中風(fēng)病的中西醫(yī)診療的進(jìn)展分析

卒中的中西醫(yī)診療(zhěnliáo)進(jìn)展第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt卒中的中西醫(yī)診療(zhěnliáo)進(jìn)展一、總論二、腦血管病防治指南三、缺血性卒中的西醫(yī)診療進(jìn)展(jìnzhǎn)四、缺血性卒中的中醫(yī)診療進(jìn)展五、出血性卒中的中醫(yī)診療進(jìn)展六、出血性卒中的西醫(yī)診療進(jìn)展第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt一、總論(zǒnɡlùn)卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性卒中兩大類。缺血性卒中即腦梗死；出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。2008年公布的我國(guó)居民第3次死因抽樣調(diào)查(chōuyànɡdiàochá)結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位的死亡原因。卒中嚴(yán)重危害著人民群眾的生命健康和生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)腦卒中城市年發(fā)病率約219/10萬(wàn),死亡率約為116/10萬(wàn)，農(nóng)村年發(fā)病率為185219/10萬(wàn),死亡率約為142/10萬(wàn)，其中85%為缺血性卒中。卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范中華神經(jīng)科雜志2014年3月第47卷第3期第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt腦卒中的防治是我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是中西醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。因此，各種診療手段，指南不斷更新，防治卒中的思路也不斷提高，這要求臨床醫(yī)師(yīshī)不斷更新知識(shí)：跟著指南走、學(xué)會(huì)用循證醫(yī)學(xué)的手段解決臨床中的問(wèn)題。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt腦血管病防治(fángzhì)指南第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt二、缺血性卒中的西醫(yī)(xīyī)治療進(jìn)展最新指南：中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)四早：早期診斷、早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防復(fù)發(fā)腦梗死的CT時(shí)間(shíjiān)變化第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt院前急救(jíjiù)院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能:(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木;(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜;(3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難;(4)雙眼向一側(cè)凝視;(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;(6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐;(8)意識(shí)障礙或抽播。

第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt院前急救現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送1.現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括:①處理氣道、呼吸(hūxī)和循環(huán)問(wèn)題;②心臟觀察;③建立靜脈通道;④吸氧;⑤評(píng)估有無(wú)低血糖。2.應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括:①癥狀開(kāi)始時(shí)間;②近期患病史;③既往病史;④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)。

第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt

診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟:(l)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證(見(jiàn)溶栓中相關(guān)內(nèi)容)。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt

診斷流程推薦意見(jiàn):(1)對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級(jí)推薦)。(2)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(I級(jí)推薦)。(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級(jí)推薦)。(4)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(I級(jí)推薦)。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(chéngdù)(II級(jí)推薦)0。(6)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(II級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類檢查。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(I級(jí)推薦)。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt腦梗死后急性期的血壓管理依舊是一個(gè)難點(diǎn)，需要臨床醫(yī)生靈活借鑒指南的精神，個(gè)體化處理。推薦意見(jiàn):

(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況(qíngkuàng)。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。(1)準(zhǔn)備熔栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓~200mmHg或舒張壓~110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt推薦意見(jiàn):

(3)有高血壓病史且正在(zhèngzài)服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。(4)腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt今年5月1日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)(zhōngxué)會(huì)（AHA/ASA）在《卒中》雜志聯(lián)合在線發(fā)布卒中/TIA預(yù)防指南對(duì)2011年指南進(jìn)行更新第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt強(qiáng)調(diào)藥物(yàowù)治療的首要地位第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt抗血小板治療(zhìliáo)有了新進(jìn)展*第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具的使用意義*第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt一）卒中中醫(yī)基礎(chǔ)理論中風(fēng)?。菏怯捎跉庋鎭y，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機(jī)受損。臨床以突然昏仆、半身不遂、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜、偏身麻木為主癥。始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，分別有“偏枯”、“痱風(fēng)”、“薄厥”之稱。病因:五行中任何一行的失調(diào)均可誘發(fā)病機(jī)：肝腎虧虛，風(fēng)火痰瘀阻滯筋脈(jīnmài)

病位:腦髓血脈病性：本虛標(biāo)實(shí)三、缺血性卒中的中醫(yī)(zhōngyī)治療進(jìn)展第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt二）卒中中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。(l)主癥:半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)賽澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌歪斜。(2)次癥:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。(3)起病(qǐbìnɡ)方式:急性起病(qǐbìnɡ)，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。(4)發(fā)病年齡:多在40歲以上?！彩褂谜f(shuō)明」具備兩個(gè)主癥以上，或一個(gè)主癥兩個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt三）分型、分期、分階段的個(gè)性化診治（一）、按證類分型(二)、按時(shí)間(shíjiān)發(fā)展分期

(三)、按康復(fù)評(píng)定分階段：初期評(píng)定、中期評(píng)定、后期評(píng)定；軀體功能評(píng)定、言語(yǔ)功能評(píng)定、社會(huì)功能評(píng)定；第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt四）、中醫(yī)(zhōngyī)治療方案辨證選擇口服中藥湯劑中風(fēng)?。X梗死）急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開(kāi)竅、化痰通腑、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt1．中臟腑(1)痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。推薦方藥：①羚羊角湯加減。②羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。(2)痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開(kāi)竅。推薦方藥：滌痰湯加減。(3)元?dú)鈹∶撟C治法：益氣(yìqì)回陽(yáng)固脫。推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用，第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt

2．中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證治法：清熱(qīnɡrè)平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：息風(fēng)化痰通絡(luò)。推薦方藥：①化痰通絡(luò)方加減。②半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。

第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt

(3)痰熱腑實(shí)證治法：化痰通腑。推薦方藥：①星蔞承氣湯加減。②大承氣湯加減。(4)陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰息風(fēng)。推薦方藥：①育陰通絡(luò)湯加減。②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。(5)氣虛(qìxū)血瘀證治法：益氣活血。推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt中風(fēng)病辯證標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)中風(fēng)的病因辯證具有一定指導(dǎo)意義，但臨床操作中無(wú)法(wúfǎ)體現(xiàn)中風(fēng)病的閉證、脫證、中經(jīng)絡(luò)、中臟腑的病歷變化和發(fā)展特點(diǎn)。第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt四、腦出血的中醫(yī)(zhōngyī)診療進(jìn)展腦出血中醫(yī)診療(zhěnliáo)指南該指南總體上沿用了中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病診治的認(rèn)識(shí)和方法，特別提出了：“風(fēng)證”、“火證”、“痰證”、“陰虛證”為出血性中風(fēng)急性期的基本證候，“風(fēng)證”為發(fā)病的啟動(dòng)因素，急性期以“火證”最為明顯，而“瘀證”貫穿于疾病的始終。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt腦出血與腦梗死中醫(yī)癥候(zhènghòu)對(duì)比腦出血指南中的癥候1.肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾證2.痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證3.陰虛風(fēng)動(dòng)證4.氣虛血瘀證5.痰熱內(nèi)閉清竅證6.痰濕蒙塞清竅證7.元?dú)?yuánqì)敗脫神明散亂證腦梗死中醫(yī)診療方案（軟皮書(shū)）癥候(zhènghòu)1.風(fēng)火上擾證2.痰熱腑實(shí)證3.陰虛風(fēng)動(dòng)證4.氣虛血瘀證5.風(fēng)痰阻絡(luò)證6.痰蒙清竅證7.痰熱內(nèi)閉證8.元?dú)鈹∶撟C第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt★活血化瘀中藥(zhōngyào)應(yīng)用：離經(jīng)之血即為瘀，瘀之不去，脈絡(luò)不通

破血逐瘀的中藥可以加速和促進(jìn)(cùjìn)血腫溶化與吸收,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,保護(hù)血腦屏障,改善血腫周?chē)奈⒀h(huán),保護(hù)神經(jīng)元等作用“十一五后期國(guó)家”課題組曾提出針對(duì)破血逐瘀治療AICH提出72h時(shí)間窗概念，即在腦出血急性期使用。但急性腦出血超急期內(nèi)發(fā)病0～4h應(yīng)慎用破血逐瘀的中藥及復(fù)方。第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt★通腑泄熱法應(yīng)用(yìngyòng)

40%～60%中風(fēng)急性期病人伴“腑氣不通”癥狀釜底抽薪法與西藥脫水利尿以降低顱壓,消除(xiāochú)腦水腫有相輔相成作用。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt五、腦出血的西醫(yī)治療(zhìliáo)進(jìn)展顱高壓推薦意見(jiàn)：顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過(guò)程，從簡(jiǎn)單的措施開(kāi)始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)(zhèngjù))；可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)(zhèngjù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)(zhèngjù))，但不建議長(zhǎng)期使用；短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。中國(guó)急性腦出血治療指南推薦(tuījiàn)意見(jiàn)(2011修改稿)

第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt五、腦出血的西醫(yī)(xīyī)治療進(jìn)展

血壓(xuèyā)控制推薦意見(jiàn)：如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。中國(guó)急性腦出血治療指南(zhǐnán)推薦意見(jiàn)(2011修改稿)

第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt五、腦出血的西醫(yī)(xīyī)治療進(jìn)展癇性發(fā)作推薦(tuījiàn)意見(jiàn)：有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。中國(guó)急性腦出血治療指南推薦(tuījiàn)意見(jiàn)(2011修改稿)

第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。精選ppt五、腦出血的西醫(yī)(xīyī)治療進(jìn)展深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見(jiàn)：對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床(wòchuánɡ)的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸_認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注