中風(fēng)病診療方案

中風(fēng)病(腦梗死)急性期診療方案一、概述腦梗死(cerebralinfarction，C)是缺血性卒中的總應(yīng)出。斷(一)斷1準(zhǔn)作(1995年)。主要癥狀:偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，癥。在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2西醫(yī)診斷標(biāo)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《國急性缺血性腦卒中診治指南2010。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持?jǐn)?shù)小以上(4)腦T或RI排腦血其它變(5)腦T躲I。(二)疾期.1急性發(fā)病2周以內(nèi)。2恢復(fù)發(fā)病2周至6個月。3后遺癥發(fā)病6個月以后。(三)病類診斷1中經(jīng)中風(fēng)病無意識障礙者。2中臟中風(fēng)病有意識障礙者。(四)證候診斷1中臟腑(1)痰蒙清竅證:意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑;(2)痰熱內(nèi)閉證:意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語鼻鼾痰鳴或肢體拘急或不身口，或，血紅苔，滑。(3)元?dú)鈹∶撟C:昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾，。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證:頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。(3)痰熱腑實(shí)證:腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。(4)陰虛風(fēng)動證:眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。(5)氣虛血瘀證:面色晚白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證治療中風(fēng)病(腦梗死)急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。1中臟腑(1)痰熱內(nèi)閉證治清熱化痰，醒神開竅。方羚藤溫湯。角中地鉤、菊、、芍芍茹川、、皮夏、陳、等。中成藥:灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散等。(2)痰蒙清竅證治燥濕化痰，醒神開竅。方藥:滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復(fù)方鮮竹瀝液等。(3)元?dú)鈹∶撟C方藥:急予參附湯加減頻頻服用，人參另煎兌量、附子先煎半小時等。2中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證治清熱平肝，潛陽息風(fēng)。方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。中成天麻鉤藤顆粒等。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證治息風(fēng)化痰通絡(luò)。方藥:化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星中成華佗再造丸、通脈膠囊等。(3)痰熱腑實(shí)證治化痰通腑。方藥:星蔞承氣湯加誠。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等。中成安腦丸、牛黃清心丸等。(4)陰虛風(fēng)動證治法滋陰息風(fēng)。方藥:鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石麥。藥。(5)氣虛血瘀證治益氣活血。力陽處五/山戒。土貝氏、王三歸、-乳化、外川與、地化寺。中成消栓通絡(luò)片、腦心通膠襄等。3.常見變證的治療中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆嘔血等變證需及時救治。(1)呃逆少可用人參更米湯加減(西洋參粳米)以益氣養(yǎng)陰，尿氣通。如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯(經(jīng)驗(yàn)方)治療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花(包)。制半夏、枇杷葉、萊菔子，鮮姜以和胃理氣降逆。兼有氣虛者，可加生曬參。(2)嘔血:出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃,或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃大如。.(二)靜脈滴中注射液1中臟腑痰蒙清竅選用醒腦靜注射液靜脈滴;證:注;元?dú)鈹∶撟C:選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。(三)針灸治療1應(yīng)用時針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。2治療原擇。頭灸等3針灸方法臨床可分為中臟腑中經(jīng)絡(luò)采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴:肩齲、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太抻、太溪;閉證加十二井穴、合谷、太沖;脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時根據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)急性常癥如咽難、困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點(diǎn)刺等;尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法劃醒腦開竅針刺法頭穴叢刺長留針間斷行針法抗痙攣針法等可根據(jù)臨床癥狀選用項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。(1)醒腦開竅針刺法治醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。主內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交輔極泉、尺澤、委中配吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱;手指握固加合谷;語言不利加上廉泉，金津、玉液放血;足內(nèi)翻加丘墟透照海。肝陽暴亢者，加太沖、太溪:風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐圈、合谷;痰熱腑實(shí)者，加曲池、內(nèi)庭、豐隆;氣虛血瘀者，加足三里、氣海;陰虛風(fēng)動者。加太溪風(fēng)口角歪斜者加頰車地上肢不遂者加肩隅、手三里、合谷;下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市。中臟腑閉證加十二井(點(diǎn)刺出)、沖谷;灸、氣神。操作刺0.5-1合作1分鐘再刺水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3~0.5脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45角進(jìn)針.5寸尖交穴,動3下1心刺1-1.5寸田提插瀉法、以患者卜肢抽動3次尺成120度魚百刺1寸刺1-1.5插動3度:成120度直刺1寸和動3次采高取刺.1寸用提插瀉法使下肢抽動3次風(fēng)池完骨、天柱均針向喉結(jié)，進(jìn)針2-2.5寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘，使局部產(chǎn)生酸脹感。合谷針向三間穴，進(jìn)針1-1.5寸，采用提插瀉法使患者第二手指抽動或五指自然展開為度上廉泉針向舌根1.5-2寸用提插瀉法金津玉液用三棱針點(diǎn)刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴約1.5一2寸，局部酸脹度。日針刺2次，十為一療程持續(xù)治療3一5個療程。(2)項(xiàng)針治療性延麻痹適應(yīng)癥假延髓痹。.法取0.0X50mm風(fēng)約1-1.5寸，針尖稍向下方，以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒留針30分鐘期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60眥長針舌根向刺入約1-.5寸.入0.3均針15秒后出.不留針。注意事項(xiàng);饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者,進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。(3)病灶頭皮反射區(qū)圍治療中失語癥適應(yīng)癥中風(fēng)語癥。操作方法:T片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部用28一30號1-1.5寸不銹鋼毫針灶以0次/的轉(zhuǎn)1一2針30針1、。注意事項(xiàng):饑餓、疲勞、緊張時不宜針刺;有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針出針按壓針孔。4治療設(shè)備根要狀以備功、數(shù)平療波經(jīng)絡(luò)儀絡(luò)。(四)推治療:醫(yī)、癱他。(五)法中風(fēng)病(腦梗死)常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手實(shí)中日1~2次或隔日1次。可選用智型中藥熏汽自控療儀。(六)其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法.如物理治療、香療法、蠟療法、水療法等。(七)內(nèi)科基礎(chǔ)治療中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定《中國急性缺血性腦卒中診治指南201。主要包括:呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治處。(文)(八)康復(fù)訓(xùn)練命、的，復(fù)。對進(jìn)。(九)理(1)體位的選擇中風(fēng)急性期患者的頭部抬高15~30仰意，逐。(2)飲食識食1~2天，避免吸入性肺，或引起息;通過靜脈輸液持營養(yǎng)3后如神仍楚嘔及消應(yīng)取45°位;妥;食。(3)口腔護(hù)理急性腦血管病人宜采取側(cè)臥位可用鑷子夾棉球蘸濕淡鹽水為病人擦洗口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開水敷蓋于口腔。對有假牙的病人睡前及飯后將假牙取下用牙刷將假牙刷洗干凈，放在清水杯中浸泡。(4)呼吸道護(hù)理痰病物(5)皮膚護(hù)理每隔~3小時翻身-翻對皮行應(yīng)用墊定查部否紅紫泡象，臥換并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復(fù)元通絡(luò)擦劑(草紅花、川鳥、當(dāng)歸、川)按摩受壓骨突部，以活血通絡(luò)，促進(jìn)氣血流通。四、醫(yī)治療難點(diǎn)分析及解題思路腦梗死治療難點(diǎn)如:1、嚴(yán)格的時間窗和可能導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了溶栓療法的臨床廣泛應(yīng)用不能溶栓的腦梗死早期患者采田的西醫(yī)治療方法較單中醫(yī)治療方法品在我國應(yīng)用廣泛缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2、對部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙;3、雖然臨床多按照中國腦血管病防治指南進(jìn)行腦卒中二級預(yù)防，但部分患者仍不能避免復(fù);4、對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙缺乏有效的治療手段，血管性癡呆的發(fā)生難以避免。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用并使其療效優(yōu)勢得到認(rèn)可，本?？茢M提出如下解決措施和思:1、以提高腦梗死臨床療效，降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為目標(biāo)，提高各?？颇X梗死早期的中藥治療率,組織專科協(xié)作組開展中藥早期干預(yù)對腦梗死患者預(yù)后影響的臨床2、針對中風(fēng)恢復(fù)期偏癱痙攣狀態(tài)開展腦梗死康復(fù)技術(shù)與中醫(yī)康復(fù)方案的研究規(guī)范操作規(guī)程建立可推廣的中醫(yī)綜合康復(fù)中生度;3、對中風(fēng)后輕度認(rèn)知損害患者進(jìn)行早期篩查，建立中醫(yī)藥干預(yù)方案組織?？茀f(xié)作組進(jìn)行多中心臨床驗(yàn)證評價(jià)其安全性和有效性，發(fā)揮中醫(yī)藥在控制中風(fēng)患者認(rèn)知障礙進(jìn)展方面的作用，延緩血管性癡呆的發(fā)生或控制癡呆的惡化。五、療效評價(jià)(一)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候?qū)W評價(jià):通過《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。2疾病病情評通過Glasgow昏迷量(GS)、美國國衛(wèi)生研究卒中表(NIHS)評價(jià)神經(jīng)功缺損度肢等過l如等良Rankin量表價(jià)別程。3.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價(jià):必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評價(jià),可通過實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評價(jià)如通過簡短精神狀態(tài)量(MMSE)評價(jià)知能，腦圖價(jià)，田水評吞礙。(二)評價(jià)法可在患者不同入院時間，選用不同的評價(jià)量表進(jìn)行評價(jià)1.入院當(dāng)天:可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、GCS量表、NIHS量表等進(jìn)行評價(jià)。2入院15~20天:可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、NIHSS量表、Barthel指等。四治分解路腦治如下:1、嚴(yán)格的時間窗和可能導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了溶栓療法的臨床廣泛應(yīng)用不能溶栓的腦梗死早期患者采田的西醫(yī)治療方法較單中醫(yī)治療方法雖在我國應(yīng)用廣泛，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2、對部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙;3、雖然臨床多按照中國腦血管病防治指南進(jìn)行腦卒中二級預(yù)防，但部分患者仍不能避免復(fù);4、對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙缺乏有效的治療手段，血管性癡呆的發(fā)生難以避免。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用并使其療效優(yōu)勢得到認(rèn)可，本?？茢M提出如下解決措施和思:1、以提高腦梗死臨床療效，降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為目標(biāo)提高各?？颇X梗死早期的中藥治療率組織?？茀f(xié)作組開展中藥早期干預(yù)對腦梗死患者預(yù)后影響的臨床結(jié)局評價(jià)研究，為形成臨床實(shí)踐指南提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2、對部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙;3、雖然臨床多按照中國腦血管病防治指南進(jìn)行腦卒中二級預(yù)防，但部分患者仍不能避免復(fù);4、對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙缺乏有效的治療手段，血管性癡呆的發(fā)生難以避免。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用并使其療效優(yōu)勢得到認(rèn)可，本?？茢M提出如下解決措施和思:1恢作床2、針對中風(fēng)恢復(fù)期偏癱痙攣狀態(tài)開展腦梗死康復(fù)技術(shù)與中醫(yī)康復(fù)方案的研究規(guī)范操作規(guī)程建立可推廣的中醫(yī)綜合康復(fù)中生癱.度;3、對中風(fēng)后輕度認(rèn)知損害患者進(jìn)行早期篩查，建立中醫(yī)藥干預(yù)方案組織專科協(xié)作組進(jìn)行多中心臨床驗(yàn)證評價(jià)其安全性和有效性，發(fā)揮中醫(yī)藥在控制中風(fēng)患者認(rèn)知障礙進(jìn)展方面的作用，延緩血管性癡呆的發(fā)生或控制癡呆的惡化。五、療效評價(jià)(一)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)證候?qū)W評中。2疾病病情評通過Glasgow昏迷量(CS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語通過Barthel指數(shù)，評價(jià)日常生活能力，如吃飯穿衣活動能力等;通過改良Rankin量表價(jià)殘程。3.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價(jià):必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評價(jià)可通過實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評價(jià)。如通過簡短精神狀態(tài)量陡