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入保險(xiǎn)申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息姓名：性別：年齡：職業(yè)：聯(lián)系方式：保險(xiǎn)計(jì)劃保險(xiǎn)類型：保險(xiǎn)期限：保險(xiǎn)金額：保險(xiǎn)受益人姓名：性別：年齡：與申請(qǐng)人關(guān)系：聯(lián)系方式：健康情況調(diào)查申請(qǐng)人在過去五年內(nèi)是否患有以下疾??？心臟病：肝?。耗I病：癌癥：糖尿?。荷窠?jīng)系統(tǒng)疾?。浩渌荷暾?qǐng)人是否曾被診斷為需要接受長期治療的疾病？是：否：申請(qǐng)人是否吸煙？是：否：申請(qǐng)人是否曾因吸毒被判刑？是：否：保險(xiǎn)費(fèi)用申請(qǐng)人同意繳納以下保險(xiǎn)費(fèi)用：保險(xiǎn)費(fèi)：手續(xù)費(fèi)：其他費(fèi)用：簽署及日期申請(qǐng)人簽署:______________日期:______________

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