中國急性胰腺炎診治指南重點

中國急性胰腺炎診治指南重點（全文）急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。2014年，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組反復(fù)討論、修改，發(fā)布了《急性胰腺炎診治指南（2014）》［1］。該指南的發(fā)布對推動急性胰腺炎診療規(guī)范化，提高病人救治水平發(fā)揮了重要作用。7年來，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了顯著變化，為體現(xiàn)學(xué)科進展，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組對《急性胰腺炎診治指南（2014）》進行了修訂，以期為我國急性胰腺炎臨床診療實踐提供證據(jù)，并促進其與國際接軌。本指南在參考以往指南及專家共識的基礎(chǔ)上，采用以循證為依據(jù)、問題為導(dǎo)向的表述方式，經(jīng)專家充分討論，形成29條推薦意見，包含診斷、治療及隨訪三部分。本指南使用GRADE證據(jù)分級評價系統(tǒng)評估臨床證據(jù)質(zhì)量（高、中、低），并采用推薦強度（強烈推薦和一般性推薦）表示指南制定專家對推薦意見的認可程度。1急性胰腺炎的診斷流行病學(xué)與病因?qū)W目前，我國尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料。在世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎是常見的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為（4.9?73.4）/10萬。近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，臨床需高度重視［2］。急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的病人年齡、性別分布及疾病嚴重程度各不相同。在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性病人，老年病人以膽源性居多［3］。其他較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等［2］。對病因的早期控制有助于緩解病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，部分病人可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴重脫水和老年病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。急性胰腺炎可并發(fā)一個或多個器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見。實驗室檢查可見血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高對急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴重程度無關(guān)。腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。急性胰腺炎的診斷標準急性胰腺炎的診斷標準包括以下3項:（1）上腹部持續(xù)性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項標準中符合2項即可診斷為急性胰腺炎［2］。推薦1：臨床上符合癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)檢查3項特征中的2項可做出急性胰腺炎的診斷。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）急性胰腺炎的影像學(xué)檢查典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，但發(fā)病初始的影像學(xué)特征不能反映疾病的嚴重程度。除非確診需要，CT檢查應(yīng)在發(fā)病72h后進行。CT增強掃描可準確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI）有助于評估急性胰腺炎的嚴重程度（表1）。圖片MRI可用于碘造影劑過敏、腎功能不全、年輕或懷孕病人，其檢查胰腺水腫的敏感度優(yōu)于CT,亦可用于判斷局部是否存在并發(fā)癥，但對診斷積聚液體中氣泡的敏感度較低［4］。對可疑膽源性急性胰腺炎的病人，應(yīng)在入院時或發(fā)病48h內(nèi)行超聲檢查，以明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）或內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasound，EUS）檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道系統(tǒng)結(jié)石［5］。推薦2：除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進行增強CT檢查。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）推薦3：對于可疑膽源性急性胰腺炎的病人，入院時或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進行超聲檢查明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）急性胰腺炎的嚴重程度分級臨床常用的急性胰腺炎嚴重程度分級包括修訂版Atlanta分級（revisedAtlantaclassificatioRAC）及基于決定因素的分級（determinant-basedclassificationDBC）,目前前者應(yīng)用居多（表2）。圖片RAC分級：（1）輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitisMAP），占急性胰腺炎的80%~85%，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。（2）中重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitisMSAP），伴有一過性（＜48h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高。（3）重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitisSAP），占急性胰腺炎的5%~10%，伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能障礙，病死率高。器官功能障礙的診斷標準基于改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分》2分可定義存在器官功能障礙（表3）。圖片DBC分級基于器官功能障礙和感染2項影響預(yù)后的因素進行分類。（1）輕型急性胰腺炎：無胰腺（胰周）壞死及器官功能障礙。（2）中型急性胰腺炎：無菌性胰腺（胰周）壞死和（或）一過性（＜48h）器官功能障礙。（3）重型急性胰腺炎：感染性胰腺（胰周）壞死或持續(xù)性（＞48h）器官功能障礙。（4）危重型急性胰腺炎（criticalacutepancreatitisCAP）:持續(xù)性器官功能障礙伴感染性胰腺（胰周）壞死。DBC分級中，器官功能障礙依據(jù)SOFA評分系統(tǒng)進行診斷。目前研究結(jié)果表明，RAC分級和DBC分級在預(yù)測急性胰腺炎病人的病死率、重癥監(jiān)護室（ICU）入住率及ICU住院時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義［6］。DBC分級需明確是否存在胰腺和（或）胰周感染，不適用于病程早期應(yīng)用。CAP病人伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，雖不常見，但病死率高，臨床應(yīng)給予高度重視［6-7］。本指南中的SAP指RAC分級下的SAP。推薦4：RAC分級和DBC分級均可用于急性胰腺炎嚴重程度的分級，兩者在預(yù)測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）推薦5：CAP病人伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，須予以高度重視。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）SAP的預(yù)測早期識別可能進展為重癥的病例，并采取更積極的監(jiān)護及治療措施，有助于改善病人預(yù)后。實驗室檢查中的血細胞比容、血清尿素氮及C-反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴重程度存在一定相關(guān)性，但準確性不佳。臨床上曾提出多種評分系統(tǒng)［如急性生理與慢性健康評分（APACHEII）、Ranson評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)評分等］來預(yù)測SAP發(fā)生，但均存在不足，不能滿足臨床需求［2］。在此情況下，嚴密監(jiān)測病人生命體征，評估是否存在器官功能障礙至關(guān)重要。對存在器官功能障礙的病人，應(yīng)進入ICU治療。推薦6:目前尚無準確的SAP預(yù)測系統(tǒng)，應(yīng)嚴密監(jiān)護病人的器官功能，警惕SAP的發(fā)生。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）急性胰腺炎的病程分期急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個階段相互重疊，分別對應(yīng)急性胰腺炎病程中的兩個死亡高峰。早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點為出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）及器官功能障礙。雖然急性胰腺炎早期階段可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但此時的局部并發(fā)癥不是疾病嚴重程度的主要決定因素。后期指發(fā)病2周后，其特點為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。在病程的后期，持續(xù)存在的SIRS和器官功能障礙是病情嚴重程度的重要決定因素。此外，局部并發(fā)癥特別是感染性并發(fā)癥亦會影響病人預(yù)后。推薦7:急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病2周及以內(nèi)）和后期（發(fā)病2周后），分別對應(yīng)病程中的兩個死亡高峰，兩個階段的病情可能有重疊。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般）急性胰腺炎的并發(fā)癥急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（發(fā)病4周及以內(nèi)）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚(acutenecroticcollectionANC)，以及后期(發(fā)病4周后)的胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst，PP)、包裹性壞死(walled-offnecrosis，WON)［8］(表4)。以上局部并發(fā)癥又分為無菌性和感染性兩種類型。其他并發(fā)癥還包括消化道出血、腹腔出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸痿等。圖片2急性胰腺炎的治療急性胰腺炎特別是伴多種并發(fā)癥的SAP的治療，是涉及外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多個學(xué)科的復(fù)雜問題，應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)模式。早期治療急性胰腺炎的早期治療主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持，以及針對病因和早期并發(fā)癥的治療。急性胰腺炎病人的液體治療早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷急性胰腺炎后即刻進行。對于SAP,可采用目標導(dǎo)向的治療模式，應(yīng)反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注［9］。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選［10］。開始時，推薦以5~10mL/(kgh)的速度進行液體治療，過程中應(yīng)警惕液體負荷過重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙［11］。目前，液體治療成功的指標尚未統(tǒng)一，可參考早期目標導(dǎo)向治療的復(fù)蘇目標，包括尿量＞0.5mL/(kgh)、平均動脈壓＞65mmHg(1mmHg=0.133kPa)、中心靜脈壓8~12mmHg、中心靜脈血氧飽和度＞70%。另外，動脈血乳酸、血清尿素氮水平及血細胞比容的下降亦提示復(fù)蘇有效［10］。對持續(xù)存在低血壓的急性胰腺炎病人，可在液體復(fù)蘇過程中或之后給予去甲腎上腺素提升血壓。推薦8:確診急性胰腺炎的病人應(yīng)使用晶體液，以5~10mL/（kgh）的速度即刻進行液體治療。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）急診ERCP治療指征與時機膽道系統(tǒng)結(jié)石是急性胰腺炎的常見病因。多年來，急診ERCP治療是否有助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情存在爭議。目前，不推薦對預(yù)測為輕癥的急性胰腺炎病人行急診ERCP治療［12］。APEC研究結(jié)果證實，急診ERCP亦無助于緩解預(yù)測為SAP病人的病情［13］。目前認為，急診ERCP僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎病人，且應(yīng)在病人入院24h內(nèi)完成。對于存在持續(xù)性膽管梗阻的病人亦可考慮ERCP治療，手術(shù)時機可放寬至入院后72h內(nèi)［14］。推薦9:急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的病人。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）急性胰腺炎病人的鎮(zhèn)痛治療疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標。明顯疼痛的急性胰腺炎病人應(yīng)在入院24h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非甾體抗炎藥等均曾用于急性胰腺炎病人的鎮(zhèn)痛治療，但各種鎮(zhèn)痛藥物用于治療急性胰腺炎有效性和安全性的證據(jù)有限，目前鮮見針對急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療的共識和指南。有研究者發(fā)現(xiàn)，對于非氣管插管病人，鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼［15］。對于需要長期大劑量阿片類藥物治療的SAP和CAP病人，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。另有研究者發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)接受硬膜外鎮(zhèn)痛治療的急性胰腺炎病人的30d內(nèi)病死率更低［16］。目前推薦對急性胰腺炎病人按照圍手術(shù)期急性疼痛方式（全身給藥與局部給藥聯(lián)合，病人自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合）進行鎮(zhèn)痛治療。推薦10:鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善病人預(yù)后，應(yīng)根據(jù)病情合理選擇鎮(zhèn)痛藥物與方式。（證據(jù)等級：中；推薦強度:一般）急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持治療有研究結(jié)果顯示，相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)對于不同嚴重程度的急性胰腺炎病人是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率［17］。病人對鼻胃管和鼻空腸管的耐受性，以及操作后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Meta分析結(jié)果顯示，鼻胃管有較好的安全性和可行性。相較于鼻空腸管，鼻胃管的放置更便捷，但當(dāng)病人存在胃排空延遲或幽門梗阻時，應(yīng)使用鼻空腸管［18］。多項Meta分析結(jié)果支持急性胰腺炎發(fā)病24h或48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)［9］。研究結(jié)果表明，48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)比延后啟動更有效，表現(xiàn)在感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低等方面。一項納入205例急性胰腺炎的多中心隨機對照試驗比較了24h和72h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)二者住院期間感染發(fā)生率及病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的［19］。針對急性胰腺炎病人飲食成分的研究有限，已證實低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營養(yǎng)制劑無顯著臨床獲益［20］。推薦11:在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）推薦12：對于不能經(jīng)進食的急性胰腺炎病人，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療與其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)更嚴重。急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11.3mmol/L可明確診斷為高脂血癥性急性胰腺炎。除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療應(yīng)包括禁食水＞24h后的飲食調(diào)節(jié)，使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段［小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和（或）血漿置換］控制血脂［21］。早期控制甘油三酯水平是否影響急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率與病死率仍有爭議［17］。目前，推薦盡快將甘油三酯水平降至＜5.65mmol/L［22］。推薦13：急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11.3mmol/L可診斷高脂血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）ACS的早期處理SAP病人可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓＞20mmHg時，常伴有新發(fā)器官功能障礙，是急性胰腺炎病人死亡的重要原因之一。ACS的治療原則是：及時采用有效的措施降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順應(yīng)性，如使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等；清除胃腸內(nèi)容物，如采用胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動力藥等方式；避免過量液體滴注，并引流腹腔或腹膜后積液等，如經(jīng)皮穿刺引流［23］。不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征［24］。推薦14：ACS是急性胰腺炎病人早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術(shù)。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）急性胰腺炎病人的預(yù)防性抗菌藥物使用急性胰腺炎的治療中，預(yù)防性使用抗菌藥物一直存在爭議［25］。研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險［26］。因此，對于無感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的病人，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并盡快進行體液培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦15:不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）急性胰腺炎的藥物治療現(xiàn)階段仍缺乏針對急性胰腺炎的特異性藥物。有關(guān)蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長抑素及其類似物在急性胰腺炎中的治療價值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)［27］。中藥（大黃、芒硝及復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進病人胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。后期治療急性胰腺炎的后期治療主要針對其各種局部并發(fā)癥。在此階段，病人仍可能存在器官功能障礙。持續(xù)的器官功能障礙是病人預(yù)后不佳的獨立危險因素，顯著增加外科處理風(fēng)險。急性胰腺炎的后期并發(fā)癥主要包括PP、WON、出血、消化道痿等。對于無癥狀的PP及WON無需采取處理措施，而WON合并感染是外科處理的主要對象。感染性胰腺壞死(infectedpancreaticnecrosisIPN)的診斷IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。及時準確的診斷是后續(xù)治療的重要依據(jù)，發(fā)熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強的提示作用。部分感染嚴重的病人可出現(xiàn)全身情況惡化，出現(xiàn)腎功能不全、呼吸功能不全、凝血功能異常，甚至循環(huán)不穩(wěn)定等。動態(tài)監(jiān)測白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等實驗室指標有助于IPN的診斷及療效判斷。有研究認為，降鈣素原可對IPN病人總體預(yù)后進行早期和可靠的評估［28］。影像學(xué)檢查對判斷感染范圍、評估嚴重程度及選擇后續(xù)治療措施有至關(guān)重要的作用，其中CT檢查結(jié)果示“氣泡征”是N診斷的直接證據(jù)。不推薦常規(guī)行細針穿刺抽吸檢查以明確是否存在感染。推薦16:急性胰腺炎病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀時應(yīng)考慮IPN可能。(證據(jù)等級：中；推薦強度：強)推薦17:建議對懷疑IPN的病人行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標檢測及CT檢查以輔助診斷。不建議對懷疑IPN的病人常規(guī)行細針穿刺抽吸檢查。(證據(jù)等級：高；推薦強度：強)IPN的治療IPN是急性胰腺炎后的嚴重并發(fā)癥，約30%的壞死性胰腺炎病人出現(xiàn)繼發(fā)感染，病死率達30%。IPN的主要治療手段包括應(yīng)用抗菌藥物、經(jīng)皮穿刺引流(percutaneouscatheterdrainage，PCD)或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開腹手術(shù)。應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，對考慮IPN的病人應(yīng)經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并盡快進行體液細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，以減少耐藥菌的產(chǎn)生°PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流對部分病人有效，可使其免于進一步的手術(shù)治療。目前，視頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN手術(shù)的主流方式。開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補充手段。推薦18：IPN是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療?？咕幬锛按┐桃骺墒共糠植∪嗣庥谑中g(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)的主流方式，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補充手段。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）IPN的手術(shù)策略目前認為IPN的首選干預(yù)策略為“tep-up”方式［29］，即首先進行穿刺引流，對引流效果不佳的病人依次進行視頻輔助清創(chuàng)和開腹手術(shù)［30］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下“tep-up”手術(shù)的使用逐漸增多［31］。穿刺引流的優(yōu)勢在于以較小的創(chuàng)傷迅速改善病人的全身情況，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。但部分IPN病人經(jīng)過積極支持治療后，器官功能正常，全身狀態(tài)良好，無需通過PCD改善病人的全身情況；另外，部分病人缺乏安全穿刺入路或預(yù)計PCD效果不佳，亦可不局限于“tep-up”策略，直接進行手術(shù)治療32］。推薦19:IPN病人的治療以“tep-up”策略為主（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）推薦20：對于部分經(jīng)嚴格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療。（證據(jù)等級：低；推薦強度：強）外科與內(nèi)鏡Step-up”的選擇近年來，對于外科Step-up”與內(nèi)鏡“tep-up”的對照研究較多。總體上，兩者在病死率與嚴重并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義［33］。內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢在于降低胰痿及切疝的發(fā)生率，但內(nèi)鏡清創(chuàng)操作次數(shù)較多，不適用于所有IPN病人，對于兩側(cè)結(jié)腸后間隙及盆腔腹膜后區(qū)域感染的處理，外科Step-up”更具優(yōu)勢。另外，內(nèi)鏡治療需專門器械及有經(jīng)驗的術(shù)者操作?，F(xiàn)階段，外科Step-up”仍為多數(shù)中心治療IPN的首選。推薦21：外科或內(nèi)鏡Step-up”手術(shù)各具優(yōu)勢?，F(xiàn)階段，外科Step-up”仍為多數(shù)中心CPN治療的首選。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時機影像學(xué)或內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺置入引流管是控制胰腺或胰周感染的重要措施。PCD可在超聲或CT引導(dǎo)下進行，首選經(jīng)腹膜后路徑穿刺；內(nèi)鏡下引流通常經(jīng)胃壁或十二指腸壁進行。在急性胰腺炎病程的早期是否可行引流治療目前仍存在爭議。一般認為，對于高度可疑或確診的胰腺壞死感染，即使尚未形成完整包裹，若藥物治療效果不佳，PCD仍是控制感染的安全、有效的措施。有研究認為，早期行內(nèi)鏡下引流同樣安全［34］。對于合并ACS的急性胰腺炎病人，若存在大量腹腔或腹膜后積液，應(yīng)考慮穿刺引流以降低腹內(nèi)壓；發(fā)病后期，對于因壓迫消化道或膽道而引起癥狀的局部并發(fā)癥亦可行引流治療。推薦22:胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進行。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強）推薦23:對于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎病人，亦可進行穿刺引流；應(yīng)早期（＜72h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染。（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般）IPN的手術(shù)時機手術(shù)時機是決定IPN病人預(yù)后的重要因素。研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)病人的病死率可達＞50%，而延遲手術(shù)可降低病人并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［35］。因此，國內(nèi)外指南均明確指出，IPN手術(shù)治療的干預(yù)時機應(yīng)延遲至發(fā)病4周后［1,24］。但目前關(guān)于IPN延遲手術(shù)的證據(jù)均來自開腹手術(shù)實踐，在微創(chuàng)治療日益普及的今天，手術(shù)時機是否需要調(diào)整仍待多中心、前瞻性研究結(jié)果證實。推薦24：目前IPN的手術(shù)干預(yù)時機為急性胰腺炎發(fā)病4周后。（證據(jù)等級：中；推薦級別：強）胰痿與胰管斷裂綜合征的處理胰痿多由各種原因引起的胰管破裂所致，其治療原則以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，必要時可行內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。20%~40%的壞死性胰腺炎病人可伴有胰管部分或完全的中斷，WON病人合并胰腺與胰管斷裂綜合征（disconnectedpancreaticductsyndrome，DPDS）的比例最高［36］。胰管的完整性可通過MRCP進行評估。目前，對于DPDS尚無統(tǒng)一的治療標準。2018年《歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會急性壞死性胰腺炎內(nèi)鏡治療多學(xué)科循證指南》指出，WON經(jīng)腔內(nèi)引流術(shù)后，建議長期留置雙豬尾塑料支架，以減少液體積聚再發(fā)風(fēng)險［37］。當(dāng)發(fā)生部分主胰管破裂時，可考慮用支架對破進行橋接，主胰管完全破裂可考慮EUS引導(dǎo)下主胰管引流。如內(nèi)鏡手術(shù)失敗或再次發(fā)生液體積聚，可選擇手術(shù)治療，方式包括胰腺遠端切除術(shù)和Roux-en-Y引流［37］。推薦25：DPDS病人首選內(nèi)鏡下治療。（證據(jù)等級：中；推薦級別：強）急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處理門靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎病人中的發(fā)生率約為13%，嚴重者可導(dǎo)致肝功能衰竭、門靜脈高壓、脾臟和腸管壞死等。血栓形成與胰腺壞死位置和程度有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈、脾靜脈血栓形成后，抗凝治療并未提高血管再通率，反而增加出血的發(fā)生率［38］。因此，不建議對急性胰腺炎后門靜脈及脾靜脈血栓形成病人行抗凝治療。胰源性門靜脈高壓，又稱左側(cè)門靜脈高壓，多由急、慢性胰腺炎導(dǎo)致。多數(shù)胰源性門靜脈高壓無明顯臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察。少數(shù)病人表現(xiàn)為上消化道大出血，除對癥止血治療外，積極處理胰腺原發(fā)疾病是治療的關(guān)鍵，對反復(fù)出血者，可考慮行脾切除術(shù)。對合并嚴重脾功能亢進的病人，可行脾動脈栓塞