中心靜脈穿刺操作指南及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

中心靜脈穿刺置管測(cè)壓技術(shù)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、基本知識(shí)中心靜脈（C是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)，現(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用。主要適應(yīng)于以下情況：）體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)）估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)）嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救）需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療）研究某些麻醉藥或其他治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用）經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器禁忌癥：）凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下穿刺；）局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；）血?dú)庑夭∪吮苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。并發(fā)癥血腫氣胸心律失?？諝馑ㄈ透腥?。二、基本操作指導(dǎo)目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。脈骨靜是靜的延，于第人約3~4第間合作。⑴鎖路窩約1.0針與身體中或骨成4角冠持或前1關(guān)在：①外套管直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人16~童2進(jìn)3~5而，，；如，，，定。：鋼。，。應(yīng)內(nèi)）而，。而般5~10可。退出引導(dǎo)鋼絲用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，再用皮膚保護(hù)膜加固用縫針固定時(shí)下針的方向應(yīng)與導(dǎo)管平行不可橫跨導(dǎo)管以免將導(dǎo)管扎破。鎖骨上路進(jìn)針在穿刺過(guò)程中，針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)所以較鎖骨下進(jìn)路為安全此進(jìn)路不經(jīng)過(guò)肋間隙送管時(shí)阻力小用外套管穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈到位率比鎖骨下路高也可以經(jīng)此路放置Swan-肺動(dòng)脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器。⑵鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開(kāi)便于進(jìn)針右肩部可略墊（也可不墊頭低位約15~°0從鎖骨中內(nèi)1約1肋進(jìn)。針膚于1°緊靠鎖內(nèi)緣徐推進(jìn)，這樣可免穿胸膜肺組所引的氣進(jìn)針過(guò)程邊進(jìn)邊輕回，當(dāng)有暗色血時(shí)停前進(jìn)反復(fù)試其暢情確定在脈腔時(shí)便置達(dá)4~5傷，說(shuō)向同。由，要。胸管到位率較低導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈據(jù)觀察此進(jìn)路的到位率小兒為32為84。心臟手術(shù)時(shí)撐開(kāi)胸骨時(shí)可能影響導(dǎo)管的位置。．頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈再下行與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房成人頸內(nèi)靜脈較粗大易于被穿中右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-為方便。頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個(gè)人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)部位進(jìn)針。⑴前路病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開(kāi)3c，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈在頸總動(dòng)脈外緣的0.5成30~°針尖向同乳頭鎖骨中內(nèi)1界處前進(jìn)常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。⑵中路在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5針干與皮呈3°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜1°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒全麻后胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚定點(diǎn)會(huì)有一些困難此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合穿刺時(shí)以左手拇指按壓以確認(rèn)在約1~1.干針2~3再。⑶路下1交或鎖上緣3~5作為進(jìn)針點(diǎn)在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)穿刺時(shí)面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)針干一般保持水平在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。以上三種進(jìn)針點(diǎn)一般以中路為多因?yàn)榇它c(diǎn)可以直接觸及頸總動(dòng)脈可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈故誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較教少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。此外應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈相距很近為避免誤傷動(dòng)脈在正式穿刺前必須先用細(xì)針試的。脈動(dòng)約2~3進(jìn)針針尖指向頭側(cè)針干與皮膚成3°，一般較易成功置管方法與鎖骨下靜脈相同但由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響往往高于實(shí)際中心靜脈壓如果從針腔內(nèi)送入較長(zhǎng)的導(dǎo)管可達(dá)到中心靜脈但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長(zhǎng)，留置時(shí)間久難免引起血栓性靜脈炎現(xiàn)已很少采用除非在某些特殊病情如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加綜合征時(shí)采用術(shù)后應(yīng)及早拔除以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。．貴要靜脈一般不用此途徑，在巨大升主動(dòng)脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈（以免誤傷動(dòng)脈瘤選用但由于該靜脈較細(xì)路途彎曲故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針Drum-Cartrid導(dǎo),1.7內(nèi)徑1.1管腔內(nèi)有彈性鋼絲芯卷成盤(pán)形裝于可轉(zhuǎn)動(dòng)的塑料匣內(nèi)，穿刺針頭長(zhǎng)5.徑2.1內(nèi)徑1.8當(dāng)穿中貴要靜脈后將該導(dǎo)管由穿刺針腔內(nèi)送入靜脈并以順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)塑料匣將導(dǎo)管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導(dǎo)管內(nèi)鋼絲局部包扎固定，并與測(cè)壓裝置連接。三、注意事項(xiàng)強(qiáng)與病人的溝通與交流，講明穿刺利弊及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外情況，取得病人及家屬的理解和認(rèn)可。．用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織時(shí)無(wú)明顯阻力否則會(huì)由于套管針通過(guò)堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起套管口的裂開(kāi)造成穿刺失敗。．正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，因?yàn)檎酱┐虝r(shí)粗針頭相對(duì)較鈍易將靜脈壁向前推移甚至壓癟尤其是低血容量的病人有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。．應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。．穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。．穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。．固定導(dǎo)管時(shí)，縫針的方向一定要與導(dǎo)管的走向平行，且不可橫跨導(dǎo)管，以免在皮下穿破導(dǎo)管。中心靜脈穿刺技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)? 姓名： 得分： 考核時(shí)間：項(xiàng)目適應(yīng)癥6分禁忌證3分

內(nèi)容術(shù)的非外環(huán)術(shù)危重的救療環(huán)系用器1刺。。

分值111111111

扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分口一扣分術(shù)前準(zhǔn)備1分操作方法7分

．了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談。。％壓。。包以頸內(nèi)靜脈穿刺為例：）病人仰臥側(cè)頭，頭低腳高位）戴好帽子口罩，消毒鋪巾，清醒病人可在頸動(dòng)脈搏動(dòng)表面你選擇穿刺點(diǎn)處用少量局部麻醉藥麻。

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未或叩分情扣分選扣2分漏一項(xiàng)扣為止口一扣分口一扣分體扣分未口帽扣分未洗手扣分未鋪扣分）術(shù)者立于病人穿刺側(cè)，戴無(wú)菌手套，用左手針

未戴手套或手消毒扣530分干與皮膚呈45角，從動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)約 定位欠佳定扣30.5-。）固定好穿刺針，依次置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，中心導(dǎo)置度約12m10鎖下13-1cm

分反扣分置扣1分據(jù)分據(jù)分暢險(xiǎn)，。包管膚皮下無(wú)堅(jiān)。．穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，因