肺結(jié)核診療規(guī)范內(nèi)科學(xué)診療規(guī)范診療指南2023版

肺結(jié)核肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，也是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。從20世紀(jì)60年代起，結(jié)核病化學(xué)治療已取代過去消極的“衛(wèi)生營養(yǎng)療法”，成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到95％以上。但2O世紀(jì)80年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)，大多數(shù)結(jié)核病疫情很低的發(fā)達(dá)國家結(jié)核病卷土重來，眾多發(fā)展中國家的結(jié)核病疫情出現(xiàn)明顯回升。結(jié)核病在許多國家和地區(qū)失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行、多重耐藥（至少耐異煙肼和利福平）結(jié)核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口增長和移民等客觀因素，另一方面則是由于缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)，誤認(rèn)為結(jié)核病問題已解決，因而放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制工作的投人和管理等主觀因素所致。鑒于全球結(jié)核病流行的大回升，世界衛(wèi)生組織（WHO）于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，動(dòng)員和要求各國政府大力加強(qiáng)結(jié)核病的控制工作，遏止這次結(jié)核病危機(jī)。WHO制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS）作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容?！玖餍胁W(xué)】（一）全球疫情全球有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，結(jié)核病的高流行與國民生產(chǎn)總值（GDP）的低水平相對(duì)應(yīng)。世界衛(wèi)生組織把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家。全球80％的結(jié)核病例集中在這些國家。無疑這些國家結(jié)核病控制將對(duì)全球的結(jié)核病形勢(shì)產(chǎn)生重要影響。（二）我國疫情當(dāng)前我國的結(jié)核病疫情特點(diǎn)如下：1．高感染率年結(jié)核分枝桿菌感染率為0．72％。全國有近半的人口，約5.5億，曾受到結(jié)核分枝桿菌感染，城市人群的感染率高于農(nóng)村。2．高肺結(jié)核患病率2000年活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、痰涂片陽性（簡稱涂陽）及或培養(yǎng)陽性（簡稱菌陽）肺結(jié)核患病率分別為367/10萬、122/1O萬和160／10萬，估算病例數(shù)分別約為500萬、150萬和200萬。中青年患病多，15-59歲年齡段的涂陽肺結(jié)核患者數(shù)占全部涂片陽性患者的61.6％。3．死亡人數(shù)多每年約有13萬人死于結(jié)核病。4．地區(qū)患病率差異大西部地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、涂片陽性肺結(jié)核和培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患病率明顯地高于全國平均水平，而東部地區(qū)低于平均水平?！窘Y(jié)核分枝桿菌】結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類。人肺結(jié)核的致病菌90％以上為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性如下：（一）多形性典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長稍彎曲兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、V、Y字型以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。（二）抗酸性結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌。一般細(xì)菌無抗酸性，因此，抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一。（三）生長緩慢結(jié)核分枝桿菌的增代時(shí)間為14-20小時(shí)，對(duì)營養(yǎng)有特殊的要求；結(jié)核分枝桿菌為需氧菌，但5％-10％CO2的環(huán)境能刺激其生長；適宜生長溫度為37℃左右。培養(yǎng)時(shí)間一般為2-8周。（四）抵抗力強(qiáng)結(jié)核分枝桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年。在室內(nèi)陰暗潮濕處，結(jié)核分枝桿菌能數(shù)月不死。低溫條件下如-4O℃仍能存活數(shù)年。用氫氧化鈉或硫酸對(duì)痰液處理時(shí)，一般雜菌很快被殺死，而結(jié)核分枝桿菌仍存活。煮沸100℃5分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌。5％石炭酸或1.5％煤酚皂溶液（來蘇兒液）要?dú)⑺捞抵械慕Y(jié)核分枝桿菌需要較長時(shí)間，如5％石炭酸需要24小時(shí)。常用殺菌劑中，7O％酒精最佳，一般在2分鐘內(nèi)可殺死結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線比較敏感，太陽光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2-7小時(shí)可被殺死，實(shí)驗(yàn)室或病房常用紫外線燈消毒，10W紫外線燈距照射物0.5-lm，照射30分鐘具有明顯殺菌作用。（五）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜結(jié)核分枝桿菌菌體成分復(fù)雜，主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。類脂質(zhì)占總量的50％-60％，其中的蠟質(zhì)約占50％，其作用與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白質(zhì)以結(jié)合形式存在，是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)?！窘Y(jié)核病在人群中的傳播】（一）傳染源結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。由于結(jié)核分枝桿菌主要是隨著痰排出體外而播散，因而痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性，才是傳染源。傳染性的大小取決于痰內(nèi)菌量的多少。直接涂片法查出結(jié)核分枝桿菌者屬于大量排菌，直接涂片法檢查陰性而僅培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌者屬于微量排菌。（二）傳播途徑結(jié)核分枝桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播現(xiàn)已罕見。（三）易感人群影響機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌自然抵杭力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會(huì)因素。嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。（四）影響傳染性的因素傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核分枝桿菌量的多少、空間含結(jié)核分枝桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時(shí)間長短以及個(gè)體免疫力的狀況。通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施。當(dāng)然，減少空間微滴數(shù)量最根本的方法是治愈結(jié)核病患者。（五）化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響接受化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰中的結(jié)核分枝桿菌呈對(duì)數(shù)減少，化學(xué)治療前痰涂陽患者的細(xì)菌負(fù)荷為106-107/ml，化學(xué)治療2周后即減少至原有菌量的5％，4周減少至原有菌量的0.25％。接受化學(xué)治療后，痰內(nèi)結(jié)核分枝桿菌不但數(shù)量減少，活力也減弱或喪朱。結(jié)核病傳染源中危害最嚴(yán)重的是那些未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽性患者?！窘Y(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】（一）原發(fā)感染在結(jié)核病普遍流行的國家和地區(qū)，人們常常在不知不覺中受到結(jié)核分枝桿菌的感染。當(dāng)首次吸人含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過程見圖2-5-1。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時(shí)，人體通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來源。（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)肺結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫對(duì)控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不勘重要。人體受結(jié)核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細(xì)胞作出反應(yīng)，肺泡中的巨噬細(xì)胞大量分泌白細(xì)胞介素（簡稱白介素）-1、白介素-6和腫瘤壞死因子（TNF）-a等細(xì)胞因子使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分枝桿菌人侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。T細(xì)胞有獨(dú)特作用，其與巨噬細(xì)胞相互作用和協(xié)調(diào)，對(duì)完善免疫保護(hù)作用非常重要。T淋巴細(xì)胞有識(shí)別特異性抗原的受體，CD4+T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細(xì)胞（Thl和Th2）。細(xì)胞免疫保護(hù)作毛用以Thl為主，Thl促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。白介素-12可誘導(dǎo)Thl的免疫作用，刺激T細(xì)胞分化為Thl，增加γ-干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)核分枝桿鄉(xiāng)菌的能力。結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制十分復(fù)雜，一些確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。1890年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對(duì)3-6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)的動(dòng)物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2-3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，無播散和死亡。這種機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有獨(dú)立的一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。（三）繼發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認(rèn)為有兩種方式：原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)；據(jù)統(tǒng)計(jì)約10％的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。另一種方式是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度。繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要臨床和流行病學(xué)意義，是防治工作的重點(diǎn)。繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型，一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好。另一種是發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。這類患者多發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。【病理學(xué)】（一）基本病理變化結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及機(jī)體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)；狀態(tài)。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.lmm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)千酪樣壞死。上皮樣細(xì)胞呈多角形，由巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后體積變大而形成，染色成淡伊紅色。大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞稱為朗格漢斯巨細(xì)胞。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。（二）病理變化轉(zhuǎn)歸抗結(jié)核化學(xué)治療問世前，結(jié)核病的病理轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)為吸收愈合十分緩慢、多反復(fù)惡化和播散。采用化學(xué)治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索條。一些增生病變或較小干酪樣病變?cè)诨瘜W(xué)治療下也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核分枝桿菌的液化物可經(jīng)支氣管播散到對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他部位引起新病灶。經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化?！九R床表現(xiàn)】各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。（一）癥狀1．呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀?？人暂^輕，干咳或少量黏液痰。有空洞形成時(shí)，痰量增多，若合并其他細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。（2）咯血：約1/3-1/2的患者有咯血?？┭慷嗌俨欢ǎ鄶?shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血。（3）胸痛：結(jié)核累及胸膜時(shí)可表現(xiàn)胸痛，為胸膜性胸痛。隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。（4）呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。2．全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。（二）體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。病變范圍較小時(shí)，可以沒有任何體征；滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，則可以有肺實(shí)變體征，如觸覺語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實(shí)音、聽診呼吸音消失。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。多見于青少年女性。常累及四肢大關(guān)節(jié)。在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)?！痉谓Y(jié)核診斷】（一）診斷方法1．病史和癥狀體征（1）癥狀體征情況：肺結(jié)核患者的癥狀一般沒有特異性，但明確癥狀的發(fā)展過程對(duì)結(jié)核病診斷有重要參考意義。體征對(duì)肺結(jié)核的診斷意義有限。（2）診斷治療過程：確定患者是新發(fā)現(xiàn)還是己發(fā)現(xiàn)病例。不少肺結(jié)核患者首次就診多在綜合醫(yī)院，且接受治療，應(yīng)記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時(shí)間、堅(jiān)持規(guī)律用藥情況等，這對(duì)將來確定治療方案有重要價(jià)值。如果是復(fù)發(fā)患者，治療史對(duì)判斷耐藥情況有參考意義。（3）肺結(jié)核接觸史：主要是家庭內(nèi)接觸史，對(duì)鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者也應(yīng)了解。記錄接觸患者的病情、排菌情況、治療方案和用藥規(guī)律情況、接觸時(shí)間、接觸密切程度等。2．影像學(xué)診斷胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診；比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)；能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化；能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大。常用于對(duì)肺結(jié)核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療等。3．痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。每一個(gè)有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰。（1）痰標(biāo)本的收集：肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點(diǎn)，傳染性患者查一次痰也許查不出，所以要多次查痰。菌陽患者1個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約80％陽性，2個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約90％陽性，3個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約95％陽性。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰，如無夜間痰，宜在留清晨痰后2-3小時(shí)再留一份痰標(biāo)本。復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。無痰患者可采用痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰標(biāo)本。（2）痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000-10000個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽性結(jié)果。常采用的是齊－尼氏（Ziehl-Neelsen）染色法。痰涂片檢查陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌，不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核性分枝桿菌，由于非結(jié)核性分枝桿菌少，故痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。（3）培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也為藥物敏感性測(cè)定和菌種鑒定提供菌株。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長，一般為2-6周，陽性結(jié)果隨時(shí)報(bào)告，培養(yǎng)至8周仍未生長者報(bào)告陰性。常用的培養(yǎng)方法為改良羅氏法（Lowenstein-Jenseri）和小川法。近期采用測(cè)定細(xì)菌代謝產(chǎn)物的BACTECTB460或BACTECMGIT960法，約2周左右可獲得結(jié)果。（4）藥物敏感性測(cè)定：主要為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學(xué)監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。（5）其他檢測(cè)技術(shù)：如PCR、核酸探針檢測(cè)特異性DNA片段、色譜技術(shù)檢測(cè)結(jié)核硬脂酸和分枝菌酸等菌體特異成分以及采用免疫學(xué)方法檢測(cè)特異性抗原和抗體等，使結(jié)核病快速診斷取得一些進(jìn)展，但這些方法仍在研究階段，尚需改進(jìn)和完善。4．纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管痰的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對(duì)于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。5．結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。由于許多國家和地區(qū)廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。因此，在卡介苗普遍接種的地區(qū)，結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)檢出結(jié)核分枝桿菌感染受到很大限制。目前世界衛(wèi)生組織和國際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物（purifiedproteinderivative,PPD）PPD-RT23，以便于國際間結(jié)核感染率的比較。結(jié)核菌素試驗(yàn)選擇左側(cè)前臂曲側(cè)中上部l/3處，0．lml（5IU）皮內(nèi)注射，試驗(yàn)后48-72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果，手指輕摸硬結(jié)邊緣，測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑＋縱徑）/2，而不是測(cè)量紅暈直徑，硬結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5-9mm為弱陽性，10-19mm為陽性，≥20或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)愈強(qiáng)，對(duì)結(jié)核病的診斷，特別是對(duì)嬰幼兒的結(jié)核病診斷愈重要。凡是陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般來說，表明沒有受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可以除外結(jié)核病。但在某些情況下，也不能完全排除結(jié)核病，因?yàn)榻Y(jié)核菌素試驗(yàn)可受許多因素影咆，結(jié)核分枝桿茵感染后需4-8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在此之前，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性；營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果則多為陰性和弱陽性。（二）肺結(jié)核的診斷程序（1）可疑癥狀患者的篩選：大約86％活動(dòng)性肺結(jié)核患者和95％痰涂片陽性肺結(jié)核患者有可疑癥狀。主要可疑癥狀包括；咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。上述情況應(yīng)考慮到肺結(jié)核病的可能性，要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。（2）是否肺結(jié)核：凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查，確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)。如一時(shí)難以確定，可經(jīng)2周短期觀察后復(fù)查，大部分炎癥病變會(huì)有所變化，肺結(jié)核則變化不大。（3）有無活動(dòng)性：如果診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步明確有無活動(dòng)性，因?yàn)榻Y(jié)核活動(dòng)性病變必須給予治療?；顒?dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ１憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動(dòng)性肺結(jié)核。（4）是否排菌：確定活動(dòng)性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。（三）肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)2004年我國實(shí)施新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，突出了對(duì)痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述，取消按活動(dòng)性程度及轉(zhuǎn)歸分期的分類，使分類法更符合現(xiàn)代結(jié)核病控制的概念和實(shí)用性。1．結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn)（1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征（圖2-5-2）。原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡。若X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團(tuán)塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型（圖2-5-3）。（2）血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵人血管所致。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，約一半以上的小兒和成人合并結(jié)核性腦膜炎。雖然病變侵及兩肺，但極少有呼吸困難。全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。部分患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性。X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右（圖2-5-4,5）。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。慢性血行播散型肺結(jié)核多無明顯中毒癥狀。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成和支氣管播散；同時(shí)又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊，活動(dòng)性滲出病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。因此，繼發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)特點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽性。繼發(fā)型肺結(jié)核含浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。臨床特點(diǎn)如下：1）浸潤性肺結(jié)核：浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變（圖2-5-6）。2）空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一。多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞；伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞，當(dāng)引流支氣管壁出現(xiàn)炎癥半堵塞時(shí)，因活瓣形成，而出現(xiàn)壁薄的、可迅速擴(kuò)大和縮小的張力性空洞以及肺結(jié)核球干酪樣壞死物質(zhì)排出后形成的干酪溶解性空洞?？斩葱苑谓Y(jié)核多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等?？斩葱苑谓Y(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌。應(yīng)用有效的化學(xué)治療后，出現(xiàn)空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”。但有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開放菌陰綜征”，仍須隨訪?？斩葱苑谓Y(jié)核影像改變見圖2-5-7。3）結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時(shí)80％以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在2-4cm之間，多小于3cm（圖2-5-8）。4）干酪樣肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管痰，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)人肺內(nèi)而發(fā)生。大葉性干酪樣肺炎X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶，痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。小葉性干酪樣肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪樣肺炎輕，X線呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。5）纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核的特點(diǎn)是病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫，見圖2-5-9。結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。在結(jié)核病控制和臨床上均為老大難問題，關(guān)鍵在最初治療中給予合理化學(xué)治療，以預(yù)防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)生。（4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸（見本篇第十一章）。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD（5IU）強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗（BAL）液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備①-⑥中3項(xiàng)或⑦-⑧中任何1項(xiàng)可確診。2．痰菌檢查記錄格式以涂（十），涂（一），培（+），培（一）表示。當(dāng)患者無痰或未查痰時(shí)，則注明（無痰）或（未查）。3．治療狀況記錄（1）初治：有下列情況之一者謂初治：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。（2）復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；③不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。（四）肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（一），初治。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（十），復(fù)治，血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥?、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫?！捐b別診斷】（一）肺炎主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點(diǎn)各異，但大都起病急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1-2周左右陰影有明顯吸收。（二）慢性阻塞性肺疾病多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。（三）支氣管擴(kuò)張慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大，可確診。（四）肺癌肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。（五）肺膿腫多有高熱、咳大量膿臭痰，胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。（六）縱隔和肺門疾病原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時(shí)期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。（七）其他疾病肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。傷寒有高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易與急性血行播散型肺結(jié)核混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達(dá)試驗(yàn)可以確診。敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，偶見類白血病反應(yīng)或單核細(xì)胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動(dòng)態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷?！窘Y(jié)核病的化學(xué)治療】（一）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。1．早期對(duì)所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。2．規(guī)律嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。3．全程保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。4．適量嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。5．聯(lián)合聯(lián)合用藥系指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。（二）化學(xué)治療的主要作用1．殺菌作用迅速地殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，縮短治療時(shí)間，可早日恢復(fù)工作，臨床上表現(xiàn)為痰菌迅速陰轉(zhuǎn)。2．防止耐藥菌產(chǎn)生防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，耐藥變異菌的發(fā)生不僅會(huì)造成治療失敗和復(fù)發(fā)，而且會(huì)造成耐藥菌的傳播。3．滅菌徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的。使完成規(guī)定療程治療后無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1．藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D4群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。由于細(xì)菌數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖，許多生物學(xué)特點(diǎn)尚不十分清楚。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少?？菇Y(jié)核藥物對(duì)不同菌群的作用各異?？菇Y(jié)核藥物對(duì)A菌群作用強(qiáng)弱依次為異煙肼》鏈霉素＞利福平＞乙胺丁醇；對(duì)B菌群依次為吡嗪酰胺》利福平＞異煙肼；對(duì)C菌群依次為利福平》異煙肼。隨著藥物治療作用的發(fā)揮和病變變化，各菌群之間也互相變化。通常大多數(shù)結(jié)核藥物可以作用于A菌群，異煙肼和利福平具有早期殺菌作用，即在治療的48小時(shí)內(nèi)迅速的殺菌作用，使菌群數(shù)量明顯減少，傳染性減少或消失，痰菌陰轉(zhuǎn)。這顯然對(duì)防止獲得性耐藥的產(chǎn)生有重要作用。B和C菌群由于處于半靜止?fàn)顟B(tài)，抗結(jié)核藥物的作用相對(duì)較差，有“頑固菌”之稱。殺滅B和C菌群可以防止復(fù)發(fā)?？菇Y(jié)核藥物對(duì)D菌群無作用。2．耐藥性耐藥性是基因突變引起的藥物對(duì)突變菌的效力降低。治療過程中如單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被殺死，但少量的自然耐藥變異菌仍存活，并不斷繁殖，最后逐漸完全替代敏感菌而成為優(yōu)勢(shì)菌群。結(jié)核病變中結(jié)核菌群數(shù)量愈大，則存在的自然耐藥變異菌也愈多?，F(xiàn)代化學(xué)治療多采用聯(lián)合用藥，通過交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生。聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)律用藥仍可產(chǎn)生耐藥性。其產(chǎn)生機(jī)制是各種藥物開始早期殺菌作用速度的差異，某些菌群只有一種藥物起滅菌作用，而在菌群再生長期間和菌群延緩生長期藥物抑菌濃度存在差異所造成的結(jié)果。因此，強(qiáng)調(diào)在聯(lián)合用藥的條件下，也不能中斷治療，短程療法最好應(yīng)用全程督導(dǎo)化療。3．間歇化學(xué)治療間歇化學(xué)治療的主要理論基礎(chǔ)是結(jié)核分枝桿菌的延緩生長期。結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長期。如接觸異煙肼和利福平24小時(shí)后分別可有6-9日和2-3日的延緩生長期。藥物使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生延緩生長期，就有間歇用藥的可能性，而氨硫脲沒有延緩生長期，就不適于間歇應(yīng)用。4．頓服抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。每日劑量一次頓服要比一日2次或3次分服所產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍左右。臨床研究已經(jīng)證實(shí)頓服的效果優(yōu)于分次口服。（四）常用抗結(jié)核病藥物1．異煙肼（isoniazid,INH,H）異煙阱問世已50余年，但迄今仍然是單一抗結(jié)核；藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強(qiáng)者。INH對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用。最低抑菌濃度為0.025-0.05μg/ml?？诜笱杆傥?，血中藥物濃度可達(dá)最、低抑菌濃度的20-100余倍。腦脊液中藥物濃度也很高。用藥后經(jīng)乙酞化而滅活，乙酞化的速度決定于遺傳因素。成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5-1Omg/kg，最大劑（量每日不超過300mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童20-30mg/kg，成人1O-2Omg/kg。偶可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，需注意觀察。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6（吡哆醇）。2．利福平（rifampicin,RFP,R）最低抑菌濃度為0.06-0.25μg/ml，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對(duì)C菌群有獨(dú)特的殺滅菌作用。INH與RFP聯(lián)用可顯著縮短療程?？诜?-2小時(shí)后達(dá)血高峰濃度，半衰期為3-8小時(shí)，有效血濃度可持續(xù)6-12小時(shí)，藥量加大持續(xù)時(shí)間更長?？诜笏幬锛性诟闻K，主要經(jīng)膽汁排泄，膽汁藥物濃度可達(dá)200μg/ml。未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)腸吸收，形成腸肝循環(huán)，能保持較長時(shí)間的高峰血濃度，故推薦早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用。利福平及其代謝物為橘紅色，服后大小便、眼淚等為橘紅色。成人劑量為每日8-1Omg/kg，體重在5Okg及以下者為45Omg,50kg以上者為60Omg，頓服。兒童每日10-20mg/kg。間歇用藥為600-9OOmg，每周2次或3次。用藥后如出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼續(xù)用藥，加保肝治療觀察，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現(xiàn)。妊娠3個(gè)月以內(nèi)者忌用，超過3個(gè)月者要慎用。其他利福霉素類藥物有利福噴?。╮ifapentine,RFT），該藥血清峰濃度（Cmax）和半衰期分別為10-30μg/ml和12-15小時(shí)。RFT的最低抑菌濃度為0．015-0．06μg/ml，比RFP低很多。上述特點(diǎn)說明RFT適于間歇使用。使用劑量為450mg-600mg，每周2次。RFT與RFP之間完全交叉耐藥。3．吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）吡嗪酰胺具有獨(dú)特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。在6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中，PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是第三個(gè)不可缺的重要藥物。對(duì)于新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者PZA僅在頭兩個(gè)月使用，因?yàn)槭褂?個(gè)月的效果與使用4個(gè)月和6個(gè)月的效果相似。成人用藥為1.5g/d，每周3次用藥為1.5-2.0g/d，兒童每日為30-40mg/kg。常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。4．乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）乙胺丁醇對(duì)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0.95-7.5μg/ml，口服易吸收，成人劑量為0.75-1.0g/d，每周3次用藥為1．0-1.25g/d。不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，應(yīng)在治療前測(cè)定視力與視野，治療中密切觀察，提醒患者發(fā)現(xiàn)視力異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。鑒于兒童無癥狀判斷能力，故不用。5．鏈霉素（streptomycin,SM,S）鏈霉素對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。肌內(nèi)注射，每日量為0．75g，每周5次；間歇用藥每次為0.75-1.0g，每周2-3次。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴(yán)格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。常用抗結(jié)核藥物的用法用量及主要不良反應(yīng)總結(jié)見表2-5-1。（五）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案為充分發(fā)揮化學(xué)治療在結(jié)核病防治工作中的作用，便于大面積開展化學(xué)治療，解決濫用抗結(jié)核藥物、化療方案不合理和混亂造成的治療效果差、費(fèi)用高、治療期過短或過長、藥物供應(yīng)和資源浪費(fèi)等實(shí)際問題，在全面考慮到化療方案的療效、不良反應(yīng)、治療費(fèi)用、患者接受性和藥源供應(yīng)等條件下，且經(jīng)國內(nèi)外嚴(yán)格對(duì)照研究證實(shí)的化療方案，可供選擇作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案。實(shí)踐證實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案確能達(dá)到預(yù)期效果，符合投人效益的原則。1．初治涂陽肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。（1）每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫為：2HRZE/4HR。（2）間歇用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為：2H3R3Z3E3／4H3R3。2．復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案（1）每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個(gè)月。簡寫為：2HRZSE/4-6HRE。（2）間歇用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個(gè)月。簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。3．初治涂陰肺結(jié)核治療方案（1）每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡寫為：2HRZ/4HR。（2）間歇用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為：2H3R3Z3/4H3R3。上述間歇方案為我國結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。（六）耐藥肺結(jié)核耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核?。╩ultidrugresistanttuberculosis,MDR-T：至少耐異煙肼和利福平，和當(dāng)今出現(xiàn)的超級(jí)耐多藥結(jié)核?。╡xtensivedrugresistaritorextremedrugresistantXDR-TB）。除耐異煙肼和利福平外，還耐二線抗結(jié)核藥物，對(duì)全球結(jié)核病控制構(gòu)成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織估算全球MDR-TB約有100萬例。其治愈率低，死亡率高特別是發(fā)生在HIV感染的病例，治療昂貴，傳染危害大。我國為耐多藥結(jié)核病高發(fā)國家之一，初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6％和17.1％。制定MDR-TB治療方案應(yīng)注意：詳細(xì)了解患者用藥史，盡量用藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療，治療方案至少含4種可能的敏感藥物。藥物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮應(yīng)每天用藥，二線藥物根據(jù)患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用；藥物劑量依體重決定；氨基糖苷類或卷曲霉素注射劑類藥物至少使用六個(gè)月；治療期在痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少治療18個(gè)月，有廣泛病變的應(yīng)延長至24個(gè)月；吡嗪酰胺可考慮全程使用。MDR-TB治療藥物的選擇見表2-5-2，第1組藥為一線抗結(jié)核藥，依據(jù)藥敏試驗(yàn)和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑，如菌株敏感鏈霉素為首選，次選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥；如對(duì)鏈霉素和卡那霉素耐藥，應(yīng)選擇卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐藥。第3組為氟喹諾酮類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星=加替沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星=環(huán)丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥，首選為乙硫異煙胺／丙硫異煙胺，該藥療效確定且價(jià)廉，應(yīng)用從小劑量250mg開始，3-5天后加大至足量。PAS也應(yīng)考慮為首選，只是價(jià)格貴些。環(huán)絲氨酸國內(nèi)使用較少。氨硫脲副反應(yīng)較多，因而使用受到限制。第5組藥物，療效不確定，只有當(dāng)l-4組藥物無法制定合理方案時(shí)，方可考慮。MDR-TB治療方案通常含2個(gè)階段：強(qiáng)化期（注射劑使用）和繼續(xù)期（注射劑停用）,治療方案采用標(biāo)準(zhǔn)代碼，例如6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs，初始強(qiáng)化期含5種藥，治療6個(gè)月，注射劑停用后，口服藥持續(xù)至少12個(gè)月，總療期18個(gè)月。注射劑為卡那霉素（Km），也可選擇卷曲霉素（Cm）。預(yù)防耐藥結(jié)核的發(fā)生最佳策略是加強(qiáng)實(shí)施DOTS策略，使初治涂陽患者在良好管理下達(dá)到高治愈率。另一方面加強(qiáng)對(duì)MDR-TB的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和給予合理治療以阻止其傳播。【其他治療】（一）對(duì)癥治療肺結(jié)核的一般癥狀在合理化療下很快減輕或消失，無需特殊處理?？┭欠谓Y(jié)核的常見癥狀，在活動(dòng)性和痰涂陽肺結(jié)核患者中，咯血癥狀分別占3O％和4O％。咯血處置要注意鎮(zhèn)靜、止血，患側(cè)臥位，預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散。一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）等藥物止血。大咯血時(shí)先用垂體后葉素5-10U加人25％葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15-20分鐘，然后將垂體后葉素加人5％葡萄糖液按0.lU/（kg?h）速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對(duì)支氣管動(dòng)脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動(dòng)脈栓塞法。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)給、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高450的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。（二）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用主要