類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合理用藥

關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合理用藥1第1頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三2一、概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎，是一種自身免疫性疾病。

女性患病率是男性的三倍左右.

好發(fā)于20－50歲人群。

我國的患病率約是

0.32%~0.36%。

第2頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三3

是一常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能下降，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎，多器官損害等。第3頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三4病因

病因尚不清楚.

內(nèi)在因素

遺傳因素

外在因素以及環(huán)境因素

感染因素、雌激素、受寒、受潮第4頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三5（1）關(guān)節(jié)病變

RA的基本病理改變是滑膜炎早期：滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液慢性滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生----增厚---

絨毛（血管翳）---侵入軟骨、骨質(zhì)最后形成纖維組織。

造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙

病理第5頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三6病理

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

滑膜炎

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

血管炎第6頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三7第7頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三8二、臨床表現(xiàn)第8頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三9

晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)第9頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三10

1、晨僵病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺出現(xiàn)在95％以上的患者持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一第10頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三112、關(guān)節(jié)痛與壓痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著第11頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三12

3、關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹對(duì)稱性常見為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等第12頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三134、RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)

第13頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三14第14頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三155、關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形第15頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三16關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏斜“天鵝頸樣”畸形第16頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三17鈕孔花畸形第17頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三18第18頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三19第19頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三20第20頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三216、特殊受累關(guān)節(jié)

頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)第21頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三221、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第22頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三23類風(fēng)濕結(jié)節(jié)較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如肘、鷹嘴突附近、枕、跟腱等。大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布提示本病的活動(dòng)與類風(fēng)濕因子相關(guān)第23頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三24第24頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三25第25頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三262）類風(fēng)濕血管炎—任一系統(tǒng)甲床或指端小血管炎，少數(shù)局部缺血性壞死，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏膜軟化，影響視力

第26頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三27第27頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三28第28頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三29第29頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三30第30頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三313)其他發(fā)熱、勞累、體重下降等系統(tǒng)性表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)、心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、干燥綜合征、第31頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三32實(shí)

驗(yàn)

室

檢

查1、血象：有輕至中度貧血，

2、C反應(yīng)蛋白和血沉增高

-------判斷疾病活動(dòng)性

3、類風(fēng)濕因子（RF）

60%-80%患者有高水平RF

與疾病活動(dòng)性、嚴(yán)重性有關(guān)

另有30%病人陰性但3-5%正常人可出現(xiàn)

第32頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三33X線

檢

查X線早期-----關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之----關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合

第33頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三34關(guān)節(jié)改變第34頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三35第35頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三36美國風(fēng)濕病會(huì)學(xué)1987年分類標(biāo)準(zhǔn)

1.晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天）*

2.有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫*

3.腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫*

4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫*

5.皮下結(jié)節(jié)

6.血清類風(fēng)濕因子含量升高

7.手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）

*至少6周

>4項(xiàng)可診斷第36頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三37治療

治療原則-------缺乏根治治療防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。1、迅速給予非甾體抗炎藥NSAIDs----減輕關(guān)節(jié)腫痛

2、盡早使用緩解病情抗風(fēng)濕藥

DMARDs---以減少或延緩骨破壞。3、糖皮質(zhì)激素---關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重、關(guān)節(jié)外癥狀第37頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三38【藥物治療】

非甾體抗炎藥NSAIDS

緩解病情抗風(fēng)濕藥 DMARDS

糖皮質(zhì)激素植物藥第38頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三39一、非甾體抗炎藥1.環(huán)氧化酶（COX）-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林0.6-1.0gtid(0.3or0.5/片）2.COX非特異性抑制劑：

吲哚美辛25mgtid、布洛芬0.6~1.0gtid、芬必得0.3gbid等3.COX－2傾向性抑制劑：

萘丁美酮0.5gbid、美洛昔康7.5mgbid等4.COX-2特異性抑制劑：

塞來昔布100mgbid、羅非昔布25mgqd第39頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三40非甾體抗炎藥不良反應(yīng)最常見：胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、消化性潰瘍等腎功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高第40頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三41第41頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三42二、慢作用抗風(fēng)濕藥柳氮磺胺吡啶（SASP）2-3g/日甲氨喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日第42頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三43【慢作用抗風(fēng)濕藥】1.柳氮磺胺吡啶（SSZ）:

1.0gbidortid2-3g/日；不良反應(yīng)：惡心、上腹部不適，對(duì)磺胺過敏者禁用。2.甲氨喋呤（MTX）：

7.5mg口服或肌注，1次/周。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟損害等。第43頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三44第44頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三453.羥氯喹（HCQ）：

200mg口服qdorbid；不良反應(yīng)：視網(wǎng)膜損害，故6個(gè)月檢查1次。4.金諾芬（瑞得）：

3mg口服bid；3個(gè)月后起效?？诜鹬苿┎涣挤磻?yīng)少，適于早期或輕型患者。

不良反應(yīng)：皮疹、腹瀉、蛋白尿、全血細(xì)胞減少等。第45頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三46第46頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三47

三、糖皮質(zhì)激素1.強(qiáng)調(diào)小劑量激素(≤10mg/日)盡早減量2.不應(yīng)單用激素而無DMARDS3.在用激素時(shí)加用鈣及維生素D4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：（1）系統(tǒng)治療無效（2）血管炎患者（3）“橋梁”作用（4）局部應(yīng)用（醋酸潑尼松25mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每年<3~5次。）5.激素可否作為起始治療意見不一6.激素對(duì)骨質(zhì)侵蝕的作用再評(píng)價(jià)

第47頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三48

四、植物藥

雷公藤：雷公藤多甙20mg口服tid，不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、精子減少，引起不育等。青藤堿白芍總甙（帕夫林）第48頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三49第49頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三50聯(lián)合治療方案1.兩種慢作用藥可同時(shí)聯(lián)用，但兩者NSAID不能同時(shí)用。2.MTX+柳