肺組織細(xì)胞增多癥 X

關(guān)于肺組織細(xì)胞增多癥X第1頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三概述朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥為一組少見的原因不明疾病，該病名由Lichtenstein于1953年提出。舊稱肺組織細(xì)胞增多癥X。該病多發(fā)生于兒童（2歲以下）、吸煙的成年人，其發(fā)病、臨床癥狀及病變范圍差異很大，但病理上有著共同的病理特征，即組織細(xì)胞異常增生。現(xiàn)已證實此組織細(xì)胞具有朗格漢斯組織細(xì)胞(langerhans’histocyte)特征，故本病現(xiàn)又稱為朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥。第2頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三分類肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（PLCH）可以原發(fā)于肺臟，也可是全身系統(tǒng)性病變的一部分。以前有關(guān)該病的命名較為混亂，把局灶性病變稱為嗜酸性細(xì)胞肉芽腫，而把系統(tǒng)性病變則稱為letter-Siwe病(萊-雪病)和Hand-Schüller-Christian病(漢-許-克病)。lｅｔｔｅｒ－ｓｉｗｅ病發(fā)生于嬰兒，呈全身廣泛性受侵和暴發(fā)性致死過程，發(fā)病年齡越小，受累器官越多。hand-shculer－christian病主要發(fā)生于較大兒童或青年，病程較前者緩慢大多數(shù)能活到成年，主要表現(xiàn)為溶骨性顱骨破壞、突眼和尿崩癥。嗜酸性細(xì)胞肉芽腫是一種成人疾病，雖然累及全身器官，但以局限于肺或骨骼常見，是三種疾病愈后最好的。第3頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三美國組織細(xì)胞學(xué)會于1997年將此類疾病按照累及器官情況，提出了新的分類方法，見表第4頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)目前尚無確切的肺組織細(xì)胞增生癥的發(fā)病率資料。肺活檢資料表明該病占肺間質(zhì)病例約5%。該病無明確的基因易感因素，也無職業(yè)和地理位置的差異，但吸煙與本病有密切相關(guān)統(tǒng)計表明約90%以上的病人有吸煙史。第5頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三病因-病理表現(xiàn)肺組織細(xì)胞增生癥的典型病理改變是激活的朗格漢斯細(xì)胞構(gòu)成了松散的肉芽腫組織，其中伴隨有淋巴細(xì)胞和炎性細(xì)胞浸潤，后者主要包括嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。四期：1、增生期；2、肉芽腫形成期；3、黃色瘤形成期；4、愈合期。第6頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三病因-發(fā)病機制最近的研究表明朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥(LCH)中的朗格漢斯細(xì)胞是克隆來源的，提示這些細(xì)胞的異常在LCH的發(fā)病過程中起重要作用。正常的肺朗格漢斯細(xì)胞通常僅出現(xiàn)在支氣管的黏膜上皮中。而肺LCH的肉芽腫病變則通常位于細(xì)支氣管中央，提示支氣管上皮的微環(huán)境可能在決定朗格漢斯細(xì)胞的聚集過程中起重要作用。由于吸煙與肺LCH密切相關(guān)，而吸煙對支氣管上皮的損害最為明顯，故有人認(rèn)為吸煙導(dǎo)致的支氣管上皮損害可能與朗格漢斯細(xì)胞在肺內(nèi)聚集有關(guān)。上皮細(xì)胞在受到刺激時可以產(chǎn)生許多能夠影響朗格漢斯細(xì)胞增殖、分化和壽命的細(xì)胞因子(如粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落刺激因子等，GM-CSF)，從這個角度來說，上皮細(xì)胞產(chǎn)生過量的細(xì)胞因子可能在肺LCH的起始過程中起重要作用第7頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥可發(fā)生于任何年齡。多器官和多系統(tǒng)的朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥通常在嬰兒和兒童，但肺部受累通常不是主要臨床表現(xiàn)。相反，僅累及肺臟的肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥多發(fā)生于20～40歲年齡組，無明顯性別差異。肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥臨床表現(xiàn)差異很大，約25%的病人無臨床癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，有些病人則在發(fā)生氣胸或呼吸道癥狀后，在做X線檢查時發(fā)現(xiàn)。病人最常見的癥狀是干咳(56%～70%)和呼吸困難(40%)，其他臨床癥狀包括胸痛(10%～20%)、乏力(30%)、體重下降(20%～30%)、發(fā)熱(15%)。約半數(shù)的病人發(fā)病前有鼻炎的病史。咯血較為少見不到5%。約25%的病人可發(fā)生反復(fù)發(fā)作的氣胸。有4%～20%的病人可有骨骼的囊性病變，病人通常可有局灶性骨痛或病理性骨折。少數(shù)病人(約15%)可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累并且提示預(yù)后不良。第8頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三體格檢查一般無明顯異常發(fā)現(xiàn)?！氨岩簟焙汀拌茽钪浮币话悴怀Ｒ姟＠^發(fā)性肺動脈高壓可以見到，但往往被忽視。疾病晚期可以出現(xiàn)肺源性心臟病。并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸及呼吸功能衰竭。第9頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查常規(guī)的實驗室檢查通常也無陽性發(fā)現(xiàn)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)正常。常規(guī)的血生化檢查通常無異常發(fā)現(xiàn)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞也通常正常。血沉一般中等程度的增快?；颊叱？捎卸喾N低滴度的自身抗體和免疫復(fù)合物存在。第10頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三X線表現(xiàn)PLCH早期，胸片表現(xiàn)為雙肺邊界不清的微結(jié)節(jié)或網(wǎng)結(jié)節(jié)浸潤，以中上肺為著，肋膈角通常不受累（圖）。小結(jié)節(jié)直徑為1-10mm，結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，可發(fā)生融合。第11頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三X線表現(xiàn)囊狀改變是疾病特征性的改變，可以與結(jié)節(jié)同時存在。PLCH終末期，可見多個直徑在2cm以上相鄰的囊腔，不易與肺氣腫或淋巴管平滑肌瘤病（LAM）相鑒別。PLCH胸片可見氣胸，極少數(shù)病例可見肋骨的溶骨性損害。胸腔積液和肺門淋巴結(jié)腫大罕見。合并肺動脈高壓時，胸片示右下肺動脈干增寬，肺動脈段膨隆，以及右心室擴大。約10%患者胸片正常。第13頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三肺部CT病變通常分布在正常的肺組織中間，雖然在雙下肺基底部位可以見到散在病變，但病變多位于上部，呈對稱性均勻分布。早期病變主要以邊界模糊的小結(jié)節(jié)陰影為主，直徑小于5mm。有些病例可以見到有空洞形成。結(jié)節(jié)呈小葉中央性分布，并且伴有壁厚薄不等的囊性改變。隨著病變的進(jìn)展，囊性改變逐漸成為突出表現(xiàn)，這些囊腔大小差異很大，但通常直徑小于1cm。囊腔可以為孤立樣，也可互相融合，甚至形成肺氣腫的表現(xiàn)，網(wǎng)格狀影、肺大泡及蜂窩肺等影像學(xué)改變。自發(fā)的出現(xiàn)小結(jié)節(jié)、空洞和囊性化是肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥較為特征性的改變。第15頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三肺功能肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的肺功能改變與肺病變受累范圍有關(guān)，可以是阻塞性、限制性和混合性通氣功能障礙。有10%～15%的患者肺功能是正常的，盡管胸部X線表現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)異常。較為常見的改變是肺活量(VC)降低而殘氣量(RV)增加，因此肺總量是正常的，而RV/TLC比值是增加的，這種肺功能改變與患者肺囊性化有關(guān)。約有50%的患者呈阻塞性通氣功能障礙，表現(xiàn)在FEV1減低。第19頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗檢查經(jīng)支氣管肺活檢通常由于活檢組織太小，對診斷意義不大，但如果活檢組織足夠大（外科活檢），能夠用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢查到朗格漢斯組織細(xì)胞，則對診斷有重要意義。大多數(shù)患者的支氣管肺泡灌洗液(BALF)中細(xì)胞總數(shù)是增高的，細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增高為主。CD4/CD8比例是降低的。如朗格漢斯組織細(xì)胞大于5%，則強烈提示有肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的可能。如果患者沒有煙草暴露史，通常不能診斷PLCH第20頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三診斷肯定的診斷依靠病理學(xué)檢查。雖然經(jīng)纖支鏡肺活檢有時可以明確診斷，但開胸肺活檢的診斷率要比經(jīng)纖支鏡肺活檢更好。免疫組織化學(xué)S-100蛋白，CD1a、Langerin(CD207)染色陽性；電鏡查見LC及細(xì)胞內(nèi)X-小體，或Birbeck顆粒，也是該病的確診依據(jù)。第21頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三治療由于肺組織細(xì)胞增生癥是一種少見病并且通常可以有部分患者可以自行緩解，因此有效的治療方法很難評價。到目前為止，尚無雙盲對照試驗來證明何種治療是有效的?？诜瞧べ|(zhì)激素對控制病人癥狀有效。常規(guī)的劑量是潑尼松(強的松)每天0.5～1.0mg/kg，逐漸減量直至6～12個月。最近的一項研究表明，糖皮質(zhì)激素可以改善剛發(fā)病病人癥狀和胸部X線表現(xiàn)，但對肺功能改善無明顯的影響。其他一些細(xì)胞毒性藥物如硫酸長春堿(長春堿)和依托泊苷(足葉乙