早期非小細(xì)胞肺癌立體定向放療專家共識(shí)

早期非小細(xì)胞肺癌立體定向放療專家共識(shí)（最全版）立體定向體部放射治療（SBRT）已成為早期非小細(xì)胞肺癌的重要根治性手段，尤其在不可手術(shù)或拒絕外科手術(shù)的患者中是首選治療手段。在中國(guó)，SBRT正在普及，為了規(guī)范臨床應(yīng)用、推動(dòng)技術(shù)水平提升和科研協(xié)作，特制定本專家共識(shí)。共識(shí)包括SBRT發(fā)展簡(jiǎn)介、物理技術(shù)要求、臨床實(shí)施規(guī)范和特殊臨床問題等，期望本共識(shí)在臨床實(shí)踐中可以為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)以及造福于廣大肺癌患者。肺癌已成為我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，中國(guó)國(guó)家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年新發(fā)肺癌病例已近80萬例，因肺癌死亡高達(dá)60余萬例，其中約80%為非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）。預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)每年死于肺癌的人數(shù)將接近百萬，嚴(yán)重危害公民健康。隨著高危人群低劑量螺旋CT篩查的廣泛應(yīng)用，越來越多的早期肺癌得以檢出。對(duì)于可手術(shù)的早期NSCLC，標(biāo)準(zhǔn)治療模式為根治性手術(shù)；對(duì)于不可手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者，局部放療為標(biāo)準(zhǔn)治療模式。過去20年中，放射治療技術(shù)在呼吸運(yùn)動(dòng)管理、適形調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃和圖像引導(dǎo)治療等方面取得了長(zhǎng)足發(fā)展，使立體定向體部放療（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT或立體定向消融放療（stereotacticablativeradiationtherapy,SABR治療早期NSCLC成為可能。SBRT是指應(yīng)用專用設(shè)備對(duì)體部（顱外）腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位和照射的治療方法，放療總劑量在保障充分保護(hù)正常組織的前提下在數(shù)天內(nèi)完成，本共識(shí)中簡(jiǎn)稱為立體定向放療。在我國(guó)，該項(xiàng)精準(zhǔn)放療技術(shù)正在普及，為了規(guī)范臨床應(yīng)用、推動(dòng)技術(shù)水平提升和科研協(xié)作，特制定早期非小細(xì)胞肺癌立體定向放療中國(guó)專家共識(shí)，本共識(shí)臨床實(shí)踐推廣應(yīng)用中將根據(jù)最新研究成果不斷更新。一、SBRT發(fā)展簡(jiǎn)介1951年，瑞典的LarsLeksel提出了立體定向放射外科(stereotacticradiosurgery，SRS)概念。1968年，首臺(tái)以60Co作為放射源的SRS設(shè)備在瑞典問世，簡(jiǎn)稱頭部Y刀。80年代初期，直線加速器開始替代60Co應(yīng)用于SRS，稱為X刀。90年代初，瑞典Karolinska醫(yī)院的學(xué)者研制了實(shí)施體部X刀的體位固定裝置并開始治療肺癌和肝癌。同期，日本學(xué)者首次將CT和加速器合成一體，開始對(duì)肺周圍型病灶實(shí)施SBRT治療。德國(guó)學(xué)者也開始研究SBRT在不可手術(shù)肺和肝腫瘤中的作用。中國(guó)學(xué)者在20年左右開啟了利用Y刀實(shí)施SBRT治療腫瘤的模式。23年，印第安納大學(xué)學(xué)者首次報(bào)道了采用SBRT治療肺癌的前瞻性臨床研究結(jié)果。隨后開展的II期臨床試驗(yàn)等一系列研究結(jié)果，奠定了SBRT成為治療不可手術(shù)早期NSCLC患者標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)。近年的初步臨床結(jié)果表明，中央型早期NSCLC同樣適合SBRT治療，只是分次劑量低于周圍型肺癌，放療劑量模式需要根據(jù)腫瘤的位置和與支氣管樹的關(guān)系適度調(diào)整。與常規(guī)放療技術(shù)相比，SBRT顯著提高了早期NSCLC的局部控制率和患者的生存率。SBRT治療不可手術(shù)的早期NSCLC，局部控制率超過90%，與手術(shù)相當(dāng)。2012年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦，SBRT成為不可手術(shù)的早期NSCLC的首選治療。2018年，美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)也正式批準(zhǔn)SBRT作為早期不可手術(shù)NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。SBRT治療可手術(shù)的早期NSCLC也取得了令人鼓舞的效果。目前，一系列針對(duì)可手術(shù)的NSCLC患者行SBRT和手術(shù)對(duì)比的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，期待最終的結(jié)果。SBRT已成為早期NSCLC的重要根治性手段，尤其在不可手術(shù)或拒絕外科手術(shù)的患者中是首選治療手段。隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來，肺癌早期發(fā)現(xiàn)以及不可手術(shù)的患者將會(huì)逐漸增多，SBRT治療的作用和地位也將變得更為重要。二、SBRT的物理技術(shù)要求基于早期NSCLC實(shí)施SBRT的特殊性（大劑量、小照射野、運(yùn)動(dòng)靶區(qū)等），在采用這一先進(jìn)治療技術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮物理技術(shù)上的特點(diǎn)和難點(diǎn)，從全流程管理的角度，在患者固定、定位、靶區(qū)勾畫、治療計(jì)劃、驗(yàn)證和治療實(shí)施等各個(gè)環(huán)節(jié)確保患者的安全和治療的有效，同時(shí)還應(yīng)對(duì)所采用的設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行全面、細(xì)致的質(zhì)控。由于呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，NSCLC的靶區(qū)及相鄰組織、器官在定位、治療過程中存在著不同程度的變化，為確保治療位置、劑量的準(zhǔn)確性，在整個(gè)治療流程中需要對(duì)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的措施?？紤]到各臨床機(jī)構(gòu)設(shè)備和技術(shù)條件的差異，參考原則在內(nèi)容上將盡可能地列出不同條件下開展SBRT工作的最基本需求。本共識(shí)將針對(duì)NSCLC在實(shí)施SBRT過程中所需要的物理技術(shù)條件提出參考性建議。（一）設(shè)備的配置要求定位設(shè)備：開展SBRT的臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)配置專用的CT模擬定位機(jī)并滿足如下要求：（1）平板床面；（2）物理孔徑＞80cm;（3）掃描視野或擴(kuò)展視野＞60cm;（4）最薄掃描層厚＜2mm;（5）具備4D-CT功能；（6）配備相應(yīng)的質(zhì)控工具，如圖像質(zhì)量檢測(cè)模體和電子密度轉(zhuǎn)換模體。治療計(jì)劃系統(tǒng)：針對(duì)開展SBRT的治療計(jì)劃系統(tǒng)，在符合美國(guó)醫(yī)學(xué)物理師學(xué)會(huì)丁仔53和國(guó)際原子能組織TRS430報(bào)告以及我國(guó)YY/T0798-2010、YY0832.2-2015和YY0832.1-2011行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求的基礎(chǔ)上，還應(yīng)特別關(guān)注以下特性：（1）圖像（包括勾畫）的重建精度以及空間幾何精度，包括長(zhǎng)度、面積、體積和空間位置的精度；（2）多模態(tài)圖像的識(shí)別與配準(zhǔn)，包括4D-CT圖像的重建、PET-CT、MR圖像的識(shí)別與配準(zhǔn)能力，還應(yīng)具有常用的偽彩顯示模式；（3）小野劑量學(xué)計(jì)算的準(zhǔn)確性；（4）組織非均勻性校正算法的準(zhǔn)確性；（5）劑量計(jì)算網(wǎng)格的精細(xì)程度。3.治療設(shè)備：對(duì)于實(shí)施SBRT的放射治療設(shè)備，除滿足常規(guī)放射治療的基本性能要求以外，最低還應(yīng)達(dá)到如下要求：亞毫米級(jí)的機(jī)械精度（如等中心、MLC位置）；高分辨率MLC（葉片寬度＜5mm）；影像定位及輔助控制系統(tǒng)能滿足對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)管理的需要。（二）流程管理與質(zhì)控要求固定：常見固定裝置包括：真空負(fù)壓袋、發(fā)泡膠、體部立體定向框架等，在實(shí)際使用過程中可根據(jù)患者狀況選用以上一種或幾種裝置進(jìn)行固定。固定的基本原則如下：（1）體位固定前應(yīng)與患者充分交流溝通，使其理解并適應(yīng)體位固定過程；（2）全面評(píng)估患者一般狀況、呼吸狀況和疼痛狀況等，選擇恰當(dāng)?shù)捏w位固定裝置及方式；（3）在確保位置可重復(fù)性的同時(shí)應(yīng)兼顧患者的舒適度；（4）對(duì)采用腹部加壓來降低呼吸運(yùn)動(dòng)幅度的方式，應(yīng)確保加壓部位和壓力的一致性；（5）上肢上舉的患者應(yīng)采取相應(yīng)措施（支撐墊、臂托等）確?；颊咴谡麄€(gè)定位及治療過程中能夠保持穩(wěn)定；（6）對(duì)各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)做詳細(xì)記錄和標(biāo)記，如上肢位置、各支架位置、頭頸部支撐狀況等，必要情況下拍照并附于治療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中。模擬定位：4D-CT是NSCLC實(shí)施SBRT時(shí)首選的定位技術(shù)，如定位CT無此功能，則可考慮采用屏氣CT技術(shù)（吸氣、呼氣末及中位呼吸狀態(tài)下掃描）來輔助確定內(nèi)靶區(qū)（internaltargetvolume,ITV范圍；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomographycomputedtomography，PET-CT）定位、MR定位、人工植入金標(biāo)也可輔助確定ITV。定位注意事項(xiàng)：（1）定位前應(yīng)進(jìn)行必要的呼吸訓(xùn)練，使患者能夠在整個(gè)定位及后續(xù)的治療過程中穩(wěn)定呼吸，確保系統(tǒng)能夠獲取合適的呼吸波形（波形數(shù)據(jù)應(yīng)妥善記錄并保存）；（2）當(dāng)采用屏氣CT掃描時(shí)要確?；颊哂?xùn)練后的屏氣時(shí)間能夠支持完成一次包括靶區(qū)全范圍的掃描；（3）掃描范圍應(yīng)包括整個(gè)肺以便進(jìn)行肺的總劑量評(píng)估，建議靶區(qū)附近層厚＜3mm,同時(shí)掃描范圍至少應(yīng)超過靶區(qū)5cm以上，如考慮使用非共面射野則需加大掃描范圍。3.圖像重建及運(yùn)動(dòng)評(píng)估：采用門控和非門控2種方式治療的靶區(qū)勾畫有所不同，門控治療下應(yīng)選擇準(zhǔn)備用于計(jì)劃和治療的恰當(dāng)時(shí)相范圍進(jìn)行重建，非門控治療時(shí)則準(zhǔn)確勾畫出ITV即可。在此階段應(yīng)根據(jù)患者呼吸特點(diǎn)、腫瘤位置等情況確定后續(xù)應(yīng)采用的相應(yīng)治療技術(shù)。4D-CT圖像在使用過程中需注意各重建圖像的正確使用。建議采用平均CT圖像或不同時(shí)相（采用門控治療的情況下，如20%、30%或70%）進(jìn)行治療計(jì)劃優(yōu)化及計(jì)算。常規(guī)CT用于治療計(jì)劃時(shí)，需要評(píng)估其對(duì)劑量準(zhǔn)確性的影響。在確定用于治療計(jì)劃的圖像上應(yīng)增加治療床輔助結(jié)構(gòu)。增加相應(yīng)結(jié)構(gòu)時(shí)根據(jù)患者、患者體位固定裝置相對(duì)于治療床的位置正確地選擇治療床板。治療計(jì)劃前需對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和范圍進(jìn)行評(píng)估，不同的運(yùn)動(dòng)情況將直接影響治療技術(shù)的選擇。一般建議對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)幅度進(jìn)行分類，如：小幅度＜5mm、中等幅度5-15mm、較大幅度〉15mm，針對(duì)呼吸幅度較大的患者可采取腹部加壓的方式來降低其運(yùn)動(dòng)幅度。如果患者的呼吸幅度過大或者極不規(guī)律則不建議進(jìn)行立體定向放療。4.治療計(jì)劃：治療計(jì)劃應(yīng)參考靶區(qū)運(yùn)動(dòng)幅度、鄰近危及器官選擇恰當(dāng)?shù)闹委熂夹g(shù)。在靶區(qū)運(yùn)動(dòng)幅度較小的情況下，可選擇固定射野角度調(diào)強(qiáng)和容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)；在運(yùn)動(dòng)幅度較大的情況下，推薦采用三維適形技術(shù)、旋轉(zhuǎn)適形技術(shù)或門控治療技術(shù)；危及器官是否能達(dá)到控制劑量也是重要的衡量指標(biāo)。采用調(diào)強(qiáng)或容積調(diào)強(qiáng)需格外關(guān)注子野大小，治療技術(shù)的選擇也應(yīng)同時(shí)結(jié)合治療時(shí)間的長(zhǎng)短，因?yàn)闀r(shí)間越短，患者體位的一致性越好。劑量計(jì)算應(yīng)首選高精度的算法，如蒙特卡洛或類蒙特卡洛的算法（如AcurosXB），也可以采用錐形束塌陷算法或各向異性解析算法等，不推薦筆形束類算法；考慮到SBRT靶區(qū)一般較小，在最終劑量計(jì)算時(shí)建議計(jì)算網(wǎng)格調(diào)整到1?2mm，以保障計(jì)算的精度。SBRT的治療計(jì)劃在治療實(shí)施前必須進(jìn)行劑量學(xué)驗(yàn)證。5.治療實(shí)施：在治療室擺位時(shí)應(yīng)注意確保固定方式、患者體位和相關(guān)門控設(shè)備與CT定位時(shí)保持一致（如頭、頸、上臂各部位位置和加壓裝置的位置、氣壓等）。每次治療前應(yīng)采用錐形束CT（conebeamcomputedtomography，CBCT）進(jìn)行初始擺位位置驗(yàn)證，通常是將CBCT圖像與模擬定位CT圖像進(jìn)行自動(dòng)、手動(dòng)的配準(zhǔn)，當(dāng)位置精度滿足臨床需求時(shí)方可實(shí)施。在治療實(shí)施過程中應(yīng)通過光學(xué)體表監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或透視系統(tǒng)等方法監(jiān)控患者和靶區(qū)運(yùn)動(dòng)，以確?；颊咧委熚恢媚[瘤的運(yùn)動(dòng)在計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolume,PTV）或ITV范圍內(nèi)。6.全流程端到端（E2E）測(cè)試：為了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)操作流程的穩(wěn)定性和合理性，需要由物理技術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行試運(yùn)行測(cè)試，并觀察和記錄問題，修正標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試流程，重復(fù)E2E試驗(yàn)直到最終確定標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試流程，并且每個(gè)參與者應(yīng)明確自己的工作職責(zé)、操作步驟和方法。試運(yùn)行E2E測(cè)試及測(cè)試時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)以報(bào)告的形式加入驗(yàn)收調(diào)試報(bào)告中。每一步的E2E測(cè)試應(yīng)由之后要負(fù)責(zé)該部分操作的員工進(jìn)行操作。E2E測(cè)試應(yīng)針對(duì)SBRT的特點(diǎn)單獨(dú)進(jìn)行，如果流程改變，需重新進(jìn)行測(cè)試。三、SBRT的臨床實(shí)施規(guī)范SBRT治療前建議經(jīng)過肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multipledisciplinaryteam,MDT）討論，治療前需經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估流程，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)評(píng)估特別是PET-CT分期、心肺功能檢查（評(píng)估治療耐受性）和細(xì)胞病理學(xué)檢查要求等，以達(dá)到準(zhǔn)確診斷分期的目的。（一）SBRT的適應(yīng)證不可手術(shù)的早期NSCLC:高齡、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、T1?2N0M0期?？墒中g(shù)但拒絕手術(shù)的早期NSCLC。3.不能行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進(jìn)行SBRT治療：（1）明確的影像學(xué)診斷病灶在長(zhǎng)期隨訪（＞2年）過程中進(jìn)行性增大，或磨玻璃影的密度增高、比例增大，或伴有血管穿行及邊緣毛刺樣改變等惡性特征；至少兩種影像檢查（如胸部增強(qiáng)+1?3mm薄層CT和全身PET或CT）提示惡性；（2）經(jīng)肺癌MDT討論確定；（3）患者及家屬充分知情同意。4.相對(duì)適應(yīng)證：（1）T3N0M0；（2）同時(shí)性多原發(fā)NSCLC。（二）靶區(qū)勾畫完全位于肺內(nèi)的病灶，腫瘤靶區(qū)或肉眼靶區(qū)（grosstumorvolume,GTV）勾畫應(yīng)在CT肺窗圖像上（窗寬或窗位為8?16HU或-6?-750HU）進(jìn)行；鄰近縱隔的病變需要在CT縱隔窗圖像（窗寬或窗位為350?4或20?40）仔細(xì)觀察對(duì)縱隔及周圍器官的侵犯情況并修改靶區(qū)oGTV應(yīng)包括原發(fā)灶周圍短毛刺根部和胸膜侵犯區(qū)域。建議選擇4D-CT掃描確定ITV，推薦在4D-CT各時(shí)相上分別勾畫GTV然后疊加生成ITV;也可采用最大密度投影圖像進(jìn)行靶區(qū)勾畫，但須參考各時(shí)相橫斷面圖像靶區(qū)位置進(jìn)行確認(rèn)和修改；也可采用最大吸氣相、最大呼氣相圖像勾畫GTV疊加生成ITV并在各時(shí)相上進(jìn)行確定和修改。ITV外放5mm生成PTV,ITV?PTV外放邊界需要根據(jù)各單位確定系統(tǒng)誤差進(jìn)行調(diào)整。如果4D-CT掃描確定腫瘤運(yùn)動(dòng)幅度<5mm,或者采用呼吸追蹤或門控技術(shù)進(jìn)行治療，可由常規(guī)CT掃描勾畫GTV外擴(kuò)10mm生成PTV（根據(jù)各單位確定系統(tǒng)誤差進(jìn)行調(diào)整）。（三）劑量分割早期NSCLC的劑量分割是關(guān)系到腫瘤局部控制與正常組織并發(fā)癥的關(guān)鍵問題。單次分割劑量和總劑量的選擇應(yīng)充分考慮腫瘤的大小和位置，盡量提高腫瘤控制、降低正常組織并發(fā)癥，使治療比最大化。確定劑量時(shí)需要利用LQ模型將物理劑量轉(zhuǎn)換為2Gy等效劑量或生物等效劑量（biologicalequivalentdose,BED）。目前對(duì)于更適用于準(zhǔn)確評(píng)估BED的修正LQ模型存在一定爭(zhēng)議，因此經(jīng)典模型計(jì)算的劑量仍在廣泛臨床應(yīng)用。足夠的BED是達(dá)到最佳腫瘤控制的基礎(chǔ)。研究報(bào)道BED>1Gy時(shí)SBRT能獲得更好的腫瘤局部控制率和長(zhǎng)期生存率。不同的單位之間SBRT的劑量和分割存在較大差異。總體要求BED超過1Gy、治療在2周內(nèi)完成。臨床實(shí)踐中可根據(jù)腫瘤部位、病灶大小和正常器官毒性風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整單次劑量和總劑量（表1）。在歐美國(guó)家，<5次分割的治療才能定義為SBRT，然而在保障BED>1Gy基礎(chǔ)上適當(dāng)降低分割劑量（7?10Gy）和增加分割次數(shù)（5?10次），在特定患者群體也是可行的，例如：（1）中央型（主支氣管樹2cm內(nèi)或鄰近縱隔胸膜），特別是超中央型肺癌（鄰近或累及主支氣管或大血管）；（2）對(duì)于貼近胸壁的病變（距離胸壁＜1cm）,單次劑量建議12Gy以下（包括12Gyx4次，或10?11Gyx5次），以降低肋骨骨折風(fēng)險(xiǎn)；（3）正常器官難以耐受高劑量放療的患者，包括再程放療患者等；（4）對(duì)于SBRT經(jīng)驗(yàn)較少的單位，更溫和的劑量分割方式（6?8Gy/次）也是次優(yōu)選的方案。*2早期.『小細(xì)胞晡蛹過體定國(guó)停部雄射治療謹(jǐn)常坦照刑埴限制I*大It均tt平同均機(jī)I*大It均tt平同均機(jī)平1H<]^M￡H2D<1W熨S17.7-1H.H1心一一一<003安27-??30cc3j---心唯成心包<0.03cc加-M<0.03cc拘<0.38我（域仕｝傾amt，-<1524-cL$m2fl<15m32：-一一大血曾CC擁-<L0CT43<10cc47<](1|CCa.45-cD.03cc明<0.03cc53<.03cc64-<0.03ce22.5-<D.fl3cc255jMcc2^<0.]OC甘)3U強(qiáng)tttt)-近咱玄飛討樹<4w瑚03盡15Ki<4MT碩mw]5.fr34-8<4orW<XO3就16.540血5cr32(.泌cfli.dSM27.1<0.03m*<0.5由：^0.]?￡科岫3割強(qiáng)制tl）性｝<2DC-<2cc43-<2cc50-<2DC5K-.的什<1C-C,<BDT32.<]M35-...<]Dcc16.5-<L0cc]??6-<JDcc博-TT4職3fit22.2-源-q域始.S：7UO?19-213S：7IWcc3D.1】4.l.2115J《mw-cLGw33.2-<10ep3心一33—^D.S*cJ6-3心一隹'-為囚散#!（四）正常器官勾畫與劑量限定早期NSCLCSBRT正常組織統(tǒng)一的命名參考TG263、美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（radiationtherapyoncologygroup,RTOG）0813、RTOG0915、RTOG1106進(jìn)行。早期NSCLCSBRT根據(jù)腫塊位置需考慮勾畫的危及器官：雙側(cè)肺、左或右側(cè)肺、食管、心臟或心包、大血管、脊髓、氣管或近端支氣管樹(tracheaorproximalbronchialtree,PBT)、臂叢、胸壁、肋骨、胃、肝臟和皮膚。1.雙側(cè)肺、左或右側(cè)肺：CT肺窗下勾畫，建議窗寬、窗位分別為W=16和L=-6?？刹捎梅巫詣?dòng)勾畫，但需注意勾畫后應(yīng)該除外GTV、肺門和氣管或主支氣管、近端氣管樹，但要包括伸展到肺門區(qū)外的小血管，所有的肺部炎癥和肺不張等也應(yīng)該包括在內(nèi)。2.食管：CT縱隔窗下勾畫，從環(huán)狀軟骨下起始部開始勾畫直到食管胃連接部。勾畫應(yīng)包括食管黏膜、黏膜下和所有肌層向外到脂肪膜。除非腫塊位于食管周圍，一般不常規(guī)推薦服造影劑以避免影響劑量計(jì)算和食管的解剖形態(tài)。3.心臟或心包：CT縱隔窗下勾畫，建議窗寬、窗位：W=5和L=50。心臟的勾畫實(shí)際上包含了部分心包。心臟勾畫從肺動(dòng)脈經(jīng)過中線層面開始，并向下沿伸到心尖部結(jié)束。在特殊SBRT病例中可考慮勾畫如左前降支等重要的心臟亞結(jié)構(gòu)。4.大血管：CT縱隔窗下勾畫，建議窗寬、窗位分別為W=150和L=50。從主動(dòng)脈弓水平開始勾畫直到PTV上、下3cm。勾畫應(yīng)包括血管壁和肌層乃至脂肪外膜。并非所有病例均需完整勾畫包括主動(dòng)脈、上腔靜脈、肺靜脈、肺動(dòng)脈在內(nèi)的所有大血管，根據(jù)腫瘤的位置分開左、右進(jìn)行考慮更為合理，如右側(cè)腫瘤病例勾畫上腔靜脈，左側(cè)腫瘤勾畫主動(dòng)脈，并勾畫與腫瘤同側(cè)的肺動(dòng)脈。5.脊髓：對(duì)于非鄰近脊髓的早期NSCLC，進(jìn)行SBRT靶區(qū)設(shè)計(jì)時(shí)的脊髓勾畫目前更多的推薦是按髓腔的骨性邊界進(jìn)行勾畫。從環(huán)狀軟骨下開始逐層勾畫到第二腰椎下緣，但要注意臨床上為數(shù)不少的患者存在脊髓結(jié)束位置的解剖變異，因此，對(duì)于能明確脊髓結(jié)束位置的病例，需勾畫到脊髓結(jié)束的位置終止。勾畫過程中注意避開神經(jīng)孔。如腫瘤鄰近脊髓時(shí)可行MRI掃描確認(rèn)脊髓范圍。腫瘤侵及肺尖時(shí)，脊髓勾畫起始部位可提高至環(huán)狀軟骨。6.氣管：環(huán)甲膜至隆突上2cm。7.近端支氣管樹：其范圍主要包括氣管遠(yuǎn)端2cm、雙側(cè)主支氣管、雙側(cè)肺上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管和雙側(cè)下葉支氣管?？梢栽贑T縱隔窗上并結(jié)合肺窗進(jìn)行勾畫，從隆突上2cm開始勾畫直到段分叉出現(xiàn)為止。因近端范圍、遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)和周圍厚度以及包含或不包含氣道均將影響到勾畫結(jié)果，因此，要求勾畫需包括黏膜、黏膜下和軟骨環(huán)以及這些結(jié)構(gòu)相應(yīng)的氣道，并將其視為一個(gè)整體結(jié)構(gòu)。8.臂叢：對(duì)于腫瘤位于肺上葉的早期NSCLC患者進(jìn)行SBRT治療時(shí)，需要考慮勾畫這一結(jié)構(gòu)，而且只需勾畫同側(cè)臂叢神經(jīng)。臂叢神經(jīng)來源于C4-C5（C5神經(jīng)根）至T1-T2（T1神經(jīng)根）水平出神經(jīng)孔的脊髓神經(jīng)。臂叢勾畫上界開始于C5神經(jīng)根（C4-C5神經(jīng)孔）直到鎖骨下血管神經(jīng)束終止，注意不要包括血管。9.胸壁：對(duì)于腫瘤靠近胸壁的周圍型早期NSCLC患者可以考慮勾畫胸壁。胸壁的勾畫可通過同側(cè)肺在外側(cè)、后側(cè)及前方各自動(dòng)外擴(kuò)2cm生成。前內(nèi)側(cè)至胸骨邊緣，后內(nèi)側(cè)至椎體并包括脊神經(jīng)根出現(xiàn)的部位，包括肋間肌、神經(jīng)，但不包括椎體、胸骨和皮膚。10.肋骨：PTV5cm范圍內(nèi)的肋骨可考慮通過勾勒骨骼和骨髓來勾畫出其完整輪廓并作為正常結(jié)構(gòu)進(jìn)行劑量計(jì)算和限制。通常在一個(gè)CT軸位圖像上相鄰肋骨的幾個(gè)部分被勾勒為一個(gè)結(jié)構(gòu)，但要注意勾畫時(shí)需避免包括這些肋骨橫斷面之間的區(qū)域。11.皮膚：皮膚作為正常結(jié)構(gòu)定義為距離體表0.5cm范圍內(nèi)的這部分組織。因此，可以把它理解為均勻厚度（0.5cm）的外皮部分，其在軸向平面中應(yīng)該連續(xù)完整的包圍整個(gè)身體。12.胃：當(dāng)腫瘤位于左肺下葉靠近膈肌時(shí)，需要勾畫出胃輪廓。建議服用造影劑增加對(duì)比度以更好地勾畫出胃壁。13.肝臟：當(dāng)腫瘤位于右肺下葉靠近膈肌時(shí)，需要勾畫出肝臟輪廓。勾畫肝臟輪廓時(shí)應(yīng)注意排除膽囊，當(dāng)下腔靜脈與肝臟分離時(shí)，勾畫肝臟時(shí)同樣應(yīng)該將其排除在肝臟輪廓之外。由于國(guó)內(nèi)開展SBRT技術(shù)的單位之間技術(shù)基礎(chǔ)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)存在較大差異，出于安全性考慮，本共識(shí)羅列了多個(gè)臨床試驗(yàn)方案（RTOG-0915、RTOG-0813、NRG-BR1）及多項(xiàng)研究中相對(duì)一致且保守的劑量限制（表2），其中的劑量限制多數(shù)來源于不良反應(yīng)觀察、理論推算以及專家經(jīng)驗(yàn)，而未經(jīng)過驗(yàn)證，在參考表中信息時(shí)需知悉和考慮這一點(diǎn)。建議對(duì)周圍型和中央型早期NSCLC的正常組織限量分開討論，上述正常組織限量表中3-5次分割不適用于靠近近端支氣管樹的中央型或超中央型病灶的SBRT治療，8次分割中食管、大血管、脊髓、胸壁、肋骨以及胃的劑量限制數(shù)據(jù)來源于國(guó)內(nèi)中央型早期NSCLC進(jìn)行SBRT治療經(jīng)驗(yàn)較多的中心，可供參考。由于中央型或超中央型病灶SBRT治療風(fēng)險(xiǎn)較高，不良反應(yīng)數(shù)據(jù)較匱乏，業(yè)內(nèi)對(duì)于這類病灶的處方方案及正常組織劑量限制尚未形成共識(shí)。針對(duì)中央型病灶設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)RTOG0813近期公布了不良反應(yīng)分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)10Gyx5次的劑量分割方案較為安全，同時(shí)發(fā)現(xiàn)基于該方案，PBT的D0.05cc<49.5Gy和D0.33cc<46.5Gy分別是避免2級(jí)以上肺毒性和避免3?5級(jí)非急性肺炎毒性的最佳點(diǎn)劑量限制。目前，對(duì)于腫瘤毗鄰或侵犯PBT的超中央型病灶，研究結(jié)論一致性差，其治療安全性仍有待臨床試驗(yàn)證實(shí)。四、SBRT的特殊臨床問題（一）SBRT后隨訪與療效評(píng)估SBRT治療后需進(jìn)行認(rèn)真隨訪，包括評(píng)估療效和不良反應(yīng)。隨訪頻率在治療后第1年每2-3個(gè)月進(jìn)行1次，治療后第2年每3?6個(gè)月進(jìn)行1次，治療后第3年及以后每6個(gè)月進(jìn)行1次。建議以CT作為評(píng)價(jià)的基本影像學(xué)手段，鄰近肺門的病灶建議行強(qiáng)化CT掃描。CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)治療后病灶呈實(shí)性結(jié)節(jié)且持續(xù)性增大、肺門病灶明顯增強(qiáng)，需注意復(fù)發(fā)可能，建議增加CT復(fù)查頻率或行氟脫氧葡萄糖（FDG）PET檢查。對(duì)于影像學(xué)懷疑復(fù)發(fā)或殘留者，建議行病理活檢證實(shí)。FDG-PET一般建議在治療6個(gè)月以后再?gòu)?fù)查，因?yàn)橹委熀蟮木植糠谓M織通常在3?4個(gè)月仍然表現(xiàn)為局部高代謝特征。對(duì)于治療后病灶未完全消失的病例，需要結(jié)合多種影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察，謹(jǐn)慎采取進(jìn)一步治療。實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（responseevaluationcriteriainsolidtumors,RECIST）是當(dāng)前腫瘤治療評(píng)估的通行標(biāo)準(zhǔn)，也是立體定向放療療效評(píng)估的主要參考標(biāo)準(zhǔn)。然而，立體定向放療后部分病灶不會(huì)完全消失，且治療后局部往往伴隨部分炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，立體定向放療治療早期肺癌的局部控制率與單純按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估不符。在臨床實(shí)踐中，以RECIST標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合形態(tài)、代謝以及病灶的動(dòng)態(tài)變化是全面、準(zhǔn)確地評(píng)估SBRT的更合理手段。其次，在采用多種影像手段評(píng)估腫瘤局部療效的同時(shí)，還要注意評(píng)估的時(shí)間。考慮SBRT后腫瘤增殖期死亡的特點(diǎn)，短期立體定向放療之后病理學(xué)的評(píng)估并不能代表準(zhǔn)確的立體定向放療的療效，需要在動(dòng)態(tài)觀察的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確評(píng)估病理學(xué)的改變。（二）中央型NSCLC的SBRT中央型早期NSCLC的定義范圍在不同研究略有差異，建議根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同進(jìn)行分型。廣義的中央型肺癌指各方向上距離PBT（隆突、左右主支氣管、葉支氣管，肺段開）2cm以內(nèi)以及距離縱隔、心包1cm范圍內(nèi)的病灶。超中央型肺癌定義為GTV或ITV毗鄰或侵犯任何關(guān)鍵危及器官氣管、主支氣管、中間支氣管、肺動(dòng)脈起始部、食管和心臟等）。中央型肺癌接受SBRT治療的適應(yīng)證分期為T1?3N0M0。中央型肺癌的靶區(qū)勾畫建議在增強(qiáng)CT掃描下完成，尤其是鄰近大血管和肺門區(qū)域有利于區(qū)別腫瘤與正常器官結(jié)構(gòu)，掃描層厚不應(yīng)〉3mm,勾畫GTV建議分別在縱隔窗和肺窗條件下相結(jié)合完成，根據(jù)運(yùn)動(dòng)度影響確定ITV，外放5mm左右形成PTV，如果PTV與正常器官如食管、氣管、心包有重疊，建議適當(dāng)縮小PTV范圍，尤其對(duì)于食管，需要盡量避免與PTV有重疊。中央型肺癌的處方劑量設(shè)定根據(jù)腫瘤的部位、體積、一般狀況、心肺功能和風(fēng)險(xiǎn)程度不同建議有所區(qū)別，一般風(fēng)險(xiǎn)較低的中央型肺癌患者建議單次劑量為7?12Gy，總劑量為50?70Gy,BED為1?120Gy,超中央型肺癌建議單次劑量為5?9Gy,總劑量為50?60Gy,BED為90?120Gy。中央型肺癌接受SBRT治療出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較周圍型肺癌明顯增加，在治療前應(yīng)充分評(píng)估患者的治療風(fēng)險(xiǎn)，尤其是當(dāng)腫瘤直接侵犯主支氣管、氣管或毗鄰肺門大血管和食管等重要器官時(shí)，治療后有可能出現(xiàn)（支）氣管痿、食管痿和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，因此，需要充分告知患者和其家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在得到充分理解并接受此類風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上才能安排治療。（三）可手術(shù)早期NSCLC的SBRT可手術(shù)的早期NSCLC通常是指患者臨床分期為I期，T1?2N0M0，腫瘤本身根治性完整切除（肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃）無困難，而且患者的心、肺、腦等主要臟器功能和身體整體素質(zhì)經(jīng)過胸（肺）外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和呼吸內(nèi)科醫(yī)師等評(píng)估可以耐受手術(shù)，無較高的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于該部分患者的標(biāo)準(zhǔn)推薦治療仍然是根治性手術(shù)切除，即肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。盡管有回顧性和小樣本前瞻性臨床研究證實(shí)，SBRT與根治性手術(shù)的療效相當(dāng)，但仍需要大規(guī)模前瞻性III期研究數(shù)據(jù)來證實(shí)SBRT是否能作為可手術(shù)早期NSCLC的治療選擇。如患者有其他心肺等內(nèi)科疾病，根治手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高；或不能耐受根治性手術(shù)，需要選擇亞肺葉切除如楔形切除和肺段切除，對(duì)于這一類的患者推薦SBRT作為手術(shù)的替代選擇。（四）SBRT后輔助治療對(duì)于病灶直徑＞4cm的T2患者或T3患者，在SBRT治療后，經(jīng)腫瘤內(nèi)科醫(yī)師綜合評(píng)估患者的狀況，包括病理類型、分子分型、病變部位和對(duì)化療的耐受性等，在能夠耐受化療的前提下，可行2?4個(gè)周期化療。（五）SBRT失敗后的挽救治療SBRT治療早期NSCLC的5年局部復(fù)發(fā)率約為10%，對(duì)于局部復(fù)發(fā)的患者，采用挽救性治療能夠顯著延長(zhǎng)其生存時(shí)間。挽救性治療方案必須經(jīng)過MDT會(huì)診，明確病理診斷、復(fù)發(fā)病灶的性質(zhì)、手術(shù)可行性和危及器官耐受性等，依據(jù)復(fù)發(fā)的部位分為孤立性復(fù)發(fā)和區(qū)域性復(fù)發(fā)，挽救治療方案的選擇也依據(jù)復(fù)發(fā)部位不同而有所不同。1.局部復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)病灶再分期仍為I期，當(dāng)復(fù)發(fā)的病灶未侵及胸腔重要結(jié)構(gòu)（包括氣管、主支氣管、隆突等）或距離前次SBRT放療PTV邊緣＞1cm時(shí)，可行再程SBRT。再程SBRT的劑量分割應(yīng)根據(jù)首程治療的時(shí)間、劑量和正常器官并發(fā)癥