先前的悸動全部消失，到處也沒找到。腹部有彈力，臍部也有力度?！凹聞酉税伞蔽艺f道?；颊呋卮穑骸凹聞油Ｖ沽耍睦镒兊闷届o了，但是便秘還沒好，請給調整一下藥物吧?！北M管病情如此地好轉了，但該患者期待很高，還是要求調整藥物?？墒谴藭r沒有必要拂逆患者的愿望，便對方藥做了加減，待有了自然排便后，又給予了前方治療。其后患者的病情有或多或少的進退變化，有時停藥，或又繼續(xù)服藥，來診治療約一年的時間。最近的幾年完全恢復了健康。即使這樣，抑肝散加半夏陳皮如此顯著起效的道理，我仍然不很明白。按照古方的治療原則，對于這樣的腹部悸動，應該用龍骨、牡蠣、桂枝、甘草等，但是使用并不含這些藥物的方劑如此迅速地消除了悸動，我很是驚奇。龜井南溟把這種表現(xiàn)稱為“肝木虛痰火甚之證”。（抑肝散：當歸、鉤藤、川芎、白術、茯苓、柴胡、甘草）第49頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4，鼻流清涕不止一個月Z某某，男性，58歲。主訴:一個月前不明原因出現(xiàn)鼻流清涕不止。初診，2015年3月3日。其他證候：患者高個，略偏瘦，安靜少語，顏面略潮紅，輕微虛弱感。訴一日中流涕不計其數(shù)，遇冷風或熱氣甚至喝水吃飯時杯碗中熱氣，也會流涕。常突然流出，手中總握一紙巾。夜間影響睡眠，吃飯時、會客時很覺不便。曾服用感冒藥、抗過敏藥物，效果不明顯。無頭痛咽痛及咳嗽?；颊呔驮\坐位及腹診仰臥時左手仍握有紙巾，問患者這幾分鐘也堅持不住嗎？答道，這毛病不分時候，突然流出來，只好拿張紙準備著，不然這么大歲數(shù)掛著鼻涕太難堪了。素胃脘部畏寒，納可，但進冷食則胃痛，口干，經常便溏。舌象：舌質嫩，色淡暗紅，舌邊可見齒痕，苔薄黃膩，略干燥。脈象：左右浮弦，寸關沉取弱。第50頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

腹象：腹平，略瘦，上腹部抵抗略強，中下腹部偏軟，腹力2/5,両脅下明顯緊張拘急感，無明顯壓痛，心下痞鞕并有輕度壓痛，小腹不仁，未觸及悸動及正中芯。結合腹診辨證：太陽少陽合病，葛根湯合柴胡桂枝干姜湯證方藥：葛根湯合柴胡桂枝干姜湯加減葛根40g炙麻黃6g桂枝12g白芍12g柴胡12g干姜6g清半夏12g黃芩12g黨參6g天花粉15g煅牡蠣15g辛夷15g大棗6g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分二次服用。二診2015年3月10日。告知服上藥一服，翌日鼻涕即明顯減少，僅感鼻孔周圍癢，近四、五日流涕基本停止。查舌脈無明顯變化，腹診両脅及心下仍有拘急感痞鞕感，無明顯變化，但心下壓痛消失，仍可觸及小腹不仁。仍守前方，葛根減為30g，繼服一周。未再來診，介紹者告知患者將藥物服完，流鼻涕癥狀一直未復發(fā)，鼻孔周圍癢也消失。第51頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三5，三月不愈的咳嗽五十多歲女性，患咳嗽三個月不愈，要求服湯藥治療。初診，2014年12月5日。主訴:咳嗽，晨起甚，喀少量黃粘痰。其他證候：體胖，面容健康，三個月前因感冒后咳嗽，纏綿不愈，間斷服用抗生素及化痰止咳中成藥，未見明顯效果?；加形笣儯秃笪鸽涿洕M，噯氣。有時覺兩肋脹滿竄氣。口苦，納可，二便正常。舌象：舌質暗紅，苔黃膩，中根部厚。脈象：左右弦滑，沉取力減，左寸弱。腹象：腹略膨隆，腹力3/5?？捎|及兩脅下脹滿，抵抗增強。心下痞鞕明顯，無壓痛。未觸及臍旁悸動、臍旁及小腹壓痛，未觸及小腹不仁及正中芯。結合腹診辨證：太陽少陽合病，四逆散合半瀉心夏湯證方藥：四逆散合半瀉心夏湯加減

第52頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三柴胡12g枳實12g赤芍12g炙甘草6g清半夏12g黃連6g黃芩10g黨參15g生姜15g大棗10g紫蘇梗20g杏仁10g桔梗15g炙紫苑15g枇杷葉15g七付，顆粒劑，日一付，分二次服用。二診2014年12月12日。服上藥后，咳嗽明顯減輕，有少量粘痰，痰色轉白。胃脘脹滿減輕，仍有噯氣、口苦。舌苔轉薄黃膩。脈同前。腹力3/5。仍可觸