慢性肺源性心臟病診療常規(guī)

慢性肺源性心臟病診療常規(guī)【概述】是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力高，使右心室擴張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者?！九R床表現(xiàn)】1、原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭以用其他器官損害的征象。2、體征（1）肺心功能代償期：查體有肺氣腫體征；肺動脈高壓（肺動脈第二音亢進）；右心肥大（三尖瓣區(qū)3級以上收縮期雜音，劍突下收縮期搏動）。（2）肺心功能失代償期（包括急性發(fā)作期）：（1）呼吸衰竭：表現(xiàn)為低氧血癥，發(fā)紺，呼吸困難，心率加快，出現(xiàn)精神精神癥狀如反應遲鈍、譫妄、抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大伴有壓痛，下肢浮腫?！据o助檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動脈血氣分5.胸部影像學檢查（CR或CT）6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結核菌8.肺功能檢查9.心臟彩超（PDE）【診斷、鑒別診斷】一、診斷1.肺、心功能代償期：患者有咳嗽、咳痰、氣促，活動后心悸、呼吸困難、乏力，急性感染時癥狀加重。查體可有發(fā)紺和肺氣腫體征，心音遙遠，劍突下心臟搏動增強三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音，提示右心室肥厚。2.肺、心功能失代償期：呼吸困難加重，常有頭疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性腦病的表現(xiàn)，查體明顯發(fā)紺，球結膜水腫，皮膚潮紅、多汗，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。3.輔助檢查診斷標準1）.X線標準：右下肺動脈擴張，橫徑≥15MM；其橫徑與氣管橫徑比≥1.07；肺動脈段中度突出或其高度≥3MM；右心室增大。2）.心電圖標準：電軸右偏、額面平均電軸＞+90、重度順時鐘向轉位、RV+SV5＞1.05MV及肺性P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，V1-V3導聯(lián)呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）3）.超聲心動圖標準：右室流出道內徑≥30mm、右室內徑≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室內徑比值小于2、右肺動脈內徑或肺動脈干及右心房增大等指標。二、鑒別診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。孩诺湫偷男慕g痛、心梗病史；⑵左心衰、高血壓、糖尿病、高血脂史；⑶心電圖；⑷X射線、心電圖、PDE等左室大表現(xiàn)。2.風濕性心臟?。孩棚L濕史和心肌炎史；⑵合并二尖瓣、主動脈瓣改變；⑶PDE心肌?。孩湃拇?；⑵無慢性呼吸道病史；⑶X-ray無肺高壓表現(xiàn)【治療】1.急性加重期(失代償期)治療：（1）控制感染：是肺心病治療中最重要的原則。參考痰培養(yǎng)和藥敏結果選擇抗菌素，在藥敏結果之前，根據院外感染以革蘭氏陽性菌為主，院內感染以革蘭氏陰性菌為主選擇抗菌素，或選用兼顧兩者的抗菌素。原則選用窄譜為主。（2）保持呼吸道通暢：包括清除痰液，緩解支氣管痙攣。（3）氧療：糾正乏氧和二氧化碳潴留，鼻導管或面罩吸氧，并發(fā)呼吸衰竭治療見呼吸衰竭（4）心力衰竭的治療：肺心病心衰經積極有效的控制感染，改善缺氧糾正CO2潴留，配合適量的利尿劑，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未見效，再考慮應用強心劑和血管擴張劑。強心劑的應用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得很好療效而反復浮腫的心衰者。2）以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人。（5）控制心率失常（6）抗凝治療（7）加強護理工作：心肺功能監(jiān)護，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項有效措施。2.緩解期(代償期)治療增強機體免疫力，去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生。3.肺性腦病的治療(1)去除誘因(2)改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留(3)呼吸興奮劑的應用(4)腎上腺皮質激素的應用(5)積極控制感染，糾正酸堿失衡及電解質紊亂，亦是主要措施。（6）機械通氣?！颈O(jiān)測指標】1、動脈血氣分析2、癥狀及體征3、感染4、心電圖