胃十二指腸外科疾病

關(guān)于胃十二指腸外科疾病第1頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三一、目的1．了解胃、十二指腸的解剖生理。2．熟悉胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)征。3．掌握胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床表現(xiàn)、診治原則，熟悉急性大出血、瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。4．了解手術(shù)方式和手術(shù)后并發(fā)癥。5．了解胃癌的病因、病理。6．熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷(特別是早期診斷)、鑒別診斷和治療原則。第2頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三順序調(diào)整（1）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)（2）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證（3）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥（4）急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征（5）大出血的診斷、手術(shù)指征——綱無材有，要求。（6）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療第3頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證第4頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)手術(shù)目的：永久減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。

1.胃大部切除術(shù)

2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)第5頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三為什么切斷迷走神經(jīng)——治療消化性潰瘍？迷走神經(jīng)興奮——促進(jìn)胃酸分泌；交感神經(jīng)興奮——抑制胃酸分泌。第7頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三（1）胃大部切除術(shù)

我國最常用。切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體大部、胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口：要求3cm左右。第9頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；第10頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。第11頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三那么，問題來了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰好？第12頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三【胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)】①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)第13頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三左迷走神經(jīng)：在賁門前分出肝支和胃前支；右迷走神經(jīng)：在賁門背側(cè)分出腹腔支和胃后支。第14頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經(jīng)干切斷。第15頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷。第16頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)（“鴉爪支”）。第17頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三知識(shí)點(diǎn)匯總：消化性潰瘍手術(shù)方式第18頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥

1.手術(shù)目的：治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復(fù)發(fā)。

2.手術(shù)方法（見前述）第19頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三3.術(shù)后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥

1）胃出血術(shù)后正常出血為＜300ml/第一個(gè)24小時(shí)，通常僅密切觀察，而不做診斷。

如果出血量大，或超過24小時(shí)，即診斷為術(shù)后出血。第20頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三補(bǔ)充——關(guān)于術(shù)后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，不含膽汁②慢性不完全性輸入段梗阻：嘔吐物含大量膽汁，嘔吐后癥狀立即消失。③輸出段梗阻：嘔吐食物和膽汁。第23頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三怎么徹底記??？——理解。第25頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)！——胃大部切除術(shù)后9大并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血——時(shí)間不同，原因不同。2.十二指腸殘端破裂——畢Ⅱ。3.吻合口瘺——畢Ⅰ。4.術(shù)后梗阻——輸入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手術(shù)）、輸出段。5.傾倒綜合征（早、晚）。6.堿性反流性胃炎——畢Ⅱ——三聯(lián)征。7.吻合口潰瘍。8.營養(yǎng)性并發(fā)癥。9.殘胃癌：5年。第29頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：

A.胃潴留：不必再次手術(shù)。禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補(bǔ)鉀、肌注新斯的明等有效；

B.吞咽困難：1～4個(gè)月內(nèi)自行消失，長期不緩解，可手術(shù)治療；

C.胃小彎壞死穿孔：需立即手術(shù)修補(bǔ)。第30頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征1.診斷A.病史：較長的潰瘍病史，近期加重，發(fā)作前有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過度勞累等誘因。B.主要癥狀：突然發(fā)生劇烈腹痛,呈刀割樣，從上腹部開始，很快擴(kuò)散到全腹；與原有的癥狀不同使患者非常清楚地記得此次發(fā)病的明確時(shí)間；伴惡心、嘔吐。C.體格檢查：腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。D.輔助檢查——立位X線檢查：膈下游離氣體；腹腔穿刺：穿出氣體或食物殘?jiān)?。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。第31頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療及手術(shù)指征第32頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三大出血的診斷、手術(shù)指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：急性大嘔血或黑便，但多數(shù)患者僅有柏油樣黑便；嘔血前患者常有惡心，便血前突感有便意，便血時(shí)患者感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時(shí)或排便后發(fā)生暈厥。①短期內(nèi)＞400ml——面色蒼白、口渴、脈搏快速有力等循環(huán)代償現(xiàn)象；②＞800ml——明顯休克現(xiàn)象。血紅蛋白值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容均進(jìn)行性下降。第33頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三2.手術(shù)指征（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。（2）經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（600～900ml）后,血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)需要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。（3）不久前曾發(fā)生過類似大出血。（4）正在進(jìn)行藥物治療的患者。（5）年齡＞60歲,或伴有動(dòng)脈硬化癥。（6）同時(shí)存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔者。第34頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三怎么記？消化性潰瘍大出血手術(shù)指征記憶簡化版①內(nèi)科無效②重癥③復(fù)發(fā)④并發(fā)癥⑤＞60歲,或伴有動(dòng)脈硬化癥⑥難以糾正的休克注意！消化性潰瘍合并上消化道大出血首選內(nèi)科治療，而非手術(shù)（詳見“消化道大出血”）。第35頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)①突出癥狀：嘔吐。常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大（1000～2000ml），多為宿食，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部舒適。②查體：上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低血鉀、低氯堿中毒。③輔助檢查：X線鋇餐——24小時(shí)后仍有鋇劑存留。內(nèi)鏡——可見到梗阻部位，嚴(yán)重時(shí)內(nèi)鏡不能通過。第36頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三2.診斷①長期潰瘍病史②典型胃潴留嘔吐癥狀③X線鋇餐第37頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療——手術(shù)的絕對適應(yīng)證目的：解除梗阻。

A.胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕患者——迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)，或胃大部切除術(shù)；

B.胃酸低、全身情況差的老年患者——胃空腸吻合術(shù)（姑息）。第38頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸B.惡心嘔吐C.節(jié)律性上腹痛D.無規(guī)律性上腹痛E.糞便黑色第39頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是A.進(jìn)餐后上腹部飽脹不適B.嘔吐物量大C.嘔吐物內(nèi)含大量宿食D.嘔吐物內(nèi)無膽汁E.嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解第40頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

3.上消化道出血最常見的原因是A.胃癌B.消化性潰瘍C.胃黏膜脫垂D.急性糜爛出血性胃炎E.肝硬化食管胃底靜脈曲張第41頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三4.男性，23歲，上腹痛2年，常空腹及夜間發(fā)生，進(jìn)食后可緩解。半小時(shí)前餐后突感上腹部持續(xù)性劇痛。查體：腹式呼吸消失，上腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失。考慮最可能的診斷是A.急性腸梗阻B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.十二指腸潰瘍穿孔E.胃潰瘍穿孔第42頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

5.女性，45歲，反復(fù)上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁。查體：可見胃型，振水音陽性。最可能的診斷是A.十二指腸憩室B.幽門梗阻C.十二指腸梗阻D.小腸梗阻E.食管裂孔疝第43頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三6.胃潰瘍最常見的發(fā)病部位是A.胃前壁B.胃后壁C.胃大彎及胃底D.胃小彎近賁門處E.胃竇小彎側(cè)第44頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個(gè)月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，幽門螺桿菌陽性。其治療方案首選A.H2受體拮抗劑治療B.黏膜保護(hù)劑治療，6周復(fù)查胃鏡C.質(zhì)子泵抑制劑+黏膜保護(hù)劑治療，4周復(fù)查胃鏡D.抗幽門螺桿菌治療+質(zhì)子泵抑制劑治療，6周復(fù)查胃鏡E.抗幽門螺桿菌治療，2周復(fù)查胃鏡第45頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三8.男性，35歲，周期性空腹及夜間上腹疼痛3年，加重伴腹脹2周，反酸、嘔吐宿食1周，最可能的診斷是A.胃淋巴瘤B.胃潰瘍癌變合并幽門梗阻C.十二指腸潰瘍合并幽門梗阻D.胃食管反流病E.慢性萎縮性胃炎第46頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

9.對十二指腸潰瘍急性穿孔的描述，錯(cuò)誤的是

A.部分患者既往無潰瘍病癥狀

B.男性發(fā)生率高于女性

C.穿孔部位多見于十二指腸前壁

D.明確診斷后，均應(yīng)行急癥手術(shù)治療

E.大部分立位腹部X線平片可見膈下游離氣體第47頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三10.男，30歲。饑餓性上腹痛2年，進(jìn)食后可緩解。胃鏡檢查：十二指腸潰瘍愈合期，快速尿素酶試驗(yàn)陽性。最有效的治療方案是

A.奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+克拉霉素

B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素

C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星

D.奧美拉唑+硫糖鋁

E.奧美拉唑+阿莫西林+替硝唑第48頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三11.男，53歲。上腹脹痛10余年，多于飯后約30分鐘加重。半年來上腹痛加重，伴反酸，間斷嘔吐胃內(nèi)容物。吸煙15年，飲白酒10年，每日約半斤。患者的病變最可能位于

A.十二指腸球部

B.胃竇

C.胃體

D.賁門

E.胃底第49頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三12.男性，48歲，肥胖，餐后陣發(fā)性右上腹痛，每次發(fā)作持續(xù)約1～4小時(shí)，伴有惡心和腹脹。首選的檢查方法是

A.B超

B.CT

C.胃鏡

D.口服法膽囊造影

E.上消化道鋇餐透視第50頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三男性，65歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。

1.該病人術(shù)后4天出現(xiàn)黑便，最可能的原因是

A.小彎側(cè)關(guān)閉止血不確切

B.吻合口出血

C.吻合口部分黏膜壞死脫落

D.應(yīng)激性潰瘍

E.術(shù)后胃內(nèi)殘余血第51頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三2.術(shù)后9天，已進(jìn)流質(zhì)飲食，突然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉(zhuǎn)。鋇餐檢查見輸出段有較長狹窄，形似漏斗。該病人可選擇的治療措施不包括

A.胃腸減壓

B.輸血

C.應(yīng)用皮質(zhì)激素

D.肌肉注射新斯的明