醫(yī)療質量安全核心制度要點解讀整理課件

醫(yī)療質量安全核心制度要點解讀

（參照國衛(wèi)醫(yī)質量便函〔2018〕7號文件）主講人：醫(yī)療質量安全核心制度是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診療活動中應當嚴格遵守的制度。本要點是醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全核心制度的基本要求?，F(xiàn)狀1、多數(shù)醫(yī)務人員不熟知醫(yī)療核心制度2、醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力執(zhí)行醫(yī)療核心制度現(xiàn)實意義1、規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神2、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全3、醫(yī)務人員自律維權的體現(xiàn)十八項醫(yī)療核心制度一、首診負責制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術安全核查制度十二、手術分級管理制度十三、新技術和新項目準入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負責制度（一）定義醫(yī)師首診負責制度指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次診療周期結束前或由其他醫(yī)師接管前，負責該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求1、明確患者在診療周期內(nèi)不同階段的責任主體。2、保障患者診療周期內(nèi)診療服務的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4、非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并推薦患者前往相應醫(yī)療機構就診。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構實行三個不同級別的醫(yī)師查房。三個不同級別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。實行科主任領導下的醫(yī)師團隊負責制的科室，醫(yī)師團隊負責人應由醫(yī)務管理部門認定并定期調整。

2、遵循低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師，同職稱的低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師，醫(yī)師團隊成員服從醫(yī)師團隊負責人，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)師團隊負責人對本團隊醫(yī)療活動負責。3、醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。4、醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期、工作日確保每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。手術患者術后3天內(nèi)必須每天由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。因故不能完成的，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應在醫(yī)療管理部門備案，主治醫(yī)師在科室內(nèi)備案。5、醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范。尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6、開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（一）定義會診是指處于患者診療需要，有本科室或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1、按緊急程度，會診分為急會診和普通會診。急會診應在會診請求發(fā)起10分鐘內(nèi)到位，普通會診應在會診發(fā)起48小時內(nèi)完成。2、按會診范圍，會診分為科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、全院大會診和院外會診。全院大會診應有醫(yī)療管理部門人員參加。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務部門審定?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。因故不能完成的，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應在醫(yī)療管理部門備案，主治醫(yī)師在科室內(nèi)備案。4、醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式，明確各類會診的具體流程。1、醫(yī)療機構實行三個不同級別的醫(yī)師查房。7、交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。1、醫(yī)療機構應當嚴格落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等管理制度，完善臨床用血申請和臨床用血審核管理制度、機制和具體流程。7、醫(yī)療機構應當不斷提升信息安全防護水平，防治信息泄露、毀損、丟失。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。2、醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。指為準確反映醫(yī)療服務全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。十八、信息安全管理制度7、醫(yī)療機構應當不斷提升信息安全防護水平，防治信息泄露、毀損、丟失。6、前往或邀請院外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。2、每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。2、手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。指以降低手術風險、保障手術安全為目的，規(guī)定在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術方式、手術風險、處置預案等進行討論的制度。1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有手術必須實施術前討論，術者必須參加。2、醫(yī)療機構及科室應明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責和值班人員資質。3、原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在病歷中記錄。會診意見應及時落實。不能落實時，應在病程記錄中說明原因。4、醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式，明確各類會診的具體流程。5、應規(guī)范填寫會診申請單。6、前往或邀請院外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和自理能力進行分級別護理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當按國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構相關分級護理制度。2、原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3、醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和自理能力動態(tài)調整護理級別。4、患者護理級別應當明確標識。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班清單并保證常態(tài)運行。醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接收相應的培訓并經(jīng)考核合格。2、醫(yī)療機構及科室應明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責和值班人員資質。醫(yī)療機構及各科室值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。3、當值醫(yī)務人員中必須有本機構注冊的醫(yī)務人員。人員非職責原因不得離開值班區(qū)域，夜間必須在指定的地點休息。值班人員因職責原因需離開值班區(qū)域較長時間的，應由其他在本機構注冊的醫(yī)務人員值守。4、各值班人員應當確保值班通訊工具處于正常工作狀態(tài)；如發(fā)現(xiàn)有故障，應及時報告醫(yī)院相應部門，并有應急措施保障通訊通暢。接班人員應按時到崗，接班人員未到崗，交班人員不得離崗。5、四級手術患者手術當日和急危重癥患者必須床邊交班。6、值班期間所有的醫(yī)療活動必須及時記錄7、交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難的病例進行全科或多學科討論的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：一個診斷周期沒有明確診斷、診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次主要和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2、疑難病例均應由科室或醫(yī)務管理部門組織開展討論。討論應由科主任或其授權的副主任主持，全科人員參加。必要時協(xié)調相關科室人員或外院人員參加。原則上，受邀參加疑難病例討論的科室和醫(yī)療機構應派出中級及以上職稱的人員參加。3、醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論結果應當記錄在病歷中。4、參加疑難病例討論成員應至少有2人具有主治及以上任職資格。七、急危重癥患者搶救制度（一）定義指以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，對搶救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重癥患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)中藥臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。2、醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重癥患者的轉院提供必要的幫助。3、臨床科室急危重癥患者的搶救，由現(xiàn)場職稱和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4、搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。八、術前討論制度（一）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，規(guī)定在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術方式、手術風險、處置預案等進行討論的制度。（二）基本要求1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有手術必須實施術前討論，術者必須參加。2、術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)務管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。3、術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書4、術前討論的結果應當記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義指對院內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等應當進行討論的制度。（二）基本要求1、死亡病例討論原則上應在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例須在尸檢報告出具后1周內(nèi)再次討論。2、死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務管理部門和相關科室參加。3、死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果記入病歷。4、醫(yī)療機構應對全部死亡病例及時匯總分析。十、查對制度（一）定義指為保障醫(yī)療安全、預防醫(yī)療差錯，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療設備、設施、藥品等進行復核查對的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當建立查對制度體系、涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。2、每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3、設備、設施、藥品、耗材、器械、血液、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行?？傊蛋嗳藛T需接收相應的培訓并經(jīng)考核合格?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。執(zhí)行醫(yī)療核心制度現(xiàn)實意義3、醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。4、醫(yī)療機構應確保實現(xiàn)本機構和患者信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。3、術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。3、醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經(jīng)過相關技術管理委員會和醫(yī)院倫理委員會的審批。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務部門審定。十一、手術安全核查制度對于需要立即重復檢查檢驗的項目，應當及時復檢并核對。1、醫(yī)療機構應當嚴格落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等管理制度，完善臨床用血申請和臨床用血審核管理制度、機制和具體流程。2、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全2、按會診范圍，會診分為科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、全院大會診和院外會診。4、醫(yī)療機構應對全部死亡病例及時匯總分析。4、搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。1、醫(yī)療機構應當嚴格落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等管理制度，完善臨床用血申請和臨床用血審核管理制度、機制和具體流程。2、醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構信息安全管理第一責任人。4、醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式，明確各類會診的具體流程。1、按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。十一、手術安全核查制度5、新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重癥患者的轉院提供必要的幫助。必要時協(xié)調相關科室人員或外院人員參加。尸檢病例須在尸檢報告出具后1周內(nèi)再次討論。1、明確患者在診療周期內(nèi)不同階段的責任主體。醫(yī)師首診負責制度指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次診療周期結束前或由其他醫(yī)師接管前，負責該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理的制度。鼓勵推行電子病歷無紙化。1、醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。5、四級手術患者手術當日和急危重癥患者必須床邊交班。七、急危重癥患者搶救制度七、急危重癥患者搶救制度用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。2、按會診范圍，會診分為科內(nèi)會診、院內(nèi)會診、全院大會診和院外會診。死亡病例討論結果記入病歷。十一、手術安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。2、手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。3、手術安全核查表納入病案管理。十二、手術分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術風險性和難易程度不同對手術進行分級管理的制度。（二）基本要求1、按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求參照國家有關規(guī)定執(zhí)行。2、醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。3、醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。4、醫(yī)療機構應當加強手術醫(yī)師能力評估，實現(xiàn)手術權限動態(tài)調整。十三、新技術和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施準入管理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。2、醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為被證實安全、有效、經(jīng)濟、適宜，能夠進行臨床應用的技術和項目。醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。3、醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經(jīng)過相關技術管理委員會和醫(yī)院倫理委員會的審批。4、醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評價。5、新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。6、新技術和新項目的臨床應用必須與患者或其代理人簽署相應知情同意書，并注意保護患者隱私。十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫鏈接且可追溯。2、醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查檢驗結果危急值清單并定期調整。3、出現(xiàn)危急值時，出具檢查檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4、外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應和該單位協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠接收危急值。5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知醫(yī)師。十五、病歷管理制度（一）定義指為準確反映醫(yī)療服務全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定。2、醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3、醫(yī)療機構應當保障病案資料安全，病案內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓勵推行電子病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。（二）基本要求1、根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2、醫(yī)療機構嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。3、醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)臁?、醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在輸血治療全過程中，對與輸血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1、醫(yī)療機構應當嚴格落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等管理制度，完善臨床用血申請和臨床用血審核管理制度、機制和具體流程。2、臨床用血審核包括但不限于用血申請、適應癥判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯。3、醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。會診是指處于患者診療需要，有本科室或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提供診療服務的活動。十八、信息安全管理制度1、醫(yī)療機構應當嚴格落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等管理制度，完善臨床用血申請和臨床用血審核管理制度、機制和具體流程。會診是指處于患者診療需要，有本科室或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提供診療服務的活動。1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有手術必須實施術前討論，術者必須參加。2、醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構信息安全管理第一責任人。3、醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和