心肌標(biāo)志物的分類和臨床應(yīng)用

最新資料推薦最新資料推薦#/7心肌標(biāo)志物的分類和臨床應(yīng)用心肌標(biāo)志物的分類和臨床應(yīng)用1.心肌標(biāo)志物的類型心肌損傷標(biāo)志物主要有肌鈣蛋白T(troponinT)、肌鈣蛋白I(troponinI)、肌酸激酶同工酶質(zhì)量(CK-MBmaSs和肌紅蛋白(myoglobin)。肌鈣蛋白由3個(gè)亞單位組成，它們各自有獨(dú)立的結(jié)構(gòu)和不同的調(diào)節(jié)作用，心肌肌鈣蛋白在鈣離子參與下調(diào)節(jié)介導(dǎo)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白之間的相互反應(yīng)，從而維持心肌的舒張與收縮。在心肌細(xì)胞膜完整時(shí)，心肌肌鈣蛋白不會(huì)透出細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，只有當(dāng)心肌細(xì)胞膜破壞時(shí)，肌鈣蛋白才能釋放入血。其血循環(huán)中肌鈣蛋白的濃度與心肌受損的程序呈正比，且具有長(zhǎng)達(dá)15d的半衰期，是回顧性檢測(cè)的最佳指標(biāo)。CK為細(xì)胞內(nèi)重要的能量代謝酶，分布廣泛，以肌細(xì)胞中最多，由二個(gè)亞基組成二聚體；CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，一直是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶，但長(zhǎng)期以來(lái)用免疫抑制法測(cè)定酶活性的干擾因素很多，檢測(cè)的敏感性、特異性均大受影響，現(xiàn)由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦用化學(xué)發(fā)光方法測(cè)定CK-MB的質(zhì)量可不受酶活性的影響，直接檢測(cè)CK-MB分子的濃度，可更加敏感、特異地為臨床提供幫助。肌紅蛋白主要存于橫紋肌(心肌、骨骼肌)細(xì)胞中，在細(xì)胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其為小分子物質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量17000?18000),當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，Mb是最早進(jìn)入血液的生物的標(biāo)志物，其擴(kuò)散入血的速度比CK-MBmas或cTnI/cTnT更快。但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達(dá)，故骨骼肌損傷時(shí)也可有大量肌紅蛋白釋放，其不具有心肌特異性。2. 心肌損傷時(shí)心肌標(biāo)志物的正確選擇 美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)的建議認(rèn)為，肌紅蛋白是用于心肌損傷的最佳早期標(biāo)志物。由于其為小分子物質(zhì)，在急性心肌梗死（AMD時(shí)可快速入血，故在AMI發(fā)生的1.5?6h內(nèi)，通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)二次血清肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心肌梗死發(fā)生。如醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理第二次檢測(cè)值明顯高于第一次檢測(cè)值，則具有極高的陽(yáng)性預(yù)報(bào)價(jià)值；如動(dòng)態(tài)檢測(cè)二次測(cè)定值間無(wú)差異，則具有100%勺陰性預(yù)報(bào)價(jià)值，排除急性心肌梗死的可能性。但應(yīng)注意的是，嚴(yán)重休克、嚴(yán)重的廣泛性創(chuàng)傷、終末期腎功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病時(shí)肌紅蛋白均可能升高。因而應(yīng)注意與急性心肌梗死進(jìn)行鑒別診斷。由于肌紅蛋白的窗口日寸間最短，僅為3~4d,故在疾病發(fā)生后該指標(biāo)不能用于回顧性分析。cTnI/cTnT 被美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)一致評(píng)為是診斷急性心肌梗死的高特異性和高敏感性的確診標(biāo)志物。在心肌細(xì)胞損傷早期，游離于胞漿內(nèi)的cTnI/cTnT快速釋放出來(lái)，血清/血漿中水平在4?6h升高。隨著肌原纖維不斷崩解破壞，以固定形式存在的 cTn不斷釋放，血清/血漿中cTn水平在AMI發(fā)生后8?14h達(dá)高峰，1?2周后降至正常。由于cTnI/cTnT具用心肌特異性，胸痛發(fā)生4h后的患者，可直接采用cTnI/cTnT檢測(cè)，其血清/血漿中水平升高具有診斷的特異性，AMI的早期診斷可為患者的治療贏得寶貴時(shí)間。對(duì)于一直不能通過(guò)心電圖改變，又能無(wú)臨床典型癥狀的微小心肌損傷患者，cTnI/cTnT的檢測(cè)是目前的最佳輔助診斷指標(biāo)。cTnI/cTnT 除了用于AMI的早期診斷外，尚可作為臨床溶栓治療后再灌注的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但也有學(xué)者建議，盡管溶栓治療后血漿中的cTnI/cTnT水平因再灌注達(dá)到一個(gè)新的高峰值，但因其窗口時(shí)間較長(zhǎng)，不利于區(qū)分損傷時(shí)的峰值與治療后的峰值，故在溶栓治療前后選用CK-MBmass或肌紅蛋白的檢測(cè)作為判斷溶栓后治療效果的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能更佳。只要在溶栓治療開始90min后，CK-MBmas或肌紅蛋白值較治療前升高4倍以上，提示治療有效。因此，cTnI/cTnT在用于確定臨床診斷急性用心肌損傷的準(zhǔn)確性、對(duì)未及時(shí)應(yīng)診患者的后期回顧性診斷、區(qū)別同時(shí)有著骨骼肌和心肌損傷時(shí)的心肌損傷程度、溶栓治療再灌注的療效評(píng)估、心臟手術(shù)時(shí)對(duì)心肌損傷程度和修復(fù)的評(píng)估都是非常有用的、全新的確診性指標(biāo)。CK-MBmass檢測(cè)的敏感性和特異性都大大高于CK-MB活性(activity)，故當(dāng)沒(méi)有開展cTnI或cTnT檢測(cè)時(shí)，可用CK-MBmass協(xié)助臨床診斷，具對(duì)于診斷急性冠脈綜合征和評(píng)價(jià)心肌損傷程度， 以及在敏感性和特異性方面都接近肌鈣蛋白。溶血對(duì)生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響的簡(jiǎn)明分析 溶血對(duì)生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響離子測(cè)定：紅細(xì)胞內(nèi)的K離子濃度顯著高于血清中K離子濃度，紅細(xì)胞內(nèi)的Na離子濃度明顯低于血清中Na離子濃度。溶血使K、Cl、Ca的測(cè)定結(jié)果增高，NaP、Mg的測(cè)定結(jié)果降低。溶血時(shí)K,P有極顯著性意義。(參考值：K3.5~5.5Na135~147Cl95~110Ca2.1~2.8P0.8~1.45Mg0.7~1.42CO220~29)Glu測(cè)定：溶血時(shí)Glu的測(cè)定結(jié)果與溶血程度呈負(fù)相關(guān)，使Glu的測(cè)定結(jié)果降低。(參考值：空腹糖3.6~6.1)腎功能測(cè)定：溶血對(duì)腎功能BUNCrea和Urea的測(cè)定結(jié)果差別無(wú)顯著性意義。(參考值：BUN1.8~8.0CREA12.0~133.2UA0~420Cys-C0~1.03 )酶類測(cè)定：ALT顯著，CK、CK-MB的測(cè)定結(jié)果增高但不顯著； GGT的測(cè)定無(wú)影響。（參考值：ALT0~50AST0~50GGT0~50ALP0~120CK0~195CK-MB0~25LDH0~240MAO0~12ADA4~24AFU0~40） 蛋白質(zhì)測(cè)定：溶血使紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白等進(jìn)入血清中， TP顯著，ALB的測(cè)定無(wú)影響。（參考值：TP60~85A/G1.1~2.5 ） 血脂測(cè)定：溶血對(duì)血脂的測(cè)定結(jié)果影響無(wú)顯著性意義。（參考值：CHO2.3~5.8HDL0.7~2.2LDL1.2~3.3APA0.9~1.6APB0.6~1.1LP0~4。CO2的測(cè)定：溶血使CO2有極顯著性意義 （參考值：CO220~29）直接、間接、結(jié)合、未結(jié)合膽紅素四者之間的區(qū)別核心提示：血清中的膽紅素有三種存在形式：為結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素和共價(jià)結(jié)核藥白蛋白的膽紅素即△膽紅素這三種形式，在血清中總量不超過(guò)17.2為么兒/L其中4/5是為結(jié)合膽紅素。膽紅素在水溶液中具有不同的溶解度，因而對(duì)重?fù)?dān)實(shí)際的反應(yīng)能力也有差別。血清中的膽紅素有三種存在形式：為結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素和共價(jià)結(jié)核藥白蛋白的膽紅素即膽紅素這三種形式，在血清中總量不超過(guò)17.2為么兒/L其中4/5是為結(jié)合膽紅素。膽紅素在水溶液中具有不同的溶解度，因而對(duì)重?fù)?dān)實(shí)際的反應(yīng)能力也有差別。為結(jié)合膽紅素在水中的的溶解度極低而另外兩種膽紅素的溶解度接好。由于這幾種膽紅素的溶解度的特性血清中的膽紅素與重氮實(shí)際接觸時(shí)能夠直接而迅速反應(yīng)的淡紅部分稱為直接反應(yīng)膽紅素即直接膽紅素，而須有加速劑（甲醇）使之迅速反應(yīng)的膽紅素部分稱為間接膽紅素加速劑的作用是增進(jìn)為結(jié)合膽紅素的溶解度提高他的反應(yīng)性能所以直接膽紅素包括結(jié)合膽紅素和△膽紅素而間接膽紅素是游離膽紅素也就是為結(jié)合膽紅素。膽紅素是難溶于水的脂溶性物質(zhì)，在血液中主要以膽紅素--血漿清蛋白復(fù)合物的可逆形式存在和運(yùn)輸。分子比為1:1就，△膽紅素在血中的滯留