內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死患者的危險(xiǎn)因素分析

PAGEPAGE1內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死患者的危險(xiǎn)因素分析付勝奇作者單位：450003鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科E-mail:shengqifu@126.com作者單位：450003鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科E-mail:shengqifu@126.comTel要目的內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死臨床較為少見,探討內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死住院患者的危險(xiǎn)因素，本文旨在提高臨床醫(yī)師對這一癥候的認(rèn)識。方法總結(jié)我院內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死患者5例,記錄與內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析和探討。結(jié)果5例患者均以內(nèi)囊預(yù)警綜合征為臨床表現(xiàn)，頭部核磁共振顯示均存在內(nèi)囊區(qū)梗死。5例患者入院時(shí)均有糖尿病史、入院體溫增高、高血壓病史。結(jié)論有糖尿病史、入院體溫增高、高血壓可能是內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死的主要危險(xiǎn)因素。內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者進(jìn)展為腦梗死是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。關(guān)鍵詞內(nèi)囊預(yù)警綜合征；危險(xiǎn)因素；進(jìn)展性Analysisofacuteprogressiveischemicstroke-relatedriskfactorsincapsularwarningsyndromeFUShengqi,ZhangShuling,ZhangHongtao,ZhangDaopei,GiPeng(Departmentofneurology,thepeople’sHospitalofZhengzhou450003,China)AbstractObjectItisrarethatcapsularwarningsyndromedevelopedtocerebralinfarction.Toinvestigatetheacuteprogressiveischemicstroke-relatedriskfactorsincapsularwarningsyndromeandimproveunderstandingofitsmachanism.MethodsWeenrolled5patientswithcerebralinfarctionwhichisdevelopedfromcapsularwarningsyndrome,andrecordedtheriskfactorswhenithappening.Analysisanddiscussionweremadebycombiningreferences.ResultsAll5patients’clinicalmanifestationwascapsularwarningsyndrome,brainMRIshowedinfarctionofinternalcapsula.All5patientswerecharacterizedofelevatedbodytemperatureonadmission,diabeteshistoryandhypertensionhistory.ConclusionElevatedbodytemperatureonadmission,diabeteshistoryandhypertensionhistoryarethemajorriskfactorsforacuteprogressiveischemicstrokeincapsularwarningsyndrome.Itistheresultoftheinteractionsofmultiplefactorsandmechanisms.Keywordscapsularwarningsyndrome；Riskfactors；Progression內(nèi)囊預(yù)警綜合征（CapsularWarningSyndrome，CWS）是Donnan等[1-2]首先提出的術(shù)語，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作性感覺和（或）運(yùn)動障礙，無皮層受累表現(xiàn)。CWS被認(rèn)為是一種小血管穿支病變，其可能的發(fā)病機(jī)制包括局部動脈-動脈栓塞、血流動力學(xué)因素和血管痙攣[3]。對傳統(tǒng)的溶栓、抗凝、降纖、抗血小板聚集等治療措施多無反應(yīng)。CWS進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，文獻(xiàn)報(bào)道CWS發(fā)作后3周內(nèi)進(jìn)展為梗死的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)42%[1、4]。但目前內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死患者的危險(xiǎn)因素尚不明確,國內(nèi)外亦未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。報(bào)道我院內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死5例患者,旨在總結(jié)其危險(xiǎn)因素，提高臨床醫(yī)師對這一癥候的認(rèn)識。1資料與方法1.1病例選擇自2009年7月～2012年11月鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的CWS進(jìn)展為腦梗死的患者5例。其中男3例,女2例,平均年齡68.2歲(62歲～76歲),5例均存在動脈粥樣硬化的高危因素。其中有單純2型糖尿病病史1例，有2型糖尿病、高血壓病史1例，有糖尿病并入院時(shí)體溫升高1例，有高血壓病并入院時(shí)體溫升高1例，有單純高血壓史1例。1.2研究方法收集患者的年齡、性別、個(gè)人史、家族史等一般資料；5例患者均符合Donnan等[1、2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)即：①24h內(nèi)3次及以上TIA發(fā)作，累及面部，上肢或者下肢中的兩個(gè)或以上部位，表現(xiàn)為單純感覺和/或運(yùn)動障礙；②患者行顱腦磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）+增強(qiáng)磁共振血管成像（CEMRA）檢查排除大血管病變；③以CWS起病，最后一次發(fā)作進(jìn)展為腦梗死，顱腦MRI+DWI影像學(xué)證實(shí)梗死灶位于內(nèi)囊、腦干或蒼白球[4-5]。1.3觀察項(xiàng)目所有患者在入院后檢測隨機(jī)血糖及糖化血紅蛋白、體溫、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞比容、凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,APPT)、纖維蛋白原、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、抗磷脂抗體（anti-phospholipidantibody；APLA）、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrixmetalloproteinase-9,MMP-9)。2結(jié)果2.1臨床表現(xiàn)5例患者均以內(nèi)囊預(yù)警綜合征為臨床表現(xiàn)，其中2例患者為左側(cè)肢體無力，2例為右側(cè)肢體無力，1例為左側(cè)面部及肢體感覺異常，發(fā)作頻率為每天3~10次；持續(xù)時(shí)間為5到30分鐘不等；5例患者48小時(shí)后均進(jìn)展為持續(xù)性癥狀，所有患者發(fā)作時(shí)均無意識障礙、無言語障礙、智能障礙，無大小便失禁、四肢抽搐。有糖尿病史、入院體溫增高、高血壓病是其進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素（表1）。2.2輔助檢查5例患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞比容、PT、APPT、纖維蛋白原、APLA、MMP-9均基本正常。有單純2型糖尿病病史1例，有2型糖尿病、高血壓病史1例，有糖尿病并入院時(shí)體溫升高1例，有高血壓病并入院時(shí)體溫升高1例，有單純高血壓史1例。其中2例發(fā)熱患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高。影像學(xué)表現(xiàn)：影像學(xué)頭頸部血管未見明顯異常，5例患者頭部MRI+WDI顯示均存在內(nèi)囊區(qū)梗死。具體梗死部位詳見表1。治療方法全部患者入院時(shí)均給予氯吡格雷片75mg/d；腸溶阿司匹林片300mg/d；阿托伐他汀鈣片40mg/d，睡前服用。根據(jù)不同危險(xiǎn)因素，給于控制血糖、調(diào)整血壓、抗感染等對癥處理。5例患者均未給予介入及靜脈溶栓治療。表15例CWS患者臨床特點(diǎn)病例性別年齡主要危險(xiǎn)因素入院時(shí)T、RBS、GHb、BP臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間發(fā)作頻率（24h）梗死部位1男62糖尿病RBS：16.8mmol/L左側(cè)肢體無力，麻木10-20分鐘5次右側(cè)內(nèi)囊GHb：9.8%2男71糖尿病高血壓RBS：17.2mmol/L；左側(cè)肢體無力5-10分鐘3次右側(cè)內(nèi)囊GHb：11.3%BP170/110mmHg3女67入院時(shí)體溫升高、糖尿病T：39.0℃；右側(cè)肢體無力、麻木20-30分鐘10次左側(cè)內(nèi)囊RBS：17.2mmol/L；GHb：10.7%4女76入院時(shí)體溫升高、高血壓T：38.6℃右側(cè)肢體無力10-15分鐘6次左側(cè)內(nèi)囊BP170/110mmHg5男65高血壓BP190/120mmHg左側(cè)面部及肢體感覺麻木5-10分鐘7次右側(cè)內(nèi)囊注：入院時(shí)體溫（temperature，T）；糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobin，GHb）；血壓（bloodpressure，BP）；隨機(jī)血糖（randombloodsugar，RBS）3討論CWS早在1993年由Donnan等[1-3]首先提出，磁共振彌散加權(quán)成像（Diiffusion-WeightedMRI（DWI））可敏感識別急性期小的梗死灶，梗死灶位于內(nèi)囊或蒼白球[5、6]。且在臨床應(yīng)用中認(rèn)識不斷加深。但在國內(nèi)報(bào)道較少[7]，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)此類患者并不少見，由于對這一概念認(rèn)識不足，使不少此類疾病進(jìn)展為腦梗死，從而延誤了對CWS的早期診斷和治療，降低了對CWS進(jìn)展為腦梗死的防范風(fēng)險(xiǎn)。目前內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死患者的危險(xiǎn)因素尚不明確，國內(nèi)外亦未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。報(bào)道我院內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死5例患者，旨在總結(jié)其危險(xiǎn)因素，提高臨床醫(yī)師對這一癥候的認(rèn)識。3.1糖尿病對CWS的影響糖尿病是缺血性腦血管病的主要危險(xiǎn)因素之一,也是內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)[8-10],糖尿病患者有明顯的動脈粥樣硬化性血管改變,包括大、中、小動脈粥樣硬化,微血管基底膜增厚和退行性改變使管腔狹窄甚至閉塞。長期糖尿病使腦血管出現(xiàn)彌漫性損害,動脈彈性降低,血流灌注減少,同時(shí)高血糖癥容易出現(xiàn)血漿黏度改變,Fib增加,紅細(xì)胞變形能力減退,這些影響腦循環(huán)灌注,從而導(dǎo)致CWS進(jìn)一步加重。研究證實(shí)[11],高血糖能夠促進(jìn)氧自由基產(chǎn)生和內(nèi)皮屏障損傷并可增加無氧酵解,當(dāng)腦組織乳酸水平高于25μmol/g時(shí),可產(chǎn)生不可逆性神經(jīng)損害；高血糖可加重腦梗死患者的腦水腫；高血糖導(dǎo)致血黏度增高,影響側(cè)支循環(huán)建立,使梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大及病情進(jìn)展。本組3例患者入院時(shí)血糖及糖化血紅蛋白均明顯升高，考慮糖尿病可能為內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3.2體溫增高對CWS的影響卒中發(fā)病后最初24h內(nèi)的發(fā)熱,即使是體溫輕度增高,也是預(yù)后不良和神經(jīng)功能惡化的主要預(yù)測因素[12]。研究表明，體溫每升高1℃,早期神經(jīng)功能惡化的相對危險(xiǎn)度增高8.2倍[13]。發(fā)熱使周圍血白細(xì)胞數(shù)增多,并釋放炎性因子,損害或影響內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的功能,從而增加血小板的凝聚功能[14]；發(fā)熱或感染后血液炎性細(xì)胞增加，可明顯抑制一氧化氮、前列腺素等舒血管因子的活性，影響到腦血流量及微循環(huán)，從而加重腦的缺血缺氧；發(fā)熱或感染可促使動脈粥樣硬化斑塊破裂，血液中有形成分增加[15]；卒中早期發(fā)熱或感染往往會加重腦血管病的病情，影響癱瘓肢體功能恢復(fù)，也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。腦缺血后腦組織局部過度的炎癥反應(yīng)是造成腦損傷的主要原因之一，阻斷腦缺血后的炎癥級聯(lián)發(fā)應(yīng)是減輕腦損害的策略，積極采取適當(dāng)?shù)膩喌蜏鼗蚪禍刂委熓鞘直匾腫16]。本組2例CWS患者發(fā)病早期出現(xiàn)發(fā)熱，可能為內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死3.2高血壓對CWS的影響高血壓是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17、18］。高血壓對動脈的影響主要表現(xiàn)為動脈管壁的形態(tài)異常，長期高血壓可使腦動脈發(fā)生粥樣硬化和腦小動脈發(fā)生玻璃樣變，出現(xiàn)微小動脈狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致該動脈供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺血或梗死[19]。國內(nèi)研究顯示，在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓（SBP）每升高10mmHg，腦梗死發(fā)病相對危險(xiǎn)增加49%；舒張壓（DBP）每升高5mmHg，腦梗死發(fā)病相對危險(xiǎn)增加46%[19]。文獻(xiàn)報(bào)道，單純收縮壓升高或單純舒張壓升高都是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素[20]。胡金麟等[21]研究表明，隨著血流剪切力的增大，腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，細(xì)胞皺縮、脫落，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。其可能機(jī)制為在血流剪切力的作用下，整合素受體與細(xì)胞外基質(zhì)配體結(jié)合，引起整合素激酶自動磷酸化，誘導(dǎo)黏附相關(guān)蛋白Vinculin和Talin的分布發(fā)生變化，使微絲內(nèi)部G-ac-tin向F-actin轉(zhuǎn)化，進(jìn)而導(dǎo)致微絲網(wǎng)解體，使血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[22]。血流剪切力還能上調(diào)細(xì)胞黏附因子(如血管細(xì)胞間黏附分子1、選擇素、顆粒膜蛋白140等)的表達(dá)，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)單核細(xì)胞趨化蛋白1和生長相關(guān)基因等細(xì)胞趨化因子mRNA水平，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分泌功能紊亂。同時(shí)，血流剪切力能夠誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞中核因子κB活化，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥激活及凋亡，使纖維帽變薄，進(jìn)而誘發(fā)斑塊破裂，發(fā)生腦梗死[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，在3例CWS進(jìn)展為腦梗死的患者中，其入院后血壓均明顯升高。因此，對于CWS伴有高血壓的患者積極控制血壓，可能降低其進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[24]。綜上所述,CWS臨床較為少見，是一種特殊臨床表現(xiàn)的TIA,易進(jìn)展為腦卒中,當(dāng)患者出現(xiàn)CWS癥狀時(shí),應(yīng)及早進(jìn)行腦血管評估及相關(guān)檢查,早期評估卒中進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素,同時(shí)積極給予相應(yīng)的治療,對防治CWS進(jìn)展為腦卒中及改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。參考文獻(xiàn)[1]DonnanGA,O'MalleyHM,GradLQ,etal．Thecapsularwarningsyndrome:pathogenesisandclinicalfeatures.Neurology1993;43:957–962.[2]DonnanGA,O’MalleyHM:ThecapsularwarningsyndromeandlacunarTIAs;inDonnanGA,NorrvingB,BamfordJM,Bogouss-lavsky(eds):SubcorticalStroke.Oxford,Ox-fordMedicalPublications,inpress.[3]TaguchiY,TakashimaS,NukuiT,Caseofbranchatheromatousdiseasepresentingcapsularwarningsyndrome.RinshoShinkeigaku.2010May;50(5):320-4.[4]PaulNL,SimoniM,ChandrathevaA,etal．Population-basedstudyofcapsularwarningsyndromeandprognosisafterearlyrecurrentTIA.Neurology.2012Sep25;79(13):1356-62.[5]StaafG,GeijerB,LindgrenA,etal．Diffusion-weightedMRIfindingsinpatientswithcapsularwarningsyndrome.CerebrovascDis.2004;17(1):1-8.[6]CohenJE,RabinsteinA,GomoriJM,etal．CapsularwarningsyndromeandcrescendolacunarstrokesafteratheroscleroticstenosisoftherecurrentarteryofHeubner.JClinNeurosci.2012Dec；19(12):1730-3.[7]付勝奇，張淑玲，張洪濤等，大劑量阿托伐他汀鈣對內(nèi)囊預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死患者血清S100B蛋白及預(yù)后的影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2012,10(29):917-919.[8]LiM,LiY,LiuJ.Metabolicsyndromewithhyperglycemiaandtheriskofischemicstroke.YonseiMedJ.2013Mar1;54(2):283-7.[9]LiH，BaoY．Freefattyacidsinduceendothelialdys-functionandactivateproteinkinaseCandnuclearfactor-kappaBpathwayinrataorta[J].IntJCardiol，2010．[10]RicciC，JongCJ，SchafferSW．Proapoptoticandantiapoptoticeffectsofhyperglycemia:roleofinsulinsignaling[J]．CanJPhysiolPharmacol，2008，86(4):66-172．[11]Ste-MarieL,HazellAS,BemeurC,etal.Immunohistochemicaldetectionofinduciblenitricoxidesynthase,nitrotyrosineandmanganesesuperoxidedismutasefollowinghyperglycemicfocalcerebralis-chemia[J].BrainRes,2001,918:10.[12]ZhangX,WangF,ZhangY,etal．Riskfactorsfordevelopingpneumoniainpatientswithdiabetesmellitusfollowingacuteischaemicstroke.JIntMedRes.2012;40(5):1860-5.[13]CastellanosM,CastilloJ,GarciaMM,etal.Inflammation-mediateddamageinprogressinglacunarinfarctions:apotentialtherapeutictarget[J].Stroke,2002,33:982.[14]ZellerJA,LenzA,EschenfelderCC,etal.Platelet-leukocyteinteractionandplateletactivationinacutestrokewithandwithoutprecedinginfection[J].ArteriosclerThrombvascVascBiol,2005,25:1519.[15]RothwellPM,VillagraR,GibsonR,etal.Evidenceofachronicsystemiccauseofinstabilityofatheroscleroticplaques[J].Lancet,2000,355:19.[16]KollmarR,GebhardtB,SchwabS.EuroHYP-1trial:EU-fundedtherapystudyontheeffectivenessofmildtherapeutichypothermiaforacuteischemicstroke.Nervenarzt.2012Oct;83(10):1252-9.[17]QianJ,LiuL,WangY.Ristfactorsandpreventionofstrokeinth