浙江省等級醫(yī)院評審解讀

浙江省精神病專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（三類指標(biāo)必查部分）解讀第一頁，共八十一頁。整理課件

三類指標(biāo)(zhǐbiāo)及檢查方法第二頁，共八十一頁。整理課件三類指標(biāo)(zhǐbiāo)的內(nèi)涵

1.適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.同質(zhì)化評價(jià)指標(biāo)3.評分指標(biāo)4.涵蓋醫(yī)院服務(wù)管理、行政管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、醫(yī)技管理、服務(wù)流程管理、患者安全管理、后勤保障等5.重點(diǎn)在具體實(shí)施、檢查反饋(fǎnkuì)及持續(xù)改進(jìn)過程中第三頁，共八十一頁。整理課件三類(sānlèi)指標(biāo)的內(nèi)容共5大項(xiàng)49小項(xiàng)230條評審內(nèi)容五大項(xiàng)內(nèi)容如下：一.醫(yī)院服務(wù)管理(guǎnlǐ)二.患者安全目標(biāo)三.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)四.護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)五.綜合管理第四頁，共八十一頁。整理課件三類指標(biāo)(zhǐbiāo)檢查形式一、三類(sānlèi)指標(biāo)必查二、三類指標(biāo)抽查三、模擬案例檢查四、模擬三級查房第五頁，共八十一頁。整理課件三類指標(biāo)檢查記分(jìfēn)方法每一項(xiàng)評審內(nèi)容有若干檢查要點(diǎn)組成帶“*”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”運(yùn)用PDCA的管理法則進(jìn)行評價(jià)計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理(chǔlǐ)（Action）無“*”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”，采用常規(guī)法進(jìn)行評價(jià)達(dá)標(biāo)率必須在90%以上第六頁，共八十一頁。整理課件記分(jìfēn)方法每項(xiàng)“檢查要點(diǎn)”設(shè)3分每一項(xiàng)評審內(nèi)容(nèiróng)得分不應(yīng)超過3分

“評審內(nèi)容”得分=該項(xiàng)各“檢查要點(diǎn)”得分總和“檢查要點(diǎn)”數(shù)第七頁，共八十一頁。整理課件記分(jìfēn)方法帶“*”標(biāo)記(biāojì)的“檢查要點(diǎn)”。具體記分方法如下：3分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)；2分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，開展檢查和反饋，但無改進(jìn)措施；1分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，并已開展實(shí)施，但無檢查和反饋；0分：無計(jì)劃、制度和規(guī)范，或有計(jì)劃、制度和規(guī)范但未實(shí)施。第八頁，共八十一頁。整理課件PDCA檢查(jiǎnchá)舉例*(1)制定患者在住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過程中的服務(wù)流程和相關(guān)制度，通過明確(míngquè)的方式告知患者，并在實(shí)施中給予幫助

第九頁，共八十一頁。整理課件記分(jìfēn)方法無“*”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)(yàodiǎn)”，采用常規(guī)記分方法3分：優(yōu)2分：良1分：中0分：差第十頁，共八十一頁。整理課件

三類指標(biāo)(zhǐbiāo)（必查部分）

72條評審內(nèi)容（50%）

一.醫(yī)院服務(wù)管理（28條）

二.患者安全目標(biāo)（24條）

三.病歷書寫質(zhì)量（20條）第十一頁，共八十一頁。整理課件一、醫(yī)院服務(wù)(fúwù)管理

共7個(gè)部分，28項(xiàng)評審(pínɡshěn)內(nèi)容（一）預(yù)約診療服務(wù)1-4項(xiàng)，共4項(xiàng)（二）優(yōu)化門診流程5-9項(xiàng)，共4項(xiàng)（三）完善急診服務(wù)9-13項(xiàng)，共5項(xiàng)（四）改進(jìn)住院流程14-17項(xiàng)，共4項(xiàng)（五）醫(yī)保服務(wù)管理18-20項(xiàng)，共3項(xiàng)（六）維護(hù)患者權(quán)益21-24項(xiàng)，共4項(xiàng)（七）加強(qiáng)投訴管理25-28項(xiàng)，共4項(xiàng)第十二頁，共八十一頁。整理課件（一）預(yù)約診療(zhěnliáo)服務(wù)1.預(yù)約診療形式2.預(yù)約制度及流程3.出診(chūzhěn)管理4.轉(zhuǎn)診預(yù)約第十三頁，共八十一頁。整理課件預(yù)約(yùyuē)診療形式全面預(yù)約診療服務(wù)：專家門診、?？崎T診和普通門診均實(shí)行實(shí)行分時(shí)段的預(yù)約診療服務(wù)預(yù)約形式滿足不同需要對號源實(shí)行有效管理實(shí)名預(yù)約特殊人群安排預(yù)約信息管理現(xiàn)場對預(yù)約方式、效果進(jìn)行(jìnxíng)考核第十四頁，共八十一頁。整理課件預(yù)約(yùyuē)制度及流程制度齊全，流程合理明確預(yù)約管理部門專人和相應(yīng)設(shè)施（電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務(wù)臺、窗口等）工作制度（包括預(yù)約流程和規(guī)范服務(wù)語言）公開信息（包括預(yù)約方式、開診科室、專家(zhuānjiā)介紹、預(yù)約時(shí)間、查詢）統(tǒng)計(jì)預(yù)約就診比例詢問醫(yī)患雙方知曉程度計(jì)算機(jī)管理平臺（記錄、分析、完善、改進(jìn)）第十五頁，共八十一頁。整理課件出診(chūzhěn)管理規(guī)范醫(yī)生，減少雙方失約(shīyuē)

醫(yī)師出診規(guī)定（可操作性、考核措施、實(shí)例）醫(yī)生是否爽約出診時(shí)間變動(dòng)公告（時(shí)間、方式）停診（如何安排替診、怎樣與病人溝通）預(yù)約患者管理（如何聯(lián)系）第十六頁，共八十一頁。整理課件轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)預(yù)約與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診（協(xié)議、流程及改進(jìn)措施）轉(zhuǎn)診實(shí)例轉(zhuǎn)診患者信息(xìnxī)（病情資料）信息管理（管理措施、改進(jìn)）第十七頁，共八十一頁。整理課件（二）優(yōu)化門診(ménzhěn)流程

5.門診布局結(jié)構(gòu)和流程6.公開出診信息(xìnxī)

7.合理調(diào)配醫(yī)療資源8.便民服務(wù)第十八頁，共八十一頁。整理課件門診布局(bùjú)和流程優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程門診布局合理（整潔，標(biāo)識清楚，重點(diǎn)是病人是否方便、是否符合(fúhé)防止交叉感染要求）就診流程合理（窗口設(shè)置、排隊(duì)情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)）分層掛號收費(fèi)秩序良好（侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠）縮短患者等候時(shí)間（措施）第十九頁，共八十一頁。整理課件公開出診(chūzhěn)信息公開(gōngkāi)出診信息，提供咨詢服務(wù)多種形式公開醫(yī)療信息（顯示屏、墻報(bào)專欄、觸摸屏，關(guān)鍵是及時(shí)更新）醫(yī)務(wù)人員按時(shí)開診（工作時(shí)段，抽查）接受病人詢問（導(dǎo)醫(yī)、咨詢）指導(dǎo)患者就診（進(jìn)入下一環(huán)節(jié)）出診情況分析和改進(jìn)（有目標(biāo)、內(nèi)容、措施）第二十頁，共八十一頁。整理課件醫(yī)療(yīliáo)資源調(diào)配根據(jù)(gēnjù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源門診流量監(jiān)測（實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)）調(diào)配醫(yī)療資源方案（能組織落實(shí)，有實(shí)施記錄）協(xié)調(diào)機(jī)制（門診與醫(yī)技等科室）退號管理（方法、流程）第二十一頁，共八十一頁。整理課件便民服務(wù)落實(shí)各項(xiàng)便民服務(wù)措施開放(kāifàng)節(jié)假日及雙休日門診（信息公開、排班、工作日志）減少就醫(yī)和付費(fèi)環(huán)節(jié)（一卡通、流程、進(jìn)度、設(shè)施、措施）第二十二頁，共八十一頁。整理課件（三）完善(wánshàn)急診服務(wù)9.合理配置急診(jízhěn)人力資源10.加強(qiáng)急診分診11.急診轉(zhuǎn)接

12.急診區(qū)域13.“綠色通道”暢通第二十三頁，共八十一頁。整理課件急診(jízhěn)人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力急診24小時(shí)開放實(shí)行分?？萍痹\（精神科、綜合科）不設(shè)置綜合科的醫(yī)院完成通科急診。通訊、呼叫系統(tǒng)通暢(tōngchàng)（規(guī)定時(shí)間）突發(fā)事件處置方案（人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案、實(shí)施、改進(jìn)）第二十四頁，共八十一頁。整理課件急診(jízhěn)流程合理流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車道通暢保證危重病人救治（普通急診(jízhěn)分流，特別是晚上、節(jié)假日如何安排)急診優(yōu)先（付費(fèi)、檢驗(yàn)、影像、取藥）第二十五頁，共八十一頁。整理課件首診負(fù)責(zé)制急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)執(zhí)行(zhíxíng)首診負(fù)責(zé)制度（現(xiàn)場詢問、查看流程）與急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制（車輛、人員、急救設(shè)備）急診轉(zhuǎn)接服務(wù)（現(xiàn)場模擬、院際）轉(zhuǎn)送急危重癥患者（交接、連貫搶救能力）急救過程開展質(zhì)量評價(jià)（病人登記、過程、結(jié)果、評價(jià)、改進(jìn)）第二十六頁，共八十一頁。整理課件實(shí)施(shíshī)急診救治

設(shè)置急診醫(yī)療區(qū)域（急診搶救室與留觀室）急診可以及時(shí)獲取影像(yǐnɡxiànɡ)、檢驗(yàn)、心電圖等檢查結(jié)果第二十七頁，共八十一頁。整理課件“綠色通道”建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢（自殺自傷、精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊等）重點(diǎn)病種的搶救綠色通道（腦卒中、創(chuàng)傷(chuāngshāng)、急性心肌梗塞、心肺復(fù)蘇等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范

）協(xié)調(diào)危重患者診療過程（住院、手術(shù)快捷通道，評價(jià)協(xié)調(diào)能力）危重患者先救治后結(jié)算機(jī)制（制度、記錄）第二十八頁，共八十一頁。整理課件（四）改進(jìn)(gǎijìn)住院流程

14.完善出入院服務(wù)15.提供個(gè)性化服務(wù)16.加強(qiáng)(jiāqiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接17.出院患者健康教育和隨訪第二十九頁，共八十一頁。整理課件完善出入(chūrù)院服務(wù)完善出入院服務(wù)流程(liúchéng)

制定患者住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過程中的服務(wù)流程（明確告知、詢問患者）員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)（變更）對服務(wù)流程的檢查與評估（職能部門，檢查記錄及改進(jìn)措施）第三十頁，共八十一頁。整理課件提供(tígōng)個(gè)性化服務(wù)提供出入院手續(xù)多種服務(wù)方式根據(jù)病情合理安排入院時(shí)間（登記與接待）通知預(yù)約患者(huànzhě)住院（主動(dòng)，電話）方便辦理入院、出院手續(xù)（分時(shí)段辦理）急危重癥患者入院（24小時(shí)隨到隨辦）簡化轉(zhuǎn)科、出院等程序（轉(zhuǎn)科直接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結(jié)賬后約定時(shí)間去住院處辦理）第三十一頁，共八十一頁。整理課件加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科(zhuǎnkē)患者交接加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程（詢問(xúnwèn)醫(yī)務(wù)人員）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知（理由，注意事項(xiàng)、存在的風(fēng)險(xiǎn)，查病歷記錄）轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系（病情，時(shí)機(jī)，床位，保障措施）轉(zhuǎn)診時(shí)的交接（病情和病歷資料）對交接制度與流程的檢查與評估（職能部門，流程，整改）第三十二頁，共八十一頁。整理課件出院患者(huànzhě)隨訪加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理健康教育相關(guān)制度（具體措施，詢問）出院患者隨訪、預(yù)約管理（登記資料）醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施（詢問）出院患者隨訪率（經(jīng)治醫(yī)生(yīshēng)負(fù)責(zé)）第三十三頁，共八十一頁。整理課件（五）醫(yī)保服務(wù)(fúwù)管理

18.醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度19.公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)(shōufèi)標(biāo)準(zhǔn)20.保障醫(yī)保人員權(quán)益第三十四頁，共八十一頁。整理課件醫(yī)療保險(xiǎn)(yīliáobǎoxiǎn)管理制度有醫(yī)療保險(xiǎn)(yīliáobǎoxiǎn)管理制度，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系（協(xié)調(diào)、管理科室，記錄）制定和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)制度對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施(定期抽查住院病歷，重點(diǎn)對檢查、用藥、收費(fèi)進(jìn)行評估)第三十五頁，共八十一頁。整理課件公開(gōngkāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療價(jià)格(jiàgé)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，新開展項(xiàng)目需批準(zhǔn)后才能收費(fèi)（抽查門診、住院收費(fèi)項(xiàng)目）患者能方便獲得醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)賬單（查詢、打?。┕菊畠r(jià)格舉報(bào)電話和醫(yī)院價(jià)格服務(wù)監(jiān)督電話聘請社會監(jiān)督員第三十六頁，共八十一頁。整理課件保障醫(yī)保人員(rényuán)權(quán)益保障各類參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（抽查詢問）杜絕冒名開藥和住院向患者提供醫(yī)保咨詢（部門，方式(fāngshì)）自費(fèi)診療項(xiàng)目事先征得患者知情同意（查費(fèi)用清單并核對病歷）提供適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目（抽查病歷）第三十七頁，共八十一頁。整理課件（六）維護(hù)患者(huànzhě)權(quán)益

21.履行告知義務(wù)22.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)23.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定24.保護(hù)(bǎohù)患者的隱私權(quán)第三十八頁，共八十一頁。整理課件履行告知(ɡàozhī)義務(wù)履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)制定維護(hù)患者知情權(quán)利的制度患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利（抽查2個(gè)病房各2份病歷）必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)告知義務(wù)（抽查2個(gè)病房各2份病歷）大中型手術(shù)、全麻由副高或高年資主治以上擔(dān)任（抽查外科病歷2份）特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無法(wúfǎ)簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實(shí)（滿意度調(diào)查，改進(jìn)措施）第三十九頁，共八十一頁。整理課件醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)(péixùn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄

醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)（90%）有執(zhí)行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語言履行告知義務(wù)

對患者提出的意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷(bìnglì)中保護(hù)患者的隱私權(quán)第四十頁，共八十一頁。整理課件實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(yīliáo)的有關(guān)規(guī)定開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，并履行審核程序開展以人體為對象的臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)應(yīng)符合法律法規(guī)的要求有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)（研究方案，處置預(yù)案）倫理委員會審核并投票批準(zhǔn)有管理制度和監(jiān)督機(jī)制（監(jiān)管記錄）受試者簽署知情(zhīqíng)同意文本第四十一頁，共八十一頁。整理課件保護(hù)(bǎohù)患者的隱私權(quán)保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣(xíguàn)和宗教信仰醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定定期培訓(xùn)教育制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實(shí)施（如飲食、生活習(xí)慣等）第四十二頁，共八十一頁。整理課件（七）加強(qiáng)投訴(tóusù)管理

25.明確投訴部門及流程(liúchéng)26.公布投訴地點(diǎn)及聯(lián)系方式27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案

第四十三頁，共八十一頁。整理課件明確投訴部門(bùmén)及流程明確投訴接待部門及處理流程明確投訴管理部門（科室，人員）制定投訴管理制度、處理流程和《重大醫(yī)療糾紛事件(shìjiàn)應(yīng)急處置預(yù)案》（可操作性）建立醫(yī)療安全預(yù)警制度（差錯(cuò)、隱患處置）協(xié)調(diào)職能部門、各臨床、后勤科室，處理流程順暢（不推諉）第四十四頁，共八十一頁。整理課件公布(gōngbù)投訴地點(diǎn)及聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及聯(lián)系方式公布投訴處理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間和投訴電話（尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知）明示(mínɡshì)投訴處理流程（上墻）投訴電話通暢（模擬患者投訴）投訴接待工作場所安裝監(jiān)控設(shè)備第四十五頁，共八十一頁。整理課件投訴管理(guǎnlǐ)與整改建立投訴信息上報(bào)、處理、反饋機(jī)制，及時(shí)分析整改投訴管理部門及時(shí)調(diào)查、核實(shí)投訴情況(qíngkuàng)，積極處理（記錄）調(diào)查結(jié)果向被投訴部門、科室和當(dāng)事人反饋（原始材料，重大糾紛及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門報(bào)告）規(guī)定時(shí)限內(nèi)將投訴處理意見向投訴人反饋，妥善解決當(dāng)事人有明確責(zé)任應(yīng)與考評掛鉤，作出適當(dāng)處理（會議記錄，財(cái)務(wù)記錄）分析投訴情況，對突出問題提出整改方案（會議記錄）第四十六頁，共八十一頁。整理課件建立(jiànlì)投訴檔案建立健全投訴檔案有規(guī)范的投訴登記表如實(shí)登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理(chǔlǐ)情況（與會議記錄，獎(jiǎng)金單，賠償記錄核對）健全投訴檔案（歸檔材料）第四十七頁，共八十一頁。整理課件二、患者(huànzhě)安全目標(biāo)第四十八頁，共八十一頁。整理課件二、患者安全(ānquán)目標(biāo)

共10個(gè)部分，24項(xiàng)評審(pínɡshěn)內(nèi)容（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度29-32項(xiàng)，共4項(xiàng)（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33-34項(xiàng)，共2項(xiàng)（三）精神病行為的安全管理35-37項(xiàng)，共3項(xiàng)（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38-39項(xiàng)，共2項(xiàng)（五）規(guī)范特殊藥物管理40-41項(xiàng)，共2項(xiàng)（六）臨床“危急值”管理42-44項(xiàng)，共3項(xiàng)（七）患者意外事件防范管理45-46項(xiàng)，共2項(xiàng)（八）患者壓瘡防范管理47-48項(xiàng)，共2項(xiàng)（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理49-50項(xiàng)，共2項(xiàng)（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全51-52項(xiàng)，共2項(xiàng)第四十九頁，共八十一頁。整理課件（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(cháduì)制度29.對就診患者施行(shīxíng)唯一標(biāo)識管理30.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度32.患者身份的標(biāo)識第五十頁，共八十一頁。整理課件對就診(jiùzhěn)患者施行唯一標(biāo)識管理對就診患者施行唯一(wéiyī)標(biāo)識管理對住院患者施行唯一標(biāo)識管理患者信息包括醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等（信息系統(tǒng)）條形碼管理（三級醫(yī)院）第五十一頁，共八十一頁。整理課件嚴(yán)格執(zhí)行查對(cháduì)制度

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，核對患者身份(shēnfen)

有確定患者身份的方法和核對程序在有創(chuàng)診療活動(dòng)前，讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時(shí)使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度第五十二頁，共八十一頁。整理課件健全病人轉(zhuǎn)接(zhuǎnjiē)登記制度健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度（身份識別(shíbié)與登記）檢查重點(diǎn)科室相互轉(zhuǎn)接（急診、病房、手術(shù)（麻醉）、ICU）第五十三頁，共八十一頁。整理課件患者(huànzhě)身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識檢查重點(diǎn)科室患者的腕帶使用情況（重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)、意識不清、急診搶救(qiǎngjiù)、輸血、不同語種或語言交流障礙）第五十四頁，共八十一頁。整理課件（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑(yīzhǔ)33.在常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定（查看，詢問，病歷）相關(guān)職能部門在住院病歷檢查時(shí)，對醫(yī)囑的執(zhí)行情況(qíngkuàng)有考評記錄34.規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑

有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度護(hù)士應(yīng)對口頭醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記（模擬考核1名護(hù)士）第五十五頁，共八十一頁。整理課件（三）精神病行為的安全(ānquán)管理35.自殺、沖動(dòng)、外逸行為的評估

36.自殺、沖動(dòng)、外逸行為的預(yù)防37.自殺、沖動(dòng)、外逸行為中止和報(bào)告(bàogào)處理及持續(xù)改進(jìn)

第五十六頁，共八十一頁。整理課件自殺(zìshā)、沖動(dòng)、外逸行為的評估

有新病人(bìngrén)、嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動(dòng)、毀物等行為的評價(jià)方法（詢問醫(yī)務(wù)人員）主動(dòng)告知病人及家屬病人發(fā)生嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動(dòng)、毀物等行為的風(fēng)險(xiǎn)（詢問病人及家屬）第五十七頁，共八十一頁。整理課件自殺、沖動(dòng)、外逸行為(xíngwéi)的預(yù)防檢查方法（資料、實(shí)地、詢問醫(yī)務(wù)人員）有預(yù)防嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動(dòng)、毀物及保護(hù)性約束的病人設(shè)施和具體措施建立新病人、嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動(dòng)、毀物及保護(hù)性約束的病人重點(diǎn)交接班制度有對精神科醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇等基本(jīběn)搶救技能的培訓(xùn)，并有記錄醫(yī)師、護(hù)士對病情均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督第五十八頁，共八十一頁。整理課件自殺、沖動(dòng)、外逸行為(xíngwéi)中止和報(bào)告處理及持續(xù)改進(jìn)制定嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動(dòng)、毀物等意外事件報(bào)告制度(zhìdù)及處理流程

制定處理預(yù)案并有案例記錄

自殺、沖動(dòng)、外逸行為的持續(xù)改進(jìn)

第五十九頁，共八十一頁。整理課件（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生(wèishēng)規(guī)定38.制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置便捷的洗手、消毒設(shè)施制定手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施規(guī)范配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（抽查）對員工實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)（記錄）對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督查（有持續(xù)(chíxù)改進(jìn)的內(nèi)容）39.“六步法”洗手的宣教與實(shí)施有洗手“六步法”的宣教、圖示（張貼）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手（考核醫(yī)生、護(hù)士各1名）定期抽查（記錄）第六十頁，共八十一頁。整理課件（五）規(guī)范特殊(tèshū)藥物的管理

40.特殊(tèshū)藥品的使用與管理制度41.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范第六十一頁，共八十一頁。整理課件特殊(tèshū)藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（實(shí)地檢查）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級管理，對放射性藥品應(yīng)有與放射劑量相適應(yīng)的防護(hù)裝置

規(guī)定(guīdìng)高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示

第六十二頁，共八十一頁。整理課件嚴(yán)格執(zhí)行處方(chǔfāng)或用藥醫(yī)囑規(guī)范在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格(yángé)核對程序，并由執(zhí)行者簽名確認(rèn)所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有執(zhí)行者簽字

（醫(yī)囑單）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度，護(hù)士確保服藥到口

制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（查處置記錄）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄（藥物不良反應(yīng)報(bào)告單）臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)第六十三頁，共八十一頁。整理課件（六）臨床“危急(wēijí)值”管理42.建立(jiànlì)并實(shí)施“危急值”管理制度43.對“危急值”報(bào)告管理44.“危急值”接獲管理第六十四頁，共八十一頁。整理課件建立(jiànlì)并實(shí)施“危急值”管理制度建立并實(shí)施“危急值”管理制度確定“危急值”項(xiàng)目及范圍制定“危急值”管理(guǎnlǐ)的相關(guān)制度和程序定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表（臨床、醫(yī)技科室查看）定期對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估（每年至少一次）第六十五頁，共八十一頁。整理課件對“危急值”報(bào)告(bàogào)管理對“危急值”報(bào)告管理醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值”的報(bào)告項(xiàng)目及其內(nèi)容（抽查）醫(yī)技人員能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員（模擬考核1名醫(yī)技人員）保存對所有“危急值”處理的記錄(jìlù)，有反饋和改進(jìn)機(jī)制，并有記錄第六十六頁，共八十一頁。整理課件“危急(wēijí)值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施接獲患者“危急值”報(bào)告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)(quèrèn)無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用（模擬考核）接獲“危急值”后，有處理情況的記錄第六十七頁，共八十一頁。整理課件（七）患者(huànzhě)意外事件防范管理45.跌倒、墜床、噎食及其他意外事件的預(yù)防管理患者入院、病情及用藥變化時(shí)對跌倒、墜床、噎食的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估并記錄（護(hù)理記錄）告知病人及家屬跌倒、墜床、噎食危險(xiǎn)(wēixiǎn)及預(yù)防措施（入院注意事項(xiàng)，詢問）有預(yù)防跌倒、墜床、噎食的設(shè)施和具體措施

46跌倒、墜床及其他意外事件的報(bào)告與處理制定跌倒、墜床、噎食等意外事件報(bào)告制度及處理流程（記錄，詢問）制定處理預(yù)案并有案例記錄（記錄）第六十八頁，共八十一頁。整理課件（八）患者壓瘡防范(fángfàn)管理47.壓瘡的防范措施對患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估并記錄（護(hù)理記錄）規(guī)范地實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施（詢問護(hù)士）

針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核（記錄）48.壓瘡的報(bào)告與處理壓瘡發(fā)生(fāshēng)后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部（記錄）

按照壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時(shí)處理（詢問）

對發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施（記錄）

第六十九頁，共八十一頁。整理課件（八）醫(yī)療安全(ānquán)（不良）事件報(bào)告管理

49.建立醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告制度建立醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑重大醫(yī)療事故爭議必須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院必須在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)(shàngbào)衛(wèi)生行政主管部門（記錄）有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)內(nèi)容（培訓(xùn)記錄）

有非處罰性不良事件報(bào)告記錄（實(shí)例）有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（文件）

第七十頁，共八十一頁。整理課件（八）醫(yī)療安全(ānquán)（不良）事件報(bào)告管理50.對報(bào)告的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性的持續(xù)改進(jìn)利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全工作計(jì)劃、具體改進(jìn)措施和記錄對改進(jìn)措施的執(zhí)行(zhíxíng)情況進(jìn)行評估和督查（記錄）

全院性醫(yī)療安全教育或法律知識一年2次（衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到90%）每季度有全院醫(yī)療安全改進(jìn)措施（記錄）

第七十一頁，共八十一頁。整理課件（十）鼓勵(lì)患者(huànzhě)參與醫(yī)療安全

51.制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施制定患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的有關(guān)規(guī)定為患者及其家屬提供參與醫(yī)療安全活動(dòng)的知識（記錄）

向患者說明提供真實(shí)病情和有關(guān)信息的重要性（詢問）

52.鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)鼓勵(lì)患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動(dòng)提供身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用(shǐyòng)等信息鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識（詢問）第七十二頁，共八十一頁。整理課件三、病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量第七十三頁，共八十一頁。整理課件病案(bìngàn)（歷）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院對病歷質(zhì)量管理二級質(zhì)控組織、培訓(xùn)、評價(jià)、考核、改進(jìn)措施現(xiàn)場檢查抽查運(yùn)行(yùnxíng)病歷各2份（3分），按門診病房考核，不評分：門診病歷、急診病歷、急診留觀病歷、急診搶救病歷運(yùn)行住院病歷10份（3分），按運(yùn)行病房考核，不評分：抽查第七十四頁，共八十一頁。整理課件三、病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量檢查方法現(xiàn)場檢查抽查(chōuchá)歸檔精神科住院病歷20份，評分（60分）其中普通精神科10份，其他精神科9份，死亡病歷1份按《浙江省精神病?？漆t(yī)院住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》檢查每份病歷一個(gè)得分點(diǎn)即3分，共60分90份以上計(jì)3分，85~89分計(jì)2分，80~84計(jì)1分，80分以下計(jì)0分第七十五頁，共八十一頁。整理課件四、《浙江省精神病?？漆t(yī)院住院