常見心臟手術(shù)麻醉課件

常見心臟病手術(shù)麻醉鄭州市中心醫(yī)院一、先天性心臟病手術(shù)的麻醉(一)分類和病理生理變化1、先天性心臟病發(fā)生率約0.8%,其病因并不完全清楚,其中約90%是心臟胚胎發(fā)育易損期心血管畸形發(fā)育遺傳傾向與環(huán)境觸發(fā)因素(病毒或藥物)相互作用的結(jié)果;根據(jù)麻醉時(shí)不同表現(xiàn),將先天性心臟病分為青紫型和非青紫型。2、青紫型指右心腔壓力增高并越過左心腔,血液經(jīng)心內(nèi)缺損從右心向左心分流,肺血流減少;肺靜脈血與周圍靜脈血在心內(nèi)混合及大血管起源異常,使大量靜脈血流入體循環(huán);臨床上岀現(xiàn)持續(xù)性紫紺,常有杵狀指趾,代償性紅細(xì)胞增多,血紅蛋白濃度增髙,血粘稠度增加,末梢循環(huán)差;常伴有蹲踞現(xiàn)象和缺氧性發(fā)作。青紫型心臟病包括:肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈閉鎖,法樂氏癥,畸形引流,右室雙出口,單心房和單心室等。3、非青紫型又分為無心內(nèi)分流和有左向右分流:(1)無心內(nèi)分流包括主動(dòng)脈縮窄和主動(dòng)脈瓣狹窄;因左心血液排出異常使肺血流受阻,肺靜脈充血。2)有左向右分流包括房間隔缺損,心內(nèi)膜墊缺損,室間隔缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,主肺動(dòng)脈窗,動(dòng)脈共干和主動(dòng)脈竇瘤;由于心壓和右心或肺動(dòng)脈,右心、肺動(dòng)脈壓力升高肺內(nèi)血流增加,肺順應(yīng)性降低。此類先天性心臟病有一部分可進(jìn)入成年;當(dāng)缺損較大、左向右分流量大以及病程長(zhǎng)時(shí),出現(xiàn)肺動(dòng)脈系統(tǒng)體動(dòng)脈化,即血管平滑肌增厚,肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈増粗并告成呼吸性支氣管和肺泡梗阻,易引起肺不張和肺炎及右心衰竭。隨著肺動(dòng)脈壓不斷增加,最終肺循環(huán)阻力大于體循環(huán)阻力時(shí),產(chǎn)生右向左分流,形成艾森曼格綜合征。二)術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前訪視:詳細(xì)了解病史、用藥史、液體出入量、體溫、心率、血壓、ⅹ線、心電圖、超聲心動(dòng)、心導(dǎo)管資邾血紅蛋白含量、血細(xì)胞壓積、血清電解質(zhì)、血?dú)?、肌酐和全身檢查。新血糖和紫型高紅細(xì)胞壓積的患兒常伴有出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)部分凝血酶時(shí)機(jī)制異常,應(yīng)會(huì)同血液內(nèi)科醫(yī)師全面進(jìn)行檢查,給予有效治療。2、禁食:禁食時(shí)間過長(zhǎng)患兒不能忍受,哭鬧不安,加重缺氧,出現(xiàn)脫水熱,特別是在肌注抗膽堿能藥物后:如有夜間進(jìn)飲、食習(xí)慣的患夜后禁食4時(shí)后禁重?；純航澈蟊匾獣r(shí)應(yīng)輸液4m/kgh3、術(shù)前藥:防止誘導(dǎo)時(shí)低血壓和心動(dòng)過緩,導(dǎo)致心輸出量減少、減低組織氧合、減低外周血管增加肺血左分流。青紫型患兒應(yīng)給予足量術(shù)前藥以避免因誘導(dǎo)期哭鬧、掙扎而加重給予足量術(shù)前藥后嚴(yán)密觀察,以防呼吸抑制或呼吸阻時(shí)無及時(shí)有效的處理。危重病兒鎮(zhèn)靜藥應(yīng)減量或不用嗎啡。(表表1術(shù)前用藥體重(kg)抗膽堿能藥物(肌注)鎮(zhèn)靜藥(肌注)<2阿托品0.05mg25阿托品0.1mg嗎啡0.05-0.1mg/kg58阿托品0.02mg嗎啡0.2mg/kg8東莨菪堿0.01mg/kg嗎啡0.2mgkg麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)的方法取決于患兒到達(dá)手術(shù)室時(shí)的狀態(tài)。1、已經(jīng)入睡的患兒吸入誘導(dǎo)(1)常用異氟醚吸入;非青紫型左向右分流患兒,肺內(nèi)血流增加,吸入揮發(fā)性麻醉藥誘導(dǎo)快;患兒入血壓袖帶,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè);開放靜脈;靜注泮庫溴銨(0.1mgkg)或維庫溴銨ma/Ko(2)經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管內(nèi)插管;體重10kg以下或術(shù)后需長(zhǎng)期施行機(jī)械呼吸者,應(yīng)選擇經(jīng)鼻插管mkg,呼吸頻率14-20次mn,監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳濃度和(3)需體外循環(huán)的患兒靜注芬太尼5-15μg/kg;完成動(dòng)脈和中心靜脈穿刺置管;對(duì)于小患兒上腔靜脈置管不應(yīng)達(dá)上腔靜脈遠(yuǎn)端或右心房,以免影響體外循環(huán)上腔置管或腔靜脈回流。清醒合作的患兒靜脈誘導(dǎo),開放靜脈后給予硫噴舀鈉4mg/kg)和泮庫溴銨(0.1mgkg);對(duì)于嚴(yán)重青紫低心排的用安定或咪唑安定(000.03mg/kg因石同51.聯(lián)體號(hào)2外棒祿篷入心臟后流很快進(jìn)入腦組織,誘導(dǎo)快、不合作的患兒肌注誘導(dǎo),應(yīng)在母親陪伴時(shí)肌注氯胺酮5mgkg),起效后迅速將患兒接入手術(shù)室開放注泮庫溴銨,完成氣管插管;對(duì)開放靜脈十分困難的患兒,注琥珀膽礪4mg/kg)或維庫溴銨(020.3mgkg),完成氣管插管4、新生兒和小嬰兒給氧后經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。5、患兒入室應(yīng)注意保暖,維持體溫正常。誘導(dǎo)期可能出現(xiàn)的低血壓會(huì)對(duì)分流量和組不利的影響,靜注5mg/kg)或靜注苯腎上腺素g有效避免或糾正低血壓。誘導(dǎo)完成后,經(jīng)靜脈注入抗生素(四)心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉靜脈吸入復(fù)合麻醉:病情輕的患兒以吸入麻醉為主后病情穩(wěn)定時(shí)盡早拔除應(yīng)以靜脈麻醉太尼30-50μg/kg,量(<1%)異氟醚或安氟醚。2、肌肉松弛藥:間斷給予泮庫溴銨或維庫溴銨(1-2mg)維持肌肉松弛束如無需機(jī)械通靜注新斯的明0.05mgkg和阿托品0.02mgkg拮抗肌松藥的殘留3、呼吸和循環(huán)的管理:體外循環(huán)前防止心肌抑制和心辦理出量減少空吊狀態(tài),及時(shí)調(diào)整呼吸頻率和對(duì)肺血少,死腔量增加的患能維持有效肺泡通′必要時(shí)給予碳酸維持酸堿量的苯上腺素糾正外適當(dāng)?shù)难獕?對(duì)于肺灌注差的患兒,能減輕右向左分流持適宜的組織氧合4、輸血輸液(1)輸液:體外循環(huán)前按3-4mgκkgh輸液,并根據(jù)動(dòng)脈宜輸入0.2%氯化鈉+5%葡萄糖為宜,獐可輸入乳酸林格氏或林格氏液(2)輸血:體外循環(huán)后根據(jù)失血量等量輸新鮮血,輸入速度根據(jù)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓調(diào)節(jié),維持血紅蛋白100g/(3)血液稀釋:獐也能很好耐受血液稀釋,